戊型肝炎病毒感染相關(guān)的血液系統(tǒng)疾病

李 敏， 夏傅文， 劉建昆

1 大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院， 云南 大理 671000； 2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院， 昆明650100

1 戊型肝炎概述

戊型肝炎是由戊型肝炎病毒（HEV）感染所致的一種急性傳染病，是我國(guó)乙類傳染病之一［1］。全世界每年約有2 000萬(wàn)人感染該病毒，大部分為隱性感染，約330 萬(wàn)人為急性病例，該病相關(guān)死亡人數(shù)達(dá)到每年7萬(wàn)例。主要分布于東亞和南亞等衛(wèi)生條件較差的地區(qū)［2-3］，已經(jīng)成為急性病毒性肝炎最常見(jiàn)的病因之一。統(tǒng)計(jì)［4］顯示，2021年我國(guó)戊型肝炎發(fā)病率和死亡率分別上升至1.847 7/10 萬(wàn)和0.001/10 萬(wàn)?；谖覈?guó)龐大的人口基數(shù)，戊型肝炎的流行急需引起重視。

HEV 是一種單鏈RNA 病毒，于1983 年首次被發(fā)現(xiàn)［5］。目前已增加至8 個(gè)主要基因型。其中5 種對(duì)人類致病（G1、G2、G3、G4和G7基因型），基因1型和2型只感染人類，主要通過(guò)糞口途徑傳播?；? 型和4 型為人畜共患病，除了在豬、鹿等動(dòng)物之間傳播，也有人類因進(jìn)食或接觸傳染源被感染的案例。7型在駱駝糞便及進(jìn)食過(guò)駱駝肉、駱駝奶的免疫缺陷移植患者中被檢出［6］。

目前用于診斷戊型肝炎的檢測(cè)方法主要包括檢測(cè)HEV RNA、HEV Ag、抗-HEV IgM、抗-HEV IgG［7］?？?HEV IgM 陽(yáng)性代表近期感染，抗-HEV IgG 陽(yáng)性代表目前或既往感染。血液或糞便中檢出HEV RNA 是確診金標(biāo)準(zhǔn)。大部分急性戊型肝炎患者發(fā)病為自限性，且預(yù)后良好。臨床表現(xiàn)為無(wú)明顯癥狀或急性輕度癥狀，如肝酶升高、黃疸、疲勞、瘙癢和惡心等。但對(duì)于孕婦群體，特別是妊娠晚期的孕婦［8］、老年人［9］以及有慢性基礎(chǔ)性肝病的患者來(lái)說(shuō)，重型肝炎發(fā)生率高達(dá)20%～30%，致死率及不良結(jié)局也明顯增加。HEV RNA 存在超過(guò)3 個(gè)月就被認(rèn)為是慢性HEV 感染。在免疫力低下的特殊人群如器官移植受者中會(huì)發(fā)生慢性感染，由于免疫抑制，往往無(wú)法檢測(cè)到抗體。隨著病情發(fā)展，常導(dǎo)致肝衰竭等不良結(jié)局［10］。

除了非特異性的戊型肝炎常見(jiàn)癥狀，患者還可能出現(xiàn)各種肝外表現(xiàn)，如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［11-13］、血液系統(tǒng)疾?。?4-15］、腎臟疾?。?6-17］、冷球蛋白血癥［18-19］、男性不孕癥［20］、急性胰腺炎［21-22］和自身免疫系統(tǒng)疾病［23-25］等。這些肝外表現(xiàn)較為突出，往往掩蓋了肝損傷的事實(shí)，加上戊型肝炎發(fā)病率較低，HEV 感染在臨床上常被忽略，戊型肝炎相關(guān)的肝外疾病診斷是被低估的。血液系統(tǒng)疾病是HEV 感染的重要肝外表現(xiàn)之一，主要包括貧血、血小板減少、意義不明的單克隆γ病、噬血細(xì)胞綜合征等。目前已有不少相關(guān)研究，但多為單獨(dú)的病例報(bào)告或小樣本研究，缺乏大規(guī)模的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)。出現(xiàn)肝外表現(xiàn)的機(jī)制尚不明確，是否與HEV 感染有因果關(guān)系也不能肯定。只能在排除了其他可能的病因后，依據(jù)兩者之間的時(shí)間相關(guān)性，猜測(cè)可能存在因果關(guān)系。本文為進(jìn)一步了解與HEV感染相關(guān)的血液系統(tǒng)疾病，對(duì)當(dāng)前的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

