趙計(jì)軒,宋亞俐,張榜,吳建萍,崔炎

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.傳統(tǒng)療法科;b.周圍血管科,河南 鄭州 450000;2.河南電力醫(yī)院 普外科,河南 鄭州 450000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是指在活動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、腫脹、僵硬、關(guān)節(jié)活動受限等癥狀,嚴(yán)重者還可導(dǎo)致膝內(nèi)翻或膝外翻畸形[1],甚至致殘,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。膝骨關(guān)節(jié)炎是全球最常見的導(dǎo)致殘疾的慢性病之一,高齡人群有較高患病率,據(jù)統(tǒng)計(jì),中國60歲以上患有癥狀性KOA(診斷明確,存在膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀且需要就診)的人數(shù)達(dá)3 735萬人[2]。據(jù)中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫顯示,我國癥狀性KOA的患病概率為8.1%,女性高于男性,且地域性明顯,西南地區(qū)及西北地區(qū)高于華北地區(qū)及東部沿海地區(qū)[3]。KOA的高患病率增加了受影響個(gè)體和醫(yī)療體系的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

崔公讓教授是首屆全國名中醫(yī),是全國第二批、第四批、第七批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,崔教授中西匯通,精通外、內(nèi)各科,對諸多疾患持有獨(dú)特見解。從事臨床工作六十余年,常用自擬祛痹止痛方治療KOA,效如鼓桴,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 崔公讓對痹證的認(rèn)識

1.1 肝脾腎虧虛為本

中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬為“膝痹”“痹證”范疇?！督饏T要略》中提出以虛立論:“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風(fēng),風(fēng)血相搏,即疼痛如掣?！薄端貑枴の逍啊份d:“邪在腎,則病骨痛陰痹?！薄吨胁亟?jīng)·論痹》中提到:“骨痹者,乃嗜欲不節(jié),傷于腎也……則中上俱亂……邪氣妄入則上沖心舌。”指出痹證的發(fā)生與腎有密不可分的關(guān)系[4]?！端貑枴け哉摗?“故骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎。筋痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肝?！闭f明肝腎是痹證發(fā)生的根本原因。崔教授臨證多見中老年人患此病,認(rèn)為中老年患者伴隨年齡增長機(jī)體內(nèi)肝腎精逐漸虧虛,腎為先天之本,腎主骨生髓,主藏精,為精之處也。骨骼的生長發(fā)育依賴腎中精氣的滋養(yǎng)和推動,若腎精虧虛,精血化生不足,骨髓不充,筋骨失養(yǎng),易導(dǎo)致本病的發(fā)生。肝主藏血,主筋,肝體陰而用陽,其性易動難靜,為五臟之賊,且肝腎精聚為髓,精髓化生為血,筋骨賴于肝腎精血的滋養(yǎng)。腎虛不能生髓,肝虛無以藏血,無以充養(yǎng)骨髓筋脈 ,則“骨重可不舉”;腎陽不足,不能充養(yǎng)、溫煦筋骨,使筋攣骨弱,諸邪乘虛侵襲,正虛邪盛,經(jīng)絡(luò)閉塞,發(fā)為本病。脾為后天之本,氣血生化之源,脾主運(yùn)化,主四肢肌肉,脾土健運(yùn)則能運(yùn)化水谷精微為氣血,輸布濡養(yǎng)全身各處,若脾失健運(yùn),升清降濁功能失司,運(yùn)化水濕功能失常,濕邪易停滯體內(nèi),濕性下趨,易侵犯下肢,則易發(fā)本病,肝主疏泄,有疏通暢達(dá)全身氣機(jī)的作用,肝的疏泄失常、氣機(jī)郁結(jié)、氣血運(yùn)行不暢易導(dǎo)致津液輸布異常,進(jìn)而脾失健運(yùn),無以生化氣血,四肢肌肉失去榮養(yǎng),亦可導(dǎo)致本病發(fā)生。若其中一臟功能失常,則精血化生運(yùn)化失常,痹證由此而生。因而崔教授在治療本病時(shí),善于從肝、脾、腎辨證施治。

1.2 外感風(fēng)寒濕邪

最早提出痹證病機(jī)為風(fēng)寒濕邪侵襲的是《素問·痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”[5]。在《風(fēng)濕痹身體手足不隨候》中提到:“人腠理虛者,則由風(fēng)濕氣傷之……風(fēng)濕之氣,客在肌膚,初始為痹?！薄额愖C治裁·痹證》也提到:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛而襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝滯,久而成痹?！鼻宕肢樓佟额愖C治裁》曰:“諸痹,良由陽氣先虛,腠理不密,風(fēng)、寒、濕乘虛侵襲,正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝滯,久而為痹”[6]。以上都表明素體虧虛、風(fēng)寒濕邪乘虛而入而致痹證發(fā)生發(fā)展。崔教授認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實(shí)之證,以肝脾腎虧虛為本,風(fēng)寒濕邪為標(biāo)實(shí)之癥?！稄埵厢t(yī)通》言:“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！北砻饕蚋纹⒛I虧虛而致風(fēng)寒濕邪乘虛而入,而致表實(shí)之癥。因而崔教授在治療本病時(shí),用藥以祛濕散寒通絡(luò)為主。

