王婧雯

（徐州市中醫(yī)院放射科 江蘇 徐州 221000）

急性腦梗死是我國主要腦血管急癥，是威脅居民生活的重要疾病負擔?；颊甙l(fā)病可導致梗死部位神經(jīng)細胞缺血死亡，造成神經(jīng)缺損且隨病程延長逐漸擴大，盡早治療是保證患者預后的關鍵[1]。病程是選擇治療方法的重要參考，靜脈溶栓是急性腦梗死患者早期首選特異性治療方法，可有效恢復血流，減少神經(jīng)損傷，但臨床實踐中仍存在約1/3 的患者溶栓后血運未恢復滿意，對于預后可產(chǎn)生重要影響，提醒加強溶栓后早期評估的必要性[2]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是急性腦梗死診斷、評估中使用的重要影像檢查方法，其不僅有無輻射損害的優(yōu)勢，而且有多種加權像提供豐富的疾病信息。彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）是MRI 常用加權像，可反映人體組織內部水分子微觀運動狀態(tài)，對急性腦梗死等可引發(fā)局部組織水腫的疾病判斷中存在較高檢測效能[3]。磁共振血管造影（MR angiography，MRA）是無造影劑的血管成像方式，可利用血流與周圍組織信號差異，顯示血流信息[4]。本研究將上述兩種方法聯(lián)合，觀察在急性腦梗死靜脈溶栓治療預后評估中的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月—2022 年12 月徐州市中醫(yī)院收治的50 例急性腦梗死患者病歷資料。納入標準：① 年齡18 歲以上；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中診斷標準[5]；③病程6 h 內，接受靜脈溶栓治療；④意識清醒或輕度障礙；⑤病歷資料、影像學信息完整者。排除標準：①腦梗死復發(fā)；②腦梗死轉腦出血、凝血功能障礙、出血傾向；③治療前服用抗凝劑；④合并其他器官嚴重功能障礙、顱內腫瘤；⑤溶栓后24 h 內死亡；⑥MRI 檢查禁忌證。

1.2 方法

治療方法：所有患者入院后常規(guī)搶救，診斷后進行靜脈溶栓治療，靜脈推注rt-PA，總劑量0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），負荷劑量為總劑量10%并在1 min 內注射完成，剩余劑量在1 h 內泵注完畢。

檢查方法：靜脈溶栓后24 h 行MRI 檢查。患者取仰臥位，儀器使用飛利浦Ingenia 3.0T 全數(shù)字磁共振系統(tǒng)聯(lián)合頭顱專用線圈。層厚5 mm，層距1 mm，矩陣128×128，掃描序列：T1W1（TR 2 630 ms，TE 25 ms）、T2WI（TR 4 600 ms，TE 110 ms）、DWI（TR 6 000 ms，TE 1 000 ms，擴散敏感因子b 值0 和1 000 s/mm2）、MRA（TR 21 ms，TE 1.9 ms，層厚1.5 mm，層距0.8 mm）。

圖像處理：由2 名磁共振醫(yī)生采用雙盲法閱片，結果經(jīng)討論得出。原始圖像傳入后臺工作站處理，DWI 掃描圖像獲取表觀彌散系數(shù)（ADC）圖，定位梗死部位及其對稱健側部位作為感興趣區(qū)（ROI），分別記錄ADC 值，計算相對ADC 值（rADC）=患側ADC 值/健側ADC 值。根據(jù)MRA 血液灌流程度進行m-TICI 分級[6]。0 ～1 級為血管閉塞，2 級為部分閉塞，3 級為血管再通。見表1。

表1 改良腦梗死溶栓量表（m-TICI）分級

1.3 觀察指標

術后3 個月，將患者依據(jù)改良Rankin 評分量表（Modified Rankin Scale，mRS）得分分為預后良好組（0 ～2 分）和預后不良組（＞2 分），比較兩組一般資料[性別、年齡、病程、合并癥、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分]、ADC、rADC、m-TICI 分級。使用受試者操作特征（ROC）曲線、Logistics 回歸分析效能。mRS 評價標準：根據(jù)患者癥狀分為0 ～6 分，其中0 分表示無癥狀，6 分表示死亡，得分越高預后越差[7]。NIHSS 評價標準：共13 項，得分范圍0 ～42 分，得分越高神經(jīng)缺損越嚴重[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，呈等級排布的資料采用Mann-Whitney U 檢驗；使用ROC 曲線分析、Logistics 回歸分析DWI、MRA 及二者聯(lián)合檢查預測急性腦梗死靜脈溶栓治療預后的效能，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性腦梗死靜脈溶栓治療預后結果

50 例急性腦梗死靜脈溶栓治療患者，術后3 個月時根據(jù)mRS 得分分為預后不良組12 例，預后良好組38 例，預后不良發(fā)生率為24.00%（12/50）。

