祝昌昊，張洪鵬*

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

慢性盆腔炎是婦科常見病、多發(fā)病，一般繼發(fā)于急性盆腔炎，以下腹疼痛和帶下量多為主要臨床表現(xiàn)。本病病情較為頑固，不易徹底治愈，容易反復發(fā)作，嚴重影響患者的身心健康，給患者造成極大痛苦。對于慢性盆腔炎，臨床上尚未有統(tǒng)一、完備的治療方法，中醫(yī)藥在治療本病方面得到了廣泛認同。柴胡類方是《傷寒雜病論》中的代表方劑，下文通過概述其治療慢性盆腔炎的理論依據(jù)，綜述代表方劑小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯治療慢性盆腔炎的臨床與實驗研究現(xiàn)狀，探尋中西醫(yī)結合治療慢性盆腔炎的更多可能，以期為今后的研究拓寬新的思路。

1 中西醫(yī)對慢性盆腔炎的認識

慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治愈或患者體質虛弱、病程遷延所致，亦可無急性發(fā)病史，起病緩慢，病情頑固，反復不愈[1]。現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)病變特點及部位不同，分別稱為慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫和慢性盆腔結締組織炎等。研究發(fā)現(xiàn)，慢性盆腔炎的發(fā)病機制是由于炎性反應因子的釋放，加速一系列連鎖反應，引起異常免疫反應，從而加劇盆腔內的病理損傷[2]。中醫(yī)典籍對于慢性盆腔炎的描述最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人中風，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時。”《景岳全書·婦人規(guī)》云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期或由產(chǎn)后，凡內傷生冷或外受風寒或恚怒傷肝，氣逆而血流……總由血動之時，余血未凈，而由所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣?！逼涿枋雠c慢性盆腔炎臨床特點相似。慢性盆腔炎隸屬于中醫(yī)學“腹痛”“癥瘕”“帶下病”“痛經(jīng)”“不孕癥”等疾病范疇[3]。本病的病位在沖任和胞宮，其發(fā)病臟腑與肝脾腎相關，主要病因病機是濕熱瘀結、氣虛血瘀、氣滯血瘀或寒濕凝滯，致胞宮受襲，沖任失調，證候表現(xiàn)常虛實夾雜，病情纏綿反復[4]。

2 柴胡類方治療慢性盆腔炎的理論基礎

慢性盆腔炎病灶在盆腔，而中醫(yī)講盆腔乃肝膽經(jīng)循行所過部位，內含胞宮胞絡，系沖任二脈。慢性盆腔炎以濕、熱、瘀、虛為基本病理特點，病程較長，傷氣耗血，久病情志不暢，氣郁血瘀，心身俱病。柴胡類方是《傷寒雜病論》中的一組經(jīng)典方劑，由小柴胡湯為基礎方加減化裁而來。柴胡類方中的核心藥物為柴胡、黃芩，二藥發(fā)揮著疏利少陽的主導作用。柴芩合用，內解半里之熱，外達半表之邪，清透并施，使少陽邪氣內外分消，肝膽調和，氣機暢通和諧，樞機升降有序[5]。少陽病多病在肝膽，柴胡類方對于慢性盆腔炎的治療，多從少陽肝膽論治?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)血氣，居貞元之間，握升降之樞者也?！鄙訇栔鳂欣碚撆c疾病發(fā)生的關鍵在于與之相關的臟腑辨證系統(tǒng)，具體而言，涉及肝臟、膽腑等，這正說明了肝膽在少陽病中發(fā)揮著重要的樞紐作用[6]。少陽主樞，轉達表里、臟腑之氣血津液，肝膽互為表里，肝主疏泄，膽主決斷。肝失調達，生理功能怯弱，氣血運行不暢，不通與不榮皆痛，可予柴胡類方調理樞機以療疾[7]。

3 柴胡類方與慢性盆腔炎證候聯(lián)絡

《傷寒雜病論》中有關治療慢性盆腔炎的柴胡類方包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯3 首方劑，這一類方劑或從少陽論治，或少陽陽明同治，均離不開少陽樞機理論，通過調節(jié)氣機樞紐以暢達一身氣機，從而更好地發(fā)揮疏布運行氣血津液的作用[8]。小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯在治療慢性盆腔炎方面具有顯著優(yōu)勢。