2 重視肝脾腎的調(diào)理

2.1 補(bǔ)腎為本

《素問·六節(jié)藏象論篇》“腎者……精之處也……其充在骨”,腎主骨生髓,崔教授認(rèn)為治療本病應(yīng)以補(bǔ)腎為本?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧澳I氣乃傷,高骨乃壞”。崔教授認(rèn)為若腎氣損傷,腎精虧虛,精血化生不足,骨髓不充,筋骨失養(yǎng)。崔教授認(rèn)為本病的主因在于腎,治療上應(yīng)以腎為本,培補(bǔ)腎元。

2.2 調(diào)肝為先

《血證論》言:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化?！备沃魇栊?調(diào)理全身臟腑氣機(jī),調(diào)節(jié)全身氣血津液的代謝,肝氣的疏泄是調(diào)補(bǔ)脾腎的前提。且肝藏血,可以與他臟相合促進(jìn)血液生成,甚至本臟生成血液用于濡養(yǎng)全身臟腑,促進(jìn)全身肢體關(guān)節(jié)的正常發(fā)育。崔教授認(rèn)為肝主筋,腎主骨,肝腎同源,肝失疏泄,肝氣郁滯,氣滯則血瘀,血瘀則氣行不暢,無以濡養(yǎng)、潤滑關(guān)節(jié),肝血生化不足,筋骨失養(yǎng),則成痹證,故治療上應(yīng)補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋骨。

2.3 健脾為要

《素問玄機(jī)原病式》云:“五臟六腑,四肢百骸,受氣皆在于脾胃?！薄鹅`樞·決氣》云:“谷入氣滿,淖澤注于骨,骨屬屈伸?！北砻鞴堑纳L與脾密切相關(guān)[7]。脾為后天之本,四肢的濡養(yǎng)皆來自脾,若脾失運(yùn)化,四肢得不到水谷精氣的濡養(yǎng),脈道不利,筋骨肌肉無法得到濡養(yǎng),則易發(fā)本病。崔教授認(rèn)為治療上應(yīng)調(diào)理脾胃,堅(jiān)固脾胃,生化有源,氣血充沛,筋骨濡養(yǎng)。

此病關(guān)系到多個(gè)臟腑功能,不可一臟論治,肝脾腎功能失常是痹證發(fā)生的重要原因,脾為氣血生化之源,氣機(jī)升降出入之樞紐,氣血津液運(yùn)行之主導(dǎo),肝藏血且主疏泄,腎藏精而主骨,都依賴于脾的健運(yùn),故治療本病需肝、脾、腎同調(diào)。

3 治法方藥

崔教授認(rèn)為本病病因主要為風(fēng)、寒、濕,且與肝、脾、腎三臟相關(guān),本病以虛為本,以實(shí)為標(biāo),故在治療時(shí)應(yīng)區(qū)分輕重緩急,注意“急則治其標(biāo),緩則治其本”。但由于本病多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,故其表現(xiàn)一般急者實(shí)邪偏盛,緩者偏虛。對于本病用藥治療,崔教授認(rèn)為應(yīng)以減輕膝痛諸癥為關(guān)鍵,輔以補(bǔ)藥,法以溫補(bǔ)并用,治以祛風(fēng)散寒,利濕除痹,方用自擬祛痹止痛方加減。崔教授自擬祛痹止痛方:狗脊、獨(dú)活、桑寄生、續(xù)斷、烏梢蛇、蜈蚣各20 g,防己10 g,制馬錢子1 g,甘草10 g。方中狗脊甘溫,主入肝、腎經(jīng),有祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效,主治風(fēng)寒濕痹、足膝無力、手足麻木等癥?！侗静菡x》中提到:“其能溫養(yǎng)肝腎,通調(diào)百脈…利關(guān)節(jié)而驅(qū)痹著?！豹?dú)活辛苦微溫,主入腎經(jīng),善治伏風(fēng),長于祛下焦風(fēng)寒濕邪而除痹痛;二者共為君藥。桑寄生甘平,主入肝、腎經(jīng),可祛風(fēng)濕,補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,對痹證日久、傷及肝腎、筋骨無力者尤宜,配伍獨(dú)活治伏風(fēng),除久痹,以祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪;防己苦寒,善走下行,長于除濕,可瀉經(jīng)絡(luò)之濕邪,逐臟腑之水氣;續(xù)斷辛溫,有通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎的功效。三藥助君祛風(fēng)勝濕,滋補(bǔ)肝腎,共為臣藥。烏梢蛇性平,主入肝經(jīng),可搜風(fēng)邪,利關(guān)節(jié),通經(jīng)絡(luò),其藥性走竄,尤善治療風(fēng)濕頑痹;蜈蚣性溫,主入肝經(jīng),主治風(fēng)濕痹痛、游走不定、痛勢劇烈者;馬錢子苦寒,主入肝、脾經(jīng),其可用治風(fēng)濕頑痹、拘攣疼痛、麻木癱瘓等,馬錢子有極強(qiáng)的緩解疼痛作用,張錫純稱其可“開通經(jīng)絡(luò),透達(dá)關(guān)節(jié)之力,遠(yuǎn)勝于他藥?！钡蚱渌拘詣×?所以用藥需謹(jǐn)慎且需要經(jīng)過特殊炮制,崔教授一般用量為1 g左右,最大量不超過1.5 g。三藥助君臣祛風(fēng)通絡(luò),通痹止痛,共為佐助藥。甘草甘平,可緩急止痛,調(diào)和諸藥,又為使藥。諸藥合用,風(fēng)寒濕邪俱除,肝腎強(qiáng)健,氣血充盛,諸癥自緩。本方辛溫行散與甘溫滋柔合法,納益肝腎于祛邪蠲痹之中,邪正兼顧。