2 戊型肝炎血液學(xué)表現(xiàn)

2.1 貧血

HEV 感染可導(dǎo)致多種類型的貧血，臨床上可見(jiàn)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G-6-PD）缺乏癥引起的溶血性貧血［14-15］、自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）［26-27］及再生障礙性貧血［28］。當(dāng)戊型肝炎合并溶血性貧血時(shí)，如果溶血性貧血出現(xiàn)在戊型肝炎早期的黃疸升高階段，此時(shí)貧血較輕，而黃疸色深，輕度貧血貌會(huì)被黃疸所掩蓋，難以識(shí)別，易被診斷為常見(jiàn)的重癥肝炎而忽略了溶血性貧血。戊型肝炎合并溶血性貧血時(shí)疾病進(jìn)展迅速，不能及時(shí)確診會(huì)給后續(xù)治療帶來(lái)困難。

2.1.1 G-6-PD缺乏癥引起的溶血性貧血 G-6-PD缺乏癥是一種X 連鎖的不完全顯性遺傳性溶血性疾病。這類患者存在G-6-PD 基因缺陷，一般表現(xiàn)為酶活性降低或嚴(yán)重缺乏［29］。G-6-PD 主要參與葡萄糖氧化分解的磷酸戊糖途徑，它能將煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）催化還原為NADPH。NADPH 進(jìn)一步參與反應(yīng)得到還原型谷胱甘肽，機(jī)體利用還原型谷胱甘肽清除活性氧自由基（ROS）來(lái)減少細(xì)胞損傷、老化及死亡。當(dāng)G-6-PD 缺乏時(shí)谷胱甘肽難以維持還原狀態(tài)，不能對(duì)抗ROS，導(dǎo)致病毒性肝炎病程中氧化劑大量積累，紅細(xì)胞膜蛋白的完整性被破壞，紅細(xì)胞尤其是衰老的紅細(xì)胞變得極易破裂，引起溶血性貧血［14，30］。

溶血性貧血可能是急性病毒性肝炎的一種并發(fā)癥，在HAV、HBV 或HEV 感染伴有G-6-PD 缺乏的患者中曾經(jīng)出現(xiàn)許多溶血案例［14-15，31］。有研究［32］表明，G-6-PD缺乏是戊型肝炎患者發(fā)生溶血性貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行必要的干預(yù)可降低溶血性貧血的發(fā)生率。一般情況下肝炎患者溶血癥狀較輕，血紅蛋白輕度下降，但G-6-PD 缺乏合并戊型肝炎可能導(dǎo)致嚴(yán)重的溶血性貧血。Ahmad 等［33］報(bào)道了1 例急性戊型肝炎合并G-6-PD 缺乏癥的青年男子。就診時(shí)有典型的肝炎癥狀，入院后出現(xiàn)嚴(yán)重溶血和腎功能衰竭，其間進(jìn)行了5次血液透析，出院5周后隨訪患者指標(biāo)逐漸改善。其他病例中也常出現(xiàn)由于血紅蛋白和膽紅素阻塞腎小管而導(dǎo)致腎衰竭的不良結(jié)局［34］。我國(guó)香港報(bào)道［35］了1 例接觸過(guò)有不潔飲食史親屬的患者，就診時(shí)出現(xiàn)黃疸、發(fā)紺和精神癥狀。吸氧后氧飽和度仍顯示持續(xù)去飽和，血常規(guī)示高鐵血紅蛋白升高，最終死于腦出血。G-6-PD缺乏患者使用氧化性藥物會(huì)引起溶血或高鐵血紅蛋白血癥，但很少兩者同時(shí)發(fā)生。該病例是少見(jiàn)的并發(fā)溶血和高鐵血紅蛋白血癥與病毒性肝炎相關(guān)的案例。

