鄭清華,孟 偉

高血壓是我國老年人患病率最高的慢性疾病之一,相關(guān)研究顯示,全世界70歲及以上的人群中高血壓發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到60%～70%,并且具有較高的致死率、致殘率[1]。高血壓是全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題,嚴(yán)重威脅著老年病人的生命健康[2]。老年人是一個特殊的群體,因血管彈性下降,僵硬度增加,常表現(xiàn)西藥單藥控制容易耐藥,血壓控制不佳,聯(lián)合用藥又會使血壓波動大,常出現(xiàn)夜間低血壓。故如何平穩(wěn)、有效地預(yù)防和治療老年高血壓成為目前亟待研究和解決的問題。

郭維琴為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門心血管病學(xué)科首席教授,全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)教師,從事心血管病的臨床和科研工作50余年,積累了豐富的運用中醫(yī)藥防治心血管相關(guān)疑難病癥的臨床經(jīng)驗,郭教授認(rèn)為老年高血壓病機根于肝腎陰虛,陰不制陽,肝陽上亢而致眩;另外,肝腎陰血不足繼損脾胃,生痰化濕,阻滯脈道,血行艱澀成瘀,痰瘀膠結(jié)郁久化火,血脈不通,臟腑失養(yǎng)而加重五臟虛損而加重眩暈,因而形成虛、火、痰、瘀之間的惡性循環(huán)。

1 病機分析

1.1 肝腎虧虛,肝陽上亢是老年高血壓發(fā)病的根源

高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈” “頭痛”范疇,《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“年四十,而陰氣自半,起居衰矣”。郭教授認(rèn)為老者多虛,此為導(dǎo)致老年高血壓發(fā)病的始動因素。中醫(yī)認(rèn)為腎精是化氣生血的基礎(chǔ),腦為髓海,賴腎中精氣滋養(yǎng)。老年人伴隨生、長、壯、老的自然發(fā)展規(guī)律,腎中精氣逐漸經(jīng)歷由盛到衰的變化,氣血亦隨之化生乏源,使得髓海不足,腦為之不滿,頭為之苦傾,目為之眩,清竅失濡最終因虛眩暈,正如明代《景岳全書》提到:“眩暈一證,虛者居其十有八九”。另外,朱丹溪在《格致余論·養(yǎng)老論》:“六七十以后,精血俱耗,平時無事,已有熱證”。肝腎二臟,精血同源,腎藏之精有賴于肝血的填充,肝藏之血有賴于腎精的滋養(yǎng),老年人之腎陰,易虧而難成,精不化血,水不涵木,陰不斂陽,肝陽上亢,擾及清竅而發(fā)眩暈。