崔教授在自擬祛痹止痛方基礎(chǔ)上,針對患者出現(xiàn)的臨床癥狀隨癥加減。濕邪偏盛者可加茯苓、白術(shù)、薏苡仁以利水滲濕;濕熱偏盛者可加秦艽以祛風(fēng)濕清濕熱止痹痛,濕熱蘊(yùn)久耗傷陰津者加生地黃、知母等養(yǎng)陰生津;瘀血阻絡(luò)者可加當(dāng)歸、白芍等以補(bǔ)血活血,通絡(luò)止痛;肝郁者可加柴胡、郁金、香附等疏肝解郁,理氣止痛;腎陰不足、相火偏亢者可加熟地、牛膝等滋補(bǔ)腎陰,濡養(yǎng)筋脈;脾腎陽虛者可加黃芪、黨參等補(bǔ)氣健脾。

崔老師強(qiáng)調(diào)本病表象雖為實(shí)邪,但以虛者居多,故治療本病時(shí),不應(yīng)只注重祛邪,應(yīng)祛邪與扶正相輔相成,本病急性期發(fā)作時(shí)應(yīng)以祛風(fēng)散寒、利濕除痹等法為主,溫補(bǔ)肝腎、健脾益氣為輔,待風(fēng)寒濕邪去之后,可合腎氣丸加減以填精益髓,調(diào)整陰陽,以資鞏固療效。

4 典型病例

孟某,女,45歲,2021年9月13日初診。以“膝關(guān)節(jié)疼痛半月余”為主訴就診?；颊甙朐掠嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛怕冷,遇寒加重,無法下地干活,行走距離不足1公里,面色萎黃,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉遲。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膝關(guān)節(jié)CT診斷:雙側(cè)膝關(guān)節(jié)少量積液,骨質(zhì)未見明顯異常。給予針刺、輸液及中藥等對癥治療,效不佳,遂來崔公讓教授門診就診。診斷:痹證(膝骨關(guān)節(jié)炎),證屬風(fēng)寒濕痹。治以祛風(fēng)通絡(luò),散寒除濕。處方:狗脊20 g,獨(dú)活20 g,桑寄生20 g,防己10 g,防風(fēng)20 g,續(xù)斷20 g,烏梢蛇20 g,蜈蚣3條,制馬錢子0.9 g,甘草10 g。取7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。2021年9月22日二診:服藥后,患者膝關(guān)節(jié)疼痛感較前明顯減輕,可適度活動,行走步數(shù)較前增多,但患者自覺膝關(guān)節(jié)酸痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,出汗,大便稍干,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。故在原方的基礎(chǔ)上加入羌活20 g,秦艽20 g,威靈仙20 g,透骨草15 g,薏苡仁20 g,以祛風(fēng)除濕,舒筋活絡(luò)止痹痛。取7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。2021年10月8日三診:服上藥后,自覺關(guān)節(jié)重著感較前減輕,大便較前通暢,可適度活動,行走距離較前增加,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉。在原方基礎(chǔ)上加入黃芪30 g,黨參20 g,茯苓20 g,白術(shù)15 g,取14劑以補(bǔ)氣健脾,補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨。3個(gè)月后復(fù)診自覺膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本緩解,偶重力勞動后稍不適,休息片刻后可緩解。

按:患者為中年女性,此時(shí)女子任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,腎之精氣虧虛,無以濡養(yǎng)筋脈而發(fā)生膝痛。初診時(shí)結(jié)合患者舌質(zhì)脈象,患者為本虛標(biāo)實(shí)之象,因此選取自擬祛痹止痛方以祛風(fēng)通絡(luò),散寒除濕。二診時(shí)患者膝關(guān)節(jié)酸痛重著,屬濕邪偏盛,加上患者述大便稍干,有熱證之相,結(jié)合舌質(zhì)脈象,加用羌活、秦艽、威靈仙、透骨草以祛風(fēng)除濕,通經(jīng)活絡(luò),配以薏苡仁健脾益胃,祛濕除痹。三診時(shí)患者癥狀明顯改善,加入黃芪、黨參、茯苓、白術(shù),健脾除濕,以固后天之本。