病毒感染和機(jī)體氧化還原平衡的動(dòng)態(tài)變化密切相關(guān)，G-6-PD 水平對(duì)病毒感染、復(fù)制起重要作用［36］。已有研究證明，比起普通人群，G-6-PD 缺乏患者對(duì)病毒更易感［33，37-39］；患者ROS升高的促氧化狀態(tài)還能促進(jìn)病毒的復(fù)制［40-41］。目前仍不清楚HEV 感染與G-6-PD 水平之間的關(guān)系，考慮正是由于氧化還原平衡的打破，一方面病毒復(fù)制過(guò)程產(chǎn)生了更多ROS，加重溶血；另一方面HEV 復(fù)制病毒數(shù)量增加，致病能力增強(qiáng)，加重了肝臟負(fù)擔(dān)，影響肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取及結(jié)合，大量膽紅素阻塞腎小管，進(jìn)一步發(fā)展為腎衰竭。

疑似病毒性肝炎合并不明原因貧血、血管內(nèi)溶血、直接和間接膽紅素水平升高時(shí)，需要與威爾遜病進(jìn)行鑒別。如確診為G-6-PD缺乏合并戊型肝炎，應(yīng)避免使用所有的肝毒性、腎毒性藥物及氧化劑，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)來(lái)評(píng)估腎功能，必要時(shí)可多次輸血和透析。面對(duì)這類患者，必須做到充分評(píng)估、盡早診斷和及時(shí)治療，警惕重型肝炎、嚴(yán)重溶血及腎衰竭等的發(fā)生，及早采取預(yù)防急性腎衰竭的措施，提高治療效果。

2.1.2 自身免疫性溶血性貧血（AIHA） 在病毒性肝炎的病程中可以觀察到包括AIHA在內(nèi)的一些自身免疫表現(xiàn)。AIHA 是一組人體自身免疫功能相關(guān)的溶血性疾病。當(dāng)免疫功能異常時(shí)，機(jī)體生成抗自身紅細(xì)胞的抗體和/或補(bǔ)體，再與紅細(xì)胞表面的抗原結(jié)合，導(dǎo)致紅細(xì)胞加速破壞、壽命縮短。有貧血、黃疸、乏力、面色蒼白、尿色加深及肝脾腫大等臨床表現(xiàn)。約50%的溫抗體型AIHA 為繼發(fā)性，可繼發(fā)于多種病毒如巨細(xì)胞病毒、HAV、HCV和HEV感染后［42］。

HCV 是引起AIHA 的主要肝炎病毒類型，近年來(lái)HEV 感染引起AIHA 的報(bào)道也逐漸增多［43］?；颊叱３３霈F(xiàn)不能用脾亢進(jìn)或常見(jiàn)出血原因來(lái)解釋的血紅蛋白水平迅速下降。美國(guó)報(bào)道了1 例因食用生貝類而感染HEV 的患者，盡管其直接抗球蛋白試驗(yàn)陰性，結(jié)合不潔飲食史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，仍考慮為HEV 感染引起AIHA［26］。英國(guó)1 例兒童診斷HEV 感染入院，保守治療出院后，再次因新發(fā)AIHA 入院［27］。除了單獨(dú)HEV 感染發(fā)病以外，也有HAV、HEV 雙重感染，并發(fā)溶血性貧血的案例［44］。

AIHA 的病理生理機(jī)制主要涉及異常的免疫反應(yīng)，人體免疫系統(tǒng)與HEV 抗原之間的相互作用可能是導(dǎo)致該病免疫病理現(xiàn)象的主要原因［43］。乙型、丙型等肝炎相關(guān)AIHA使用類固醇治療后會(huì)增加病毒血癥負(fù)荷，但仍以類固醇治療為首選［43，45］。多數(shù)戊型肝炎患者類固醇治療有效，考慮到免疫抑制個(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)疾病慢性化，也有人提出不建議在HEV 感染期間使用類固醇，應(yīng)主要通過(guò)支持治療等方法治療戊型肝炎相關(guān)AIHA［46］。

戊型肝炎相關(guān)AIHA 經(jīng)常被歸因于其他病因而漏診，在HEV 感染，血紅蛋白水平迅速下降的情況下，如果能排除其他原因，應(yīng)懷疑是否為AIHA。

2.1.3 肝炎相關(guān)再生障礙性貧血（hepatitis associated aplastic anemia，HAAA） HAAA是再生障礙性貧血中的一種特殊類型。臨床表現(xiàn)為急性或慢性肝炎晚期發(fā)生的骨髓衰竭和全血細(xì)胞減少?；疾∪后w以兒童、青春期男孩和年輕男性較為多見(jiàn)。大多數(shù)病例為暴發(fā)性，常伴有嚴(yán)重感染、出血和進(jìn)行性加重的貧血，平均存活期僅為2～5個(gè)月，病死率高達(dá)85%［47-48］。