3.1 小柴胡湯

小柴胡湯主要是由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成。其在《傷寒論》首見第96 條，張仲景在后文提到“但見一證便是，不必悉具”，臨床應用中出現(xiàn)小柴胡湯證候，病機為少陽樞機不利者，均可考慮用小柴胡湯?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》有關于“熱入血室”的描述，是指婦女經(jīng)期感受外來邪氣引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、胸脅脹滿、譫語等的一類疾病，臨床上包括盆腔炎性疾病、產(chǎn)褥期感染以及某些經(jīng)期相關疾病，其中以盆腔炎性疾病急性發(fā)作最為常見[9]。胡希恕[10]提出小柴胡湯同時具備解熱驅邪與健胃生津之功，扶正氣、存津液，以達到正盛邪退的狀態(tài)，此為和法之核心。楊東霞等[11]應用小柴胡湯加減治療慢性盆腔炎急性發(fā)作患者92 例，總有效率為92.39%。王飛兒[12]認為慢性盆腔炎病位屬肝膽循經(jīng)部位，病理表現(xiàn)以濕、熱、瘀、虛為主，因此應用小柴胡湯合仙方活命飲加減治療，和解扶正的同時配合清熱化濕、活血祛瘀、通絡散結而取效。李恒明[13]認為本病因肝脾失調、氣滯血瘀、濕熱瘀毒蘊結下焦所致，證見虛實夾雜，故治宜調和肝脾、活血行氣、化濕解毒，標本兼顧，方采用小柴胡湯合逍遙散加減，治療慢性盆腔炎患者20 例皆取得良好療效?，F(xiàn)代藥理研究表明，小柴胡湯具有解熱、抗炎、抗病原體、調節(jié)機體免疫功能等作用，這和現(xiàn)代醫(yī)學對于慢性盆腔炎抗炎止痛、清除病原體、調節(jié)免疫的治療作用機理相吻合[14]。

3.2 大柴胡湯

大柴胡湯在小柴胡湯的基礎上去甘溫之人參、甘草，加大黃、枳實以瀉熱逐瘀、行氣導滯，加白芍養(yǎng)血開郁，較小柴胡湯活血行氣力量更強。對于濕熱瘀結的慢性盆腔炎患者，氣滯血瘀，肝郁化火，濕熱下注，少腹熱結，予大柴胡湯瀉熱利濕，破結消瘀。胡希恕[15]認為少陽失和、陽明熱結為大柴胡湯核心病機，先生臨床善用大柴胡湯治療慢性肝炎、闌尾炎、盆腔炎等多種內傷疾病。袁秋瑋[16]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯聯(lián)合膈下逐瘀湯治療慢性盆腔炎患者相較于單純西藥組能夠明顯縮短病程，提高臨床療效。樊學忠等[17]應用大柴胡湯加減水煎液保留灌腸治療慢性盆腔炎85例，方中用大黃配伍敗醬草、蒲公英等清熱解毒，用當歸、枳殼、赤芍等行氣化瘀，直抵巢穴，既能整體調節(jié)又起到局部治療作用，取得滿意療效。魏紹斌[18]以濕熱瘀結立論，在治療盆腔炎性疾病方面應用大柴胡湯，取其運轉樞機、清熱瀉火、疏結破滯之力。實驗研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯可降低機體炎癥因子，改善免疫功能，且能減少盆腔積液和縮小盆腔包塊直徑[19]。

3.3 柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯由柴胡、黃芩、龍骨、牡蠣、半夏、茯苓、桂枝、大黃、生姜、人參、大棗、鉛丹12 味藥組成。其出自《傷寒論》第107 條“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！北痉街胁窈?、黃芩和解少陽，瀉肝膽火；半夏、茯苓、生姜和胃化痰利濕；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)攝浮陽，安神定驚；人參、大棗補脾和中；桂枝溫通經(jīng)脈；大黃苦寒通腑瀉熱。全方共奏清熱化痰，鎮(zhèn)驚安神，益氣補虛之功。馮世綸[20]認為柴胡加龍骨牡蠣湯實為小柴胡湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯合苓桂術甘湯化裁而來，具有和解少陽、鎮(zhèn)驚安神、清泄里熱、平?jīng)_化飲之功效。檢索文獻發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯在治療精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面具有突出優(yōu)勢，在治療女性慢性盆腔炎方面也取得較好療效[21]。周海軍[22]運用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療323 例慢性盆腔炎患者，治療后總有效率達到94.7%。此外，現(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯具有調節(jié)女性生殖激素水平的功效，這可能是其治療慢性盆腔炎的作用機制之一[23]。

4 小結

隨著社會發(fā)展，伴隨女性生活壓力增大及生活習慣的改變，慢性盆腔炎的患病率呈逐年上升趨勢。近年來，關于慢性盆腔炎的臨床診療、實驗研究和現(xiàn)代藥理學等方面的相關報道頗多，其中關于中醫(yī)藥治療本病的研究占有較大比重。中醫(yī)治療講究方證相對，根據(jù)慢性盆腔炎不同的臨床表現(xiàn)及體征，選用不同的柴胡類方進行辨證施治，是中醫(yī)同病異治特點的體現(xiàn)。本文僅論述柴胡類方3首，而歷代醫(yī)家對柴胡類方的認識多有發(fā)揮，如柴胡桂枝干姜湯、柴胡疏肝散等在治療盆腔炎性疾病時也顯現(xiàn)出重要作用[24-25]。然而，目前臨床上使用柴胡類方治療慢性盆腔炎的研究證據(jù)較少，有待大樣本實驗、大數(shù)據(jù)分析來驗證與支撐，而對于柴胡類方治療慢性盆腔炎的機制研究也需要更進一步探索。