劉庭,刁子晏,皮紅英

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院:1研究生院,2第二醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科,4衛(wèi)勤訓(xùn)練中心,北京 100853;3北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院護(hù)理部,沈陽(yáng) 110042)

隨著人口老齡化程度的加深和生活方式的改變,糖尿病患病人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng),國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,全球成年糖尿病患者達(dá)5.366億,中國(guó)糖尿病患者達(dá)1.4億,居世界第一[1]。老年人是糖尿病的主流人群,我國(guó)約30%的老年人罹患糖尿病[2]。糖尿病是認(rèn)知障礙和衰弱的危險(xiǎn)因素,糖尿病患者較非糖尿病人群有更高的認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且認(rèn)知功能下降速度更快[3],其衰弱的患病率也較非糖尿病人群高[4]。認(rèn)知障礙和軀體衰弱往往因?yàn)榇嬖谙嗨频牟±砩硗緩蕉瑫r(shí)存在[5],認(rèn)知障礙和軀體衰弱同時(shí)存在被稱(chēng)為認(rèn)知衰弱(cognitive frailty,CF),是衰弱的一個(gè)亞型[6],已成為老年糖尿病的新型并發(fā)癥,可增加跌倒、失能、住院、死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[7],但CF具有可逆性,及早干預(yù)可延緩甚至逆轉(zhuǎn)其發(fā)展。本文就老年糖尿病患者CF的評(píng)估、干預(yù)等方面的研究進(jìn)行綜述,為下一步的研究提供參考。

1 CF概述

CF最早于2001年在Paganini-Hill等[8]開(kāi)展的一項(xiàng)畫(huà)鐘試驗(yàn)與阿爾茲海默癥影響因素的關(guān)聯(lián)性研究中被提及。2006年P(guān)anza等[9]正式提出CF的概念,認(rèn)為CF是一種癡呆前綜合征,但并未給出CF的定義。2013年國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與衰老研究所和國(guó)際老年病學(xué)協(xié)會(huì)(International Academy Nutrition and Aging/International Association of Gerontology and Geriatrics,IANA/IAGG)首次就CF的定義達(dá)成共識(shí)并提出CF的診斷標(biāo)準(zhǔn),將CF定義為同時(shí)存在軀體衰弱和認(rèn)知障礙的異質(zhì)性臨床表現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)同時(shí)存在軀體衰弱和認(rèn)知障礙[臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating,CDR)評(píng)分=0.5];(2)排除阿爾茲海默病性癡呆或其他類(lèi)型癡呆[10]。然而,由于符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年人在社區(qū)人群中很少,且此類(lèi)人群的認(rèn)知缺陷很難糾正,因此其應(yīng)用受到限制。2015年我國(guó)學(xué)者Ruan等[11]對(duì)CF的潛在機(jī)制進(jìn)行了深入研究,進(jìn)一步完善了CF的定義,指出CF的認(rèn)知障礙由軀體衰弱或軀體衰弱前期引起,與神經(jīng)退行性疾病無(wú)關(guān),包括可逆性CF和潛在可逆性CF兩種亞型,兩者均存在軀體衰弱或軀體衰弱前期,不同之處在于認(rèn)知功能,可逆性CF表現(xiàn)為主觀認(rèn)知功能下降和(或)認(rèn)知受損陽(yáng)性生物標(biāo)志物,潛在可逆性CF表現(xiàn)為輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)(CDR=0.5)。由于CDR量表專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng),較難在臨床推廣,2018年韓國(guó)學(xué)者Won等[12]對(duì)CF的定義進(jìn)行了重新界定,需滿(mǎn)足以下3點(diǎn):(1)軀體衰弱或衰弱前期;(2)在任何認(rèn)知功能測(cè)試中評(píng)分低于同年齡、性別和受教育程度人群1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;(3)工具性日常生活活動(dòng)無(wú)依賴(lài)。但此診斷方法僅在韓國(guó)進(jìn)行了研究,尚未在其他國(guó)家進(jìn)行驗(yàn)證。綜上所述,目前CF的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí),仍需進(jìn)一步探討。

2 CF現(xiàn)狀及影響因素

老年糖尿病患者并發(fā)認(rèn)知功能受損和軀體衰弱可能與胰島素抵抗、慢性炎癥、氧化應(yīng)激等病理生理改變有關(guān)。糖尿病使認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加1.25～1.91倍[13],約45%的老年糖尿病患者存在MCI[14]。其軀體衰弱的患病率也不容忽視,我國(guó)社區(qū)老年糖尿病患者衰弱及衰弱前期患病率分別為20.1%和49.1%[4],國(guó)外社區(qū)老年糖尿病患者衰弱患病率為10%～25%[15]。由于認(rèn)知障礙和軀體衰弱在老年糖尿病患者中的流行,二者共存的現(xiàn)象逐漸引起重視。在Lyu等[16]的meta分析中社區(qū)老年糖尿病患者CF患病率為11%,年齡增長(zhǎng)、高糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平、較短的夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)和抑郁是危險(xiǎn)因素,規(guī)律運(yùn)動(dòng)是保護(hù)因素。