HAAA的臨床表現(xiàn)包括肝炎和再生障礙性貧血兩個(gè)方面。再生障礙性貧血以貧血、出血、感染為特征。少數(shù)患者兩者同時(shí)發(fā)生，多數(shù)在急性肝炎恢復(fù)期或肝炎恢復(fù)后才出現(xiàn)再生障礙性貧血。兩者嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)，大多數(shù)表現(xiàn)為肝炎癥狀輕，再生障礙性貧血重，病程發(fā)展快，預(yù)后差?；仡櫺匝芯浚?9］表明，肝炎與再生障礙性貧血同時(shí)發(fā)生的患者免疫紊亂更明顯。

免疫抑制治療和同種異體骨髓移植是HAAA 的主要治療方案［50］。北京3 例患者均在戊型肝炎恢復(fù)期出現(xiàn)再生障礙性貧血，1 例患者拒絕了丙種球蛋白等特殊治療，最終死亡。另外2例患者（其中1例是較為特殊的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血）在丙種球蛋白治療后好轉(zhuǎn)［28］。而其他確診后及時(shí)采用免疫球蛋白聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療方案的患者，也獲得了較好的療效［51］。除免疫抑制劑外，還可以進(jìn)行同種異體骨髓移植，2 例烏茲別克斯坦患者免疫抑制治療后病情無(wú)明顯改善，最終因?yàn)槿鄙俸线m的供體而死亡［52］。

HAAA的病因尚不明確，已發(fā)現(xiàn)多種可引起該病的病毒類型，如肝炎病毒、細(xì)小病毒B19、巨細(xì)胞病毒、EB病毒和?？刹《镜龋?3-55］。1999 年郭秀枝等［56］就認(rèn)為HEV是通過(guò)刺激人體自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致造血微環(huán)境改變，引起部分造血組織的萎縮和損傷，而非直接對(duì)造血組織產(chǎn)生影響。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道也多傾向于HEV感染后T淋巴細(xì)胞的異常免疫反應(yīng)導(dǎo)致該?。?7-59］。

對(duì)于急性戊型肝炎患者，需要關(guān)注患者的臨床癥狀及血常規(guī)變化。特別是出現(xiàn)白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)明顯下降時(shí)，應(yīng)該復(fù)查血常規(guī)，若白細(xì)胞仍然持續(xù)下降，可能提示病毒性肝炎誘發(fā)再生障礙性貧血，應(yīng)進(jìn)一步檢查確認(rèn)［60］。

2.2 血小板減少癥 血小板減少是常見(jiàn)的感染并發(fā)癥，多種嗜肝病毒如HEV 等都可引起嚴(yán)重的血小板減少癥。1 例合并甲型肝炎、戊型肝炎、B19 細(xì)小病毒感染的兒童出現(xiàn)明顯的血小板減少、大面積肝壞死，病情逐步加重最終死亡［61］；Woolson 等［62］對(duì)106 例戊型肝炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，有血小板減少的共12例（11.3%），但這些患者都沒(méi)有出現(xiàn)任何明顯的臨床表現(xiàn)。

法國(guó)1 例HEV 感染者出現(xiàn)了嚴(yán)重的血小板減少，其HEV基因型為3f型，是歐洲當(dāng)?shù)厝诵蠊不蓟蛐椭凶畛Ｒ?jiàn)的一類［63］。長(zhǎng)期在法國(guó)居住的有同樣癥狀的另外三位患者也為3f 型［64］。多個(gè)印度的病例未檢測(cè)基因型［61，65］，患者均無(wú)旅居史，考慮為本土源性感染，依據(jù)病毒基因型的地理分布，可能為1 型感染。因此猜測(cè)各類戊型肝炎基因型都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少癥。在大多數(shù)病例中，血小板減少是自限性的，僅有少數(shù)患者需要接受血小板輸注、靜脈注射球蛋白和皮質(zhì)類固醇治療。在一個(gè)病例系列報(bào)道中，3 例患者均為分離性血小板減少癥，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)、絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白水平均正常，只有1 例血小板減少最明顯的患者使用類固醇治療，其他兩例均未行針對(duì)血小板減少的特殊治療，最終3 例患者都存活并痊愈，且無(wú)后遺癥［64］。