1.2 火、痰、瘀是老年高血壓發(fā)病過程中的重要病理因素

老人體內(nèi)郁火為引起血壓升高的重要誘因。近年來,伴隨人口老齡化的加劇,很多空巢老人因缺少家人陪伴而郁郁寡歡,另外,部分老年人在其退休后感到自我價值缺失,心理上產(chǎn)生落差而抑郁不舒,郁久化火生熱,表現(xiàn)為在外界因素刺激下易情緒波動,急躁易怒,火隨氣逆,并走于上,發(fā)于面部則表現(xiàn)為面紅目赤,躥損清竅及心神則表現(xiàn)為頭暈頭脹并伴血管搏動感、失眠多夢等癥狀。痰濁是水液代謝異常所形成的病理產(chǎn)物,水液代謝以肺、脾、腎為主導(dǎo)的排除體內(nèi)代謝廢物的過程,腎者主水,老年人腎陽失于溫化,體內(nèi)水液因排出減少而聚濕成痰,痰隨氣逆,上阻于肺,水液失于輸布發(fā)為口干,正如《醫(yī)貫·痰論》認(rèn)為“腎虛不能制水,則水不歸源。如水逆行,洪水泛濫而為痰;《養(yǎng)老奉親書》載:“老年脾胃虛弱,不能消納”,可見老年人本素氣虛脾弱,在饑飽無常,喜食肥甘、嗜酒無度等飲食不節(jié)的人為因素誘發(fā)下,加重其運化失司,精微不化,而致清陽不升,濁陰不降,最終化痰且生濕。若體內(nèi)之痰與郁結(jié)之火結(jié)于血脈,痰火隨氣血循行而上攻,蒙蔽清竅則發(fā)為頭暈且頭脹痛伴昏沉不清,恰如元代朱丹溪謂“痰因火動,無痰則不作眩”。另外,唐容川在《血證論》中言:“血積既久,亦能化為痰水”。可見,血瘀不僅是多種致病因素形成的病理產(chǎn)物,同時與痰濁生成關(guān)系密切。此外,老年人常因關(guān)節(jié)活動受限,缺少運動而形體肥胖,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn):超重、肥胖、中心性肥胖是血脂紊亂、胰島素抵抗、動脈硬化等病理改變相關(guān),最終會導(dǎo)致高血壓的發(fā)生[3]。肥人多痰濕,可見痰濕是老年高血壓發(fā)病的重要危險因素。

《醫(yī)家必讀》:“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈”,再次強調(diào)老年人因瘀致眩的病機十分常見,首先“氣有一息之不通,則血有一息之不行”,老年人因久病纏身,苦于身體不適與長期服藥的經(jīng)濟壓力而心情失暢,而因郁成瘀,所以加強老年人的心理關(guān)照及疏導(dǎo)亦是改善血行不暢的重要內(nèi)容。再者老年人元氣虧虛,行血無力,滯塞脈道而加重血瘀,正如王清任《醫(yī)林改錯》言:“元氣既虛,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”。此外年老者基礎(chǔ)疾病較多且病程長,病久入深,血傷入絡(luò)而成瘀,表現(xiàn)為頭眩頭部刺痛且疼痛部位固定不移。郭教授認(rèn)為高血壓病的病情發(fā)展過程中雖存在氣滯、氣逆、氣虛的不同,但血瘀始終貫穿于高血壓發(fā)病的全程,故郭教授在高血壓病的治療中重視活血化瘀[4]。目前,許多研究結(jié)果同樣證實高血壓病病人存在著血小板結(jié)構(gòu)和功能的異常變化,主要表現(xiàn)為血小板的黏附、聚集、釋放反應(yīng)增強[5-6]。

綜上可知,因虛可導(dǎo)致肝腎陰血不足,肝陽上亢成眩,因虛導(dǎo)致肝之疏泄失常成郁化火,因虛而氣血運行障礙成瘀,因虛而影響脾腎水液運化及代謝障礙成痰,反之郁、痰、瘀日久化火,火隨氣逆而成眩,同時郁火、痰、瘀的存在亦增加臟腑負(fù)擔(dān),影響氣血化生及循行,使得腦脈失養(yǎng)而成眩。故老年高血壓常為虛、火、痰、瘀多因素共同致眩,但每種致病因素為主導(dǎo)側(cè)重不同眩暈并有其伴隨癥狀,如腎精虧虛,陰虛火旺,肝陽上亢常表現(xiàn)為頭暈,頭脹并能感到血管搏動感,失眠健忘,腰膝酸軟,口干苦,舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)數(shù),若痰濁蒙清竅常見頭昏沉不清,終日困倦伴肢體酸沉,又如大便次數(shù)多,便質(zhì)不成形,且有便后不爽等消化道癥狀,常合并舌淡胖有齒痕,苔膩,脈滑之癥,若瘀血較重則病人表現(xiàn)為頭眩伴頭部刺痛,固定不移,舌暗紅有瘀斑、脈弦等特點。郭教授根據(jù)病人頭眩特點及相應(yīng)伴發(fā)癥狀,確定當(dāng)前首要致病因素,并對其相關(guān)藥物的種類及劑量進行適量加減。