在國(guó)內(nèi)外研究中,老年糖尿病患者CF的患病率為3.13%～56.5%[16-18]。血糖水平及糖尿病病程等是老年糖尿病患者常見(jiàn)的特異性CF影響因素。HbA1c可反映過(guò)去2～3個(gè)月內(nèi)的血糖水平,HbA1c高意味著血糖持續(xù)處于較高水平,長(zhǎng)期高血糖環(huán)境可使腦結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生異常改變,損傷神經(jīng)元,進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降,HbA1c高水平與癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān),此外,持續(xù)高HbA1c可增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)[13,19,20]。劉泳秀等[21]調(diào)查結(jié)果顯示HbA1c≥7.0%的患者CF患病率是HbA1c<7.0%者的2.955倍。持續(xù)性或重度低血糖可造成永久性神經(jīng)元損傷,使癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,同時(shí)也可增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)。軀體衰弱、認(rèn)知障礙、低血糖三者存在循環(huán)關(guān)系,因此低血糖可能在CF的發(fā)展中起著核心作用[22]。Zaslavsky等[23]指出老年糖尿病患者HbA1c與軀體衰弱間呈U型曲線關(guān)系,HbA1c為7.6%時(shí),衰弱風(fēng)險(xiǎn)最低,而Yanagita等[24]研究指出HbA1c水平與糖尿病患者衰弱呈線性相關(guān),隨著HbA1c水平的下降,衰弱顯著加重。綜上,HbA1c與CF的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。糖尿病病程是CF的危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期血糖代謝紊亂引起腦組織缺血缺氧改變、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增加、腦血管損傷,此外還使蛋白質(zhì)和脂肪分解增多,造成肌肉萎縮,糖尿病病程超過(guò)10年者CF患病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,有研究指出,糖尿病病程10～20年、21～29年、≥30年者CF患病率分別為<10年者的4.598、3.429、6.898倍[21,25,26]。

3 CF的評(píng)估

老年糖尿病患者CF的評(píng)估采用認(rèn)知功能評(píng)估聯(lián)合衰弱評(píng)估的方式進(jìn)行,但量表的最佳組合尚未明確。

3.1 認(rèn)知功能評(píng)估

老年糖尿病患者CF評(píng)估中常用的認(rèn)知功能評(píng)估量表主要有以下幾種。(1)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)于1975年由Folstein等[27]編制,總分30分,文盲≤17分,小學(xué)文化水平≤20分,初中及以上文化水平≤24分可認(rèn)為癡呆篩查結(jié)果呈陽(yáng)性[27],MMSE是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的認(rèn)知功能評(píng)定量表,也是癡呆篩查的首選量表。(2)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)于2004年由Nasreddine等[28]編制,是應(yīng)用廣泛的MCI快速篩查工具,總分30分,26分及以上為正常,對(duì)受教育年限少于12年的患者在總分上加1分進(jìn)行校正,MoCA在篩查MCI方面較MMSE靈敏度和特異度更好[29]。(3)CDR量表于1982年由Hughes等[30]發(fā)表,主要用于評(píng)估阿爾茲海默病的嚴(yán)重程度分級(jí)及縱向變化[31],通過(guò)與照護(hù)者和受試者的半結(jié)構(gòu)化訪談獲取受試者認(rèn)知相關(guān)資料,綜合判定認(rèn)知功能評(píng)分,得分0分、0.5分、1分、2分、3分,依次對(duì)應(yīng)無(wú)癡呆、可疑癡呆、輕度癡呆、中度癡呆及重度癡呆。CDR較為專(zhuān)業(yè),未經(jīng)過(guò)深度訓(xùn)練的評(píng)估員或一般醫(yī)師很難熟練并規(guī)范地操作,這限制了CDR在流調(diào)中的應(yīng)用[32]。2018中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(三)推薦MMSE用于癡呆的篩查、MoCA用于MCI的篩查、CDR用于癡呆嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)定和隨訪[33]。