HEV 引起血小板嚴(yán)重減少的機(jī)制尚不清楚。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為是免疫介導(dǎo)的，曾在該類患者中檢出抗血小板抗體［65-66］，且隨著血清HEV RNA 的清除往往血小板減少癥也會(huì)消失，有患者在使用類固醇后血小板計(jì)數(shù)突然上升這一現(xiàn)象也支持該觀點(diǎn)［67］；也有觀點(diǎn)認(rèn)為在患者骨髓中沒(méi)有觀察到血小板的異常［63］。HEV僅通過(guò)免疫機(jī)制導(dǎo)致外周血小板破壞，對(duì)骨髓中血小板生成不造成影響。

盡管血小板數(shù)量減少是一個(gè)非特異性的指標(biāo)改變，HEV 感染者仍應(yīng)該關(guān)注血小板動(dòng)態(tài)變化情況，特別是伴有肝酶升高的嚴(yán)重血小板減少。

2.3 意義不明的單克隆免疫球蛋白?。╩onoclonal gammopathy of undetermined，MGUS） MGUS 是漿細(xì)胞增生性疾病最常見(jiàn)的一種?；颊咄ǔ](méi)有臨床癥狀，無(wú)須治療，但有發(fā)展成血液系統(tǒng)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)［68］。

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肝炎是發(fā)生骨髓瘤或MGUS的重要危險(xiǎn)因素，但并未確定肝炎病毒類型［69］。Woolson等［62］進(jìn)行的研究提出了HEV 與MGUS之間可能存在聯(lián)系。106 例戊型肝炎患者中有65 例進(jìn)行血清電泳檢測(cè)，其中26.2%的患者檢出單克隆副蛋白，排除其他疾病后被診斷為MGUS。在該研究中MGUS 發(fā)病率很高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)普通人群。截至隨訪時(shí)，有1 例出現(xiàn)急性髓性白血病，1 例十二指腸漿細(xì)胞瘤。從結(jié)果來(lái)看，HEV和MGUS 之間關(guān)系的性質(zhì)尚不明確，不能確定是由于HEV 感染導(dǎo)致MGUS，還是MGUS 相關(guān)的免疫缺陷造成患者容易感染HEV，還需要進(jìn)一步的前瞻性研究。如果能證明戊型肝炎在MGUS 中具有致病作用，那么2例患者在HEV感染后3年內(nèi)發(fā)生血液系統(tǒng)惡性腫瘤的結(jié)局值得進(jìn)一步研究。MGUS患者通常沒(méi)有終末器官損傷，但部分病例也可伴隨腎損傷，印度報(bào)告1 例急性HEV 感染引發(fā)的具有腎臟意義的單克隆丙種球蛋白病病例［70］。

2.4 噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS） HPS也稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥，其骨髓、肝、脾、淋巴組織會(huì)出現(xiàn)噬血現(xiàn)象，可造成多個(gè)臟器的功能損害，是一種嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)紊亂疾病?？捎谐掷m(xù)的高熱、肝脾大、全血細(xì)胞減少，病情反復(fù)且進(jìn)展迅速，病死率高。其病因復(fù)雜，由病毒誘發(fā)者稱病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征。多種病毒感染均可發(fā)病，目前HEV相關(guān)HPS較為少見(jiàn)［71］。

國(guó)內(nèi)1例患者在診斷HEV相關(guān)HPS后未針對(duì)HPS進(jìn)行治療，僅采取臨床觀察和對(duì)癥支持措施，血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升，2周后出院時(shí)雙抗體均為陽(yáng)性，出院1 個(gè)月后隨訪復(fù)診，各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常［72］。該患者的噬血現(xiàn)象表現(xiàn)為一過(guò)性，當(dāng)病毒被清除后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。根據(jù)《噬血細(xì)胞綜合征診治中國(guó)專家共識(shí)》［71］，針對(duì)感染誘發(fā)的HPS，一般先清除病原體，不需要加用細(xì)胞毒性藥物及免疫調(diào)節(jié)劑。然而，HPS 臨床癥狀不典型，HEV相關(guān)HPS相對(duì)少見(jiàn)，其診斷和治療往往是滯后的。加上HPS 病情進(jìn)展迅速、病死率高的特點(diǎn)，患者結(jié)局較差。有研究顯示，1例患者以急性戊型肝炎起病，在肝功能恢復(fù)期間出現(xiàn)HPS，給予甲潑尼龍加丙種球蛋白治療后病情好轉(zhuǎn)［73］；而其他研究報(bào)告的5例患者，在抗感染、抗病毒、激素加細(xì)胞毒性藥物等積極治療后仍死亡，死亡原因包括感染性休克［74］，活動(dòng)性、彌散性戊型肝炎感染并發(fā)膿毒癥和多器官衰竭［75］、大出血［75-76］等。大部分HEV相關(guān)HPS患者的病程初期都有較明顯的肝炎癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肝臟改變，同時(shí)伴有不明原因的發(fā)熱及三系細(xì)胞減少。因此當(dāng)戊型肝炎患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮行骨髓穿刺，明確是否出現(xiàn)繼發(fā)性HPS。及時(shí)識(shí)別對(duì)疾病早期治療至關(guān)重要，可能改變這種致死性綜合征患者的結(jié)局。

