柳寧強(qiáng) 付戰(zhàn)利 郭強(qiáng) 王繼耘 李兵 郗海濤

患者女，51歲，因摔傷致右踝關(guān)節(jié)骨折脫位，分型為Danis-Weber C型，于傷后3 h在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)前可見脛腓骨遠(yuǎn)端合并Bosworth骨折脫位，通過影像可見腓骨近端骨折位于脛骨后嵴（圖1）。術(shù)后定期復(fù)查隨訪，現(xiàn)術(shù)后14個(gè)月（圖2），因踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)腫脹不適（圖3），要求去除內(nèi)固定裝置就診。

圖1 患者女，51歲，因摔傷致右踝關(guān)節(jié)骨折脫位，分型為Danis-Weber C型的術(shù)前影像資料 A，B 正側(cè)位X線片見脛腓骨遠(yuǎn)端骨折合并Bosworth骨折脫位 C，D 通過三維重建可見腓骨骨折近端交鎖于脛骨后嵴

圖2 術(shù)后14個(gè)月復(fù)查術(shù)后X線檢查 A正位片見踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位 B側(cè)位片見踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位，脛骨關(guān)節(jié)面部分骨質(zhì)吸收

圖3 術(shù)后14個(gè)月復(fù)查外觀像 A 跖屈功能與健側(cè)相比相差不明顯 B 患側(cè)背伸活動(dòng)輕度受限 AOFAS評分為87分

討論Bosworth骨折是一種罕見的踝關(guān)節(jié)骨折脫位，其特征為外旋暴力導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)骨折脫位，伴隨著腓骨近端骨折的移位并糾纏于脛骨后嵴處。Bosworth［1］首次在5例患者中描述了該骨折情況。該疾病臨床發(fā)生率低，相關(guān)研究報(bào)道有限。研究顯示Bosworth骨折脫位的發(fā)生率為1.62%，其中男性發(fā)病率高于女性［2］。在踝關(guān)節(jié)骨折患者中，Bosworth骨折脫位常常被忽視，其術(shù)前診斷率僅為56.86%。因此，對這種損傷的深入了解以及早期的準(zhǔn)確診斷和治療于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)而言至關(guān)重要［3］。

踝關(guān)節(jié)骨折傷后通常會(huì)伴隨嚴(yán)重的軟組織腫脹和張力性水泡的形成。同時(shí)，傷口并發(fā)癥的發(fā)生可能導(dǎo)致深度感染，而帶來嚴(yán)重的后果。研究表明，推遲手術(shù)時(shí)間至創(chuàng)傷后的第5～14天；即在腫脹消退之后進(jìn)行手術(shù)，可能有助于降低傷口并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。然而，在Bosworth骨折脫位的情況下，延遲手術(shù)并不會(huì)帶來任何益處；相反，腫脹可能會(huì)持續(xù)存在或加重，而延遲骨折復(fù)位可能會(huì)增加踝關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)組患者的踝關(guān)節(jié)腫脹并未隨時(shí)間推移而改善；相反，畸形愈合或骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，可能由于延遲使手術(shù)而變得更加困難［2］。此外，在傷后24 h進(jìn)行手術(shù)的患者中，AOFAS評分較低，可能提示早期脫位的診斷和治療不及時(shí)，最終對關(guān)節(jié)產(chǎn)生了不良影響。因此，早期手術(shù)可能有助于降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)；而準(zhǔn)確的術(shù)前診斷可能有助于實(shí)現(xiàn)手術(shù)的順利進(jìn)行和精確性。

閉合復(fù)位通常適用于踝關(guān)節(jié)骨折脫位的病例，可最大限度地減少皮膚損傷和進(jìn)一步壞死的風(fēng)險(xiǎn)。在某些踝關(guān)節(jié)骨折脫位類型中，手法整復(fù)踝關(guān)節(jié)相對容易。然而，在Bosworth骨折脫位中，脫位情況相當(dāng)復(fù)雜，因脛骨后外側(cè)的嵴會(huì)阻礙解剖復(fù)位，往往無法實(shí)現(xiàn)理想的踝關(guān)節(jié)閉合復(fù)位。Bosworth骨折脫位經(jīng)常被忽視；故早期正確的診斷和治療對于Bosworth骨折患者的術(shù)后功能恢復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防起著重要作用［5］。在本病例中，通過術(shù)前X線片可以觀察到骨折為脛腓骨遠(yuǎn)端合并Bosworth骨折脫位，此類Bosworth骨折脫位更是少見，閉合復(fù)位難度較大。盡管該患者在傷后3 h內(nèi)進(jìn)行了急診手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但是因?yàn)楣钦鄣奶厥庑?，術(shù)后腫脹持續(xù)時(shí)間較長，較普通踝關(guān)節(jié)骨折患者下地時(shí)間晚。在術(shù)后5個(gè)月時(shí)的隨訪中，患者在助行器的輔助下逐步進(jìn)行下地活動(dòng)，評估AOFAS評分為62分。在術(shù)后14個(gè)月取出內(nèi)固定裝置之前，盡管仍存在患肢腫脹和不適的情況，但患者的AOFAS評分達(dá)到87分，功能恢復(fù)良好。因此，對于Bosworth骨折脫位的患者，盡管理想的手術(shù)時(shí)間和方法尚未確定，但通過學(xué)習(xí)臨床報(bào)道，可以對這類疾病有更深入的認(rèn)識(shí)，以便在將來遇到類似病例時(shí)能夠及時(shí)采取有效的處理措施。