3.2 軀體衰弱評(píng)估

老年糖尿病患者CF評(píng)估中軀體衰弱評(píng)估常用量表主要有以下幾種。(1)Fried衰弱表型(Fried frailty phenotype,FFP)于2001年由Fried等[34]提出,是目前應(yīng)用最廣泛的衰弱評(píng)估工具。包括非自主性體質(zhì)量下降、自述疲乏、身體活動(dòng)量下降、步速減慢5個(gè)指標(biāo),每個(gè)指標(biāo)1分,0分為無(wú)衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5分為衰弱。FFP存在的問(wèn)題主要是部分變量不易測(cè)量,評(píng)估內(nèi)容僅涉及生理層面。(2)衰弱指數(shù)(frailty index,FI)是Rockwood等[35]基于健康缺陷理論提出的,包括軀體、功能、心理及社會(huì)等多維度的變量。FI應(yīng)用范圍廣,預(yù)測(cè)能力強(qiáng),適用于人群整體健康狀況的評(píng)估,但評(píng)估項(xiàng)目多、耗時(shí)。(3)FRAIL量表由國(guó)際老年?duì)I養(yǎng)學(xué)會(huì)在FFP和FI的基礎(chǔ)上提出,總分5分,0分為無(wú)衰弱,1～2分為衰弱前期,≥3分為衰弱[36]。FRAIL量表主要基于患者自我報(bào)告,無(wú)須客觀測(cè)量,適用于衰弱的快速識(shí)別。

4 老年糖尿病患者CF干預(yù)

目前CF干預(yù)研究仍較少,專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年糖尿病患者CF的干預(yù)研究鮮見(jiàn)報(bào)道。國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與衰老研究所和國(guó)際老年病學(xué)協(xié)會(huì)專(zhuān)家小組指出:體育鍛煉、認(rèn)知訓(xùn)練、健康飲食、戒煙、促進(jìn)心理健康、保持充足睡眠、維持適當(dāng)體質(zhì)量、代謝控制均可作為老年人CF的干預(yù)措施[10]。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出,現(xiàn)有的CF干預(yù)方案均包含運(yùn)動(dòng)成分,其他成分包括認(rèn)知訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)教育、行為干預(yù)、身心干預(yù)、心理支持和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[37]。

4.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

多項(xiàng)研究表明,規(guī)律運(yùn)動(dòng)是老年糖尿病患者CF的保護(hù)因素[17,38,39],因此運(yùn)動(dòng)干預(yù)或可降低老年糖尿病患者發(fā)生CF的風(fēng)險(xiǎn)。Chen等[40]在養(yǎng)老院CF老年人中實(shí)施了12周的奧塔戈運(yùn)動(dòng),老年人軀體功能和心理健康均明顯改善。Liu等[41]比較了24個(gè)月結(jié)構(gòu)化的力量、靈活性、平衡訓(xùn)練與健康教育對(duì)有久坐行為的老年人CF的改善效果,結(jié)果鍛煉組CF發(fā)生率明顯低于健康教育組。韓國(guó)學(xué)者Yoon等[42]證實(shí)了抗阻運(yùn)動(dòng)在改善CF老年人軀體及認(rèn)知功能中的有效性。

4.2 多組分干預(yù)

多組分干預(yù)措施可減少老年人軀體衰弱,提高認(rèn)知表現(xiàn)[43]。韓君等[44]采用每周2次,每次60min,共3個(gè)月的彈力帶運(yùn)動(dòng)聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)CF的社區(qū)老年人進(jìn)行干預(yù),彈力帶運(yùn)動(dòng)主要鍛煉大肌肉群,認(rèn)知訓(xùn)練主要訓(xùn)練記憶、注意、計(jì)算、執(zhí)行功能及反應(yīng)力,干預(yù)后觀察組步速、MMSE評(píng)分、額葉功能評(píng)定量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組,表明彈力帶運(yùn)動(dòng)聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練有助于改善社區(qū)CF老年人的軀體衰弱和認(rèn)知功能。Kwan等[45]初步驗(yàn)證了基于虛擬現(xiàn)實(shí)的認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙任務(wù)訓(xùn)練在CF老年人中的安全有效性。Zhang等[46]采用正念太極拳(mindfulness-based Tai Chi Chuan,MTCC)對(duì)CF老年人進(jìn)行了6個(gè)月的干預(yù),結(jié)果顯示MTCC似乎能有效逆轉(zhuǎn)CF,改善老年人的認(rèn)知和軀體功能,提示MTCC可能是社區(qū)老年人CF干預(yù)的一種較好的選擇。

5 結(jié) 語(yǔ)

老年糖尿病患者CF與老年人CF有共同之處,也有糖尿病的獨(dú)特方面,現(xiàn)有的病因研究多采用橫斷面研究方法,難以說(shuō)明CF與影響因素的因果關(guān)系,未來(lái)需開(kāi)展前瞻性研究進(jìn)一步明確。CF評(píng)估方法采用認(rèn)知功能與軀體衰弱結(jié)合的方式進(jìn)行,工作量大、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng),不利于廣泛推廣,簡(jiǎn)便精準(zhǔn)的評(píng)估方法仍需研究。老年糖尿病患者CF干預(yù)研究尚處于亟待探索階段,未來(lái)研究可借鑒老年人CF干預(yù)措施,結(jié)合糖尿病疾病特點(diǎn),構(gòu)建適用于老年糖尿病患者的CF干預(yù)方案,延緩或阻止CF向癡呆等不良結(jié)局發(fā)展。