2 用藥體系

郭維琴教授經(jīng)過多年臨床實踐,對老年高血壓的辨治形成自己獨特的用藥體系,郭維琴教授強調(diào)老年高血壓主因虛為本,火為標(biāo),痰瘀是虛和火共同產(chǎn)物,并且痰瘀是加重虛和火的因素。郭維琴教授在用藥上喜對藥、角藥連用,欲通過藥物間的多靶點,增效減毒的配伍,使其協(xié)同發(fā)揮肝、脾、腎同調(diào),補虛瀉實,并對痰瘀加以兼顧。

2.1 除病之源以補腎精肝血之虛

郭維琴教授常用角藥酒萸肉-枸杞子-牛膝。肝火旺盛究其病因歸結(jié)于腎陰不足,水不涵木,專瀉其火而不滋陰,無異舍本逐末,《本草經(jīng)疏》言:“枸杞子為補肝腎真陰不足,勞乏內(nèi)熱之要藥”。張錫純言“山萸肉酸斂之性,不獨補肝也”,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云川牛膝“味甘微酸,性微溫,原為補益之品,而善引氣血下注,是以用藥之下行者也”。郭維琴教授認(rèn)為枸杞子、酒萸肉、川牛膝為平補腎精肝血之品,三者皆有補而不峻的特點,山茱萸滋養(yǎng)肝腎且澀精,枸杞子滋養(yǎng)肝腎且明目,川牛膝補益肝腎且強筋壯骨,故三藥相合可治療老年高血壓病人因腎精不足引起的腰酸腳軟,筋骨無力;因腎氣失固引起的尿頻、尿急以及腎精肝血不足引起視物昏花、或火熱上攻引起牙齦出血等癥狀尤為適宜。肝以血為本,以氣為用,肝體柔和是肝氣調(diào)達(dá)的前提,對于老年高血壓常因情志因素而誘發(fā),可加用赤白芍養(yǎng)血柔肝,活血通脈,清肝瀉火,二者合用不僅可輔助降火,還可兼顧老年人心氣不足、血行緩慢的生理特點,對于改善高血壓及情志不暢都可奏效。

2.2 解病之標(biāo)以瀉火平肝安神

2.2.1 鉤藤-菊花-夏枯草

老年高血壓多為久病體虛,虛陽上越而致,此時苦寒降火不宜過猛,恐其有重傷脾胃之嫌,因而適當(dāng)配伍平肝降逆的藥物可更好發(fā)揮降壓之功,故選用鉤藤配伍菊花、夏枯草。三者相合同入肝經(jīng),既善平肝息風(fēng)以止痙,又能清肝泄熱以降火,還可疏散肝熱以明目,且防傷陰耗血而動風(fēng)。但若老年病人初診血壓較高,且病人苦于肝火上炎相關(guān)癥狀,可加用天麻增其平抑肝陽,祛風(fēng)通絡(luò)的功效,現(xiàn)代研究證實:天麻、鉤藤主要通過阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),同時拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)活性而發(fā)揮降壓的治療效果[7-8]。另外,老年者常伴眼目干澀,脹痛并有視物模糊之癥,可適量加用決明子、蔓荊子、薄荷以清肝降火以明目,改善眼部相關(guān)疾患。