2.2 不同預后患者一般資料比較

預后不良組平均年齡大于預后良好組，入院NIHSS評分高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組性別比例、合并癥情況、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同預后患者一般資料比較

2.3 不同預后患者ADC、rADC 比較

預后不良組ADC、rADC 均低于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同預后患者ADC、rADC 比較（±s）

表3 不同預后患者ADC、rADC 比較（±s）

組別例數(shù)ADC/（×104mm/s）rADC/%預后不良組121.25±0.7635.71±3.25預后良好組381.84±0.1241.84±3.77 t 4.7045.062 P＜0.001＜0.001

2.4 不同預后患者m-TICI 分級比較

兩組均無0 級患者。預后不良組m-TICI 分級結果差于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同預后患者m-TICI 分級比較 單位：例

2.5 DWI、MRA 及二者聯(lián)合檢查預測急性腦梗死靜脈溶栓治療預后的ROC 結果

DWI 聯(lián)合MRA 早期檢查預測急性腦梗死靜脈溶栓治療預后的AUC、特異度、靈敏度分別為0.908、83.33%、89.47%。見表5、圖1。

圖1 DWI、MRA 及二者聯(lián)合檢查預測急性腦梗死靜脈溶栓治療預后的ROC 曲線

2.6 急性腦梗死靜脈溶栓治療預后不良Logistics 回歸分析

年齡、入院NIHSS 評分為急性腦梗死靜脈溶栓治療預后不良危險因素，ADC、rADC、m-TICI 分級為保護因素（P＜0.05）。見表6。

表6 急性腦梗死靜脈溶栓治療預后不良Logistics 回歸分析

3 討論

溶栓后評估血運暢通對急性腦梗死患者預后有重要價值，目前影像學評估方法金標準為數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），此法利用造影劑經(jīng)過減影、增強和再成像過程來獲得高分辨率血管影像，可直觀顯示患者溶栓后血運情況。但是此法為有創(chuàng)操作，且調查發(fā)現(xiàn)1.3%～5.7%的患者檢查后可出現(xiàn)并發(fā)癥，對患者恢復存在一定威脅，因此不作為檢查首選[8]。MRI 是常用診斷評估手段，無創(chuàng)、無輻射傷害、可聯(lián)合多種加權相提供更多信息是其主要優(yōu)勢。

DWI 是常見MRI 加權像，此法提供信息有賴于觀察組織中水分子彌散程度，ADC 值是其量化指標，通常認為組織中水分子彌散受限越小則ADC 值越大。本研究結果顯示預后不良組ADC、rADC 低信號，說明患者溶栓后腦卒中水分子運動受限，與季榮文等[9]的研究結果一致。梗死發(fā)生后腦組織開始缺血缺氧壞死，機體出現(xiàn)代償性變化，表現(xiàn)為血管擴張、神經(jīng)興奮，可導致神經(jīng)元、神經(jīng)膠質細胞等在細胞中積累，造成細胞膜上離子通道紊亂，通透性增加，引發(fā)血管源性水腫，使細胞外間隙減少，水分子擴散越困難，ADC、rADC 水平較低[10]。

MRA 是通過對比血液與周圍組織信號差異獲得信息的方式，可清晰顯示血管狀態(tài)，而且可判斷血流循環(huán)情況，本研究中使用m-TICI 分級判斷患者溶栓后血管疏通情況，發(fā)現(xiàn)預后不良組m-TICI 分級結果差于預后良好組，可見預后不良組患者溶栓24 h 時血管復通效果相對較差，未能獲得血管閉塞點向遠端完全充盈的滿意效果，存在一定神經(jīng)功能惡化、持續(xù)閉塞或再閉塞風險，而血管再通成功率較低，可導致患者預后不良[11]。

本研究聯(lián)合DWI 和MRA 發(fā)現(xiàn)預測效能優(yōu)于單一檢查，AUC、特異度、靈敏度分別為0.908、83.33%、89.47%?？紤]是因為兩種方法可相互補充，DWI 可以反饋腦組織內部水分子微觀運動信息，判斷患者水腫情況，對于小的腔隙也有較好識別效果，但是其分辨率較差，結果可受組織變形和磁敏感偽影影響。而MRA 存在較高分辨率，可清楚觀察血管形態(tài)和血流變化，但是由于飽和作用和空間分辨率影響，其對細小動脈不敏感，存在一定局限性。二者聯(lián)合檢測可有效提高預測效能。Logistics 回歸分析結果顯示年齡、入院NIHSS 評分為急性腦梗死靜脈溶栓治療預后不良危險因素，ADC、rADC、m-TICI 分級為保護因素，提醒靜脈溶栓后應針對老年、入院NIHSS 評分高、ADC、rADC、m-TICI 分級低的患者重點關注，避免不良預后。

綜上所述，靜脈溶栓早期使用DWI 聯(lián)合MRA 檢查有助于預測急性腦梗死患者預后，預后不良患者溶栓后ADC、rADC、m-TICI 分級更低。