2.5 其他血液病 有研究［77］報(bào)道了1 例HEV 基因3型急性感染相關(guān)的粒細(xì)胞缺乏癥患者。入院時(shí)雙抗體、HEV RNA 陽(yáng)性。治療3 周后復(fù)查HEV RNA 陰性，病毒已自發(fā)清除。但出現(xiàn)了進(jìn)展性高膽紅素血癥和中性粒細(xì)胞減少。給予粒細(xì)胞集落刺激因子和廣譜抗生素治療后，仍死于膿毒性休克。該患者肝臟活檢有重度膽管減少和膽汁淤積，考慮膽道損傷和骨髓損傷可能有共同的免疫介導(dǎo)來(lái)源。有研究［78］報(bào)道，1 例慢性HEV 感染并發(fā)CD30+皮膚T 淋巴細(xì)胞增生性疾?。═LPD）患者接受了抗病毒治療后，T-LPD 逐漸緩解；另1例T-LPD患者內(nèi)皮細(xì)胞中檢出HEV衣殼蛋白和HEV RNA，皮膚損傷處和肝臟中克隆的T 淋巴細(xì)胞高度重疊。研究者提出HEV可在體內(nèi)感染肝外內(nèi)皮細(xì)胞，并可誘發(fā)T-LPD，這種紊亂能夠通過(guò)抗病毒治療而無(wú)須任何特異性淋巴瘤治療加以緩解。當(dāng)診斷為HEV 相關(guān)皮膚T-LPD時(shí)，抗病毒治療可以被視為一線治療。

3 小結(jié)

近年來(lái)，衛(wèi)生環(huán)境得到了較大的改善，大范圍的戊型肝炎爆發(fā)明顯減少。但隨著臨床診斷技術(shù)的提高及臨床醫(yī)生對(duì)病毒性肝炎疾病認(rèn)知的不斷進(jìn)步，還是有越來(lái)越多的戊型肝炎相關(guān)病例被診斷和報(bào)道，而戊型肝炎相關(guān)的肝外癥狀也逐漸被人們了解。HEV感染并非只對(duì)肝臟造成損害，更應(yīng)該被視為一種全身性疾病對(duì)待。本文論述了HEV 感染相關(guān)的血液系統(tǒng)疾病，希望能提醒臨床醫(yī)生警惕該類疾病的存在及不良結(jié)局的發(fā)生。當(dāng)面對(duì)這類患者時(shí)，可參考相關(guān)疾病管理流程共識(shí)，對(duì)有指征人群開(kāi)展早期HEV 感染篩查，合理選用檢測(cè)方法，減少漏診。若確診為戊型肝炎相關(guān)血液系統(tǒng)疾病，應(yīng)評(píng)估是否需要聯(lián)合抗病毒治療，必要時(shí)聯(lián)合專科會(huì)診，通過(guò)多部門(mén)、多學(xué)科聯(lián)合，做到及時(shí)治療并開(kāi)展治療監(jiān)測(cè)。當(dāng)然，目前相關(guān)研究還不夠完善，需要更多的研究來(lái)證明他們之間的因果關(guān)系，闡明其潛在的發(fā)病機(jī)制。針對(duì)HEV 的多種基因型，不同基因型對(duì)戊型肝炎相關(guān)血液系統(tǒng)疾病的影響是否具有差異性也有待研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李敏負(fù)責(zé)搜索資料，撰寫(xiě)論文；夏傅文參與修改論文；劉建昆負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章。