2.2.2 生龍骨-生牡蠣

研究顯示,睡眠的時間、質(zhì)量與血壓的升高和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險有關(guān)[9]。張錫純認(rèn)為人身陽之精為魂,陰之精為魄。老年人因陰陽失衡,氣虛血少,常因心神不寧,魂魄不安,多伴有入睡困難、多夢、早醒癥狀,并出現(xiàn)夜間血壓下降不明顯,血壓晝夜節(jié)律紊亂的現(xiàn)象。故為減少血壓升高的誘因,治療應(yīng)兼顧重鎮(zhèn)安神[10]。故選用甘寒質(zhì)重之龍骨安魂以鎮(zhèn)驚,配伍咸寒質(zhì)重之牡蠣強魄以潛陽,魂魄得寧則神志得安,睡眠方可得到改善。龍骨、牡蠣相須為用是平肝潛陽,重鎮(zhèn)安神的代表藥,郭教授認(rèn)為心系疾病凡肝陽[11]、肝火上擾心神者皆可使用,對心律失常病人可安神定悸,復(fù)其心律,意同桂枝甘草龍骨牡蠣湯,用于老年高血壓病可通過介以潛之,降其上亢之陽,與柴胡加龍骨牡蠣湯有異曲同工之妙。

2.3 輔以活血祛瘀通絡(luò)、健脾化痰祛濕以改善預(yù)后

2.3.1 丹參-紅花-雞血藤

老年高血壓若伴發(fā)頭痛及心前區(qū)疼痛且舌暗紅有瘀斑,舌下絡(luò)脈迂曲青紫,脈弦澀之癥,郭維琴教授常加用丹參、紅花、雞血藤以活血通絡(luò),改善血瘀之象,此三藥來源于郭士魁名老中醫(yī)所創(chuàng)降壓通脈方,其中丹參性寒主降,行而不傷,有利于營血新生[12],紅花、雞血藤性溫主升,補而兼行、補而兼通,三者寒溫相參、升降相伍,共奏破宿血,補新血,化瘀止痛之功。另外,部分高血壓病人病久入絡(luò)常出現(xiàn)肢體麻木、手抖頭搖、頑固性頭痛,之象,郭維琴教授認(rèn)為此為虛風(fēng)內(nèi)動,非蟲類藥不可搜風(fēng)剔絡(luò),可加用全蝎、蜈蚣。全蝎、蜈蚣能迅速緩解絡(luò)脈痙攣,尤其對于頑固性頭痛,常用全蝎3～6 g與蜈蚣2～3條可通絡(luò)止痛,解決脈管濃、黏、凝集之象,蟲類藥對老年高血壓病人預(yù)防心腦血管疾病有益。

2.3.2 白術(shù)-茯苓-半夏

《金匱要略》記載:心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之。郭維琴教授強調(diào)老年人脾胃本虛,用藥應(yīng)特別注意固護脾胃,若苦寒藥過用,易重傷脾胃,痰濕中阻加重頭暈。脾喜燥惡濕,結(jié)合苓桂術(shù)甘湯與半夏白術(shù)天麻湯,郭維琴教授選用半夏、白術(shù)、茯苓協(xié)同發(fā)揮燥濕化痰、健脾利水之功。郭維琴教授欲通過白術(shù)、茯苓健脾補中,恢復(fù)脾運以除生痰之源,并用白術(shù)、半夏燥濕之性祛除阻礙脾運之痰濕,以期助脾運化水谷及水濕。另外,茯苓、白術(shù)還可通過利水減少血容量而發(fā)揮降壓的作用,茯苓還可寧心安神,對于心脾氣血兩虛之心悸、失眠可有一定改善作用。郭維琴教授發(fā)現(xiàn)老年高血壓因痰濕礙胃常有病人出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲下降之癥,對于舌苔垢厚,濕重于熱之象,郭維琴教授多以霍佩合用,芳香化濕,健脾和胃以止嘔,若痰蒙清竅較重,并伴有痰蒙清竅之嗜睡、健忘,加用石菖蒲助其化濕和胃,醒神益智。因此三味性偏溫燥,存在耗傷陰液之嫌,故用量不宜過大。

3 病案舉隅

病人,男,60歲,2021年10月15日首診,以“發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年,血壓波動1月”為主訴就診。病人10余年因勞累后頭暈,發(fā)現(xiàn)血壓升高,休息后可好轉(zhuǎn),平素血壓波動在收縮壓140 mmHg,舒張壓90～100 mmHg,因癥狀不明顯未予系統(tǒng)治療,近1個月血壓無明顯誘因再次升高,伴頭暈,目干澀,睡眠不實,食欲好,二便正常。舌暗質(zhì)胖,苔薄白膩,脈沉弦,寸口盛,尺脈不足。結(jié)合病人癥狀及舌脈,診斷:眩暈,證屬肝陽上亢,瘀痰阻絡(luò)。郭維琴教授認(rèn)為本例病人高血壓病程長,日久入絡(luò),血瘀之癥要兼顧,在方中可適當(dāng)加用一些活血化瘀之藥?？善鸬浇祲盒Ч?另外,病人雖有舌胖,苔白膩,痰濕之癥存在,但病人食欲可,二便正常,可見痰濕程度相較于陰虛陽亢及血瘀之癥不甚明顯,因慮化痰祛濕之藥多偏于溫燥,恐其加重陰液耗傷,故首劑主治以平肝潛陽,活血化瘀,組方:鉤藤15 g,菊花10 g,夏枯草12 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g,赤芍15 g,白芍15 g,丹參20 g,紅花10 g,雞血藤30 g,山萸肉12 g,生山藥15 g,桑寄生15 g,石斛10 g,當(dāng)歸15 g,合歡皮20 g,遠(yuǎn)志6 g,炒棗仁15 g。7劑,水煎服,1日1劑,早晚分服。

2021年10月22日,二診病人訴藥后血壓較前有所改善,基本在140/90 mmHg以下,睡眠好轉(zhuǎn),眼干減輕,頭部前額不適,食欲好,二便正常。耳鳴、頭暈、眠差。舌胖,有齒痕,苔薄膩,脈沉細(xì)弦,病人服藥1周后,血壓較前下降,頭暈、睡眠、眼干減輕,肝陽上亢、肝腎陰虛程度減輕,辨證準(zhǔn)確,效不更方,復(fù)診繼續(xù)以平肝潛陽為主,結(jié)合舌體胖,有齒痕,苔薄膩,考慮為痰濕上蒙清竅所致。所以方中加了天麻、炒白術(shù)、半夏、茯苓健脾化濕,川芎交通上下,升清降濁。此外,病人舌質(zhì)不暗,血瘀好轉(zhuǎn),故去方中活血化瘀之藥(赤芍、丹參、紅花、雞血藤),具體組方:鉤藤15 g,菊花10 g,蔓荊子10 g,夏枯草12 g,天麻15 g,炒白術(shù)12 g,半夏10 g,茯苓15 g,川芎10 g,合歡皮20 g,遠(yuǎn)志6 g,炒棗仁15 g,當(dāng)歸15 g,石斛10 g,山萸肉12 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g。7劑,水煎服,1日1劑,早晚分服。

按語:本例病人年過半百,因腎陰虧虛,水不涵木,肝陽亢擾清竅表現(xiàn)為頭暈、耳鳴,波及心神,出現(xiàn)失眠;肝腎精血不足,目竅失養(yǎng),表現(xiàn)兩目干澀。肝陽亢盛日久,煎灼血中陰液而致脈道干澀,血行不暢而生瘀,加之久病入絡(luò)表現(xiàn)為舌質(zhì)暗,內(nèi)有血瘀之像。腎為五臟之根,腎虛日久脾亦虛,故病人出現(xiàn)舌體胖大,苔薄白膩等脾虛之象。郭維琴教授認(rèn)為脈沉、尺脈不足為腎虛之象,脈弦、寸口盛為肝陽上亢之象。郭維琴教授強調(diào)老年人降壓需要兼顧體質(zhì)虛弱這一生理特點,用藥不可過猛,攻補兼施,肝脾腎同調(diào)、氣血神同治才有望幫助病人實現(xiàn)緩慢、平穩(wěn)降壓的目的。