黃余森 莫勇新 劉 斌 袁振超 譚家昌

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科,南寧 530021)

股骨遠(yuǎn)端是原發(fā)性惡性骨腫瘤最常見(jiàn)的發(fā)病部位[1]。為確保手術(shù)能切除至安全的外科邊界,股骨遠(yuǎn)端腫瘤切除經(jīng)常需延伸至遠(yuǎn)端髁。由于切除后股骨殘端較短,以往常采用鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)置換,但傳統(tǒng)假體術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能欠佳且無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率高[2]。近年來(lái),研究[3, 4]顯示保留股骨髁的假體重建技術(shù)可以有效改善術(shù)后肢體功能。2019年6月～2021年9月我們采用3D打印技術(shù)輔助下保留股骨髁的定制型假體重建股骨遠(yuǎn)端惡性腫瘤切除后骨缺損,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例,男7例,女5例。年齡11～32歲,平均18.5歲,左側(cè)5例,右側(cè)7例。8例以股骨遠(yuǎn)端疼痛就診,疼痛時(shí)間2～6個(gè)月;4例以股骨遠(yuǎn)端局部腫脹伴疼痛就診,腫脹伴疼痛時(shí)間1～3個(gè)月。12例術(shù)前均行穿刺活檢或切開(kāi)活檢,病理診斷為骨肉瘤6例,尤文肉瘤4例,軟骨肉瘤1例,血管肉瘤1例。1例骨肉瘤、1例軟骨肉瘤為Enneking ⅡA期,其余患 者均為Enneking ⅡB期。10例骨肉瘤、尤文肉瘤患者術(shù)前均按標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行新輔助化療。術(shù)前均行血管彩超了解有無(wú)血栓或者瘤栓,根據(jù)局部X線(圖1A)、CT、MRI(圖1B)檢查確定髓腔內(nèi)累及范圍及骨外軟組織包塊范圍。全身CT、骨ECT檢查均未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

圖1 女,17歲,左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤,行左股骨遠(yuǎn)端瘤段切除后使用保留股骨髁的定制型假體重建骨缺損 A.術(shù)前X線示左股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)缺損;B.術(shù)前MRI示左側(cè)股骨遠(yuǎn)段內(nèi)側(cè)皮質(zhì)旁不規(guī)則骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫脹;C.術(shù)前規(guī)劃設(shè)計(jì)截骨位置及范圍,盡可能保留股骨遠(yuǎn)端髁;D.充分顯露腫瘤后,術(shù)中使用3D打印截骨導(dǎo)板確保精確截骨;E.術(shù)中安裝假體后效果;F.假體遠(yuǎn)端使用鋼板螺釘輔助固定;G.術(shù)后1年4個(gè)月X線示左側(cè)股骨人工假體在位,股骨近端與假體連接處有少量骨痂形成;H.術(shù)后1年4個(gè)月患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能良好

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤切除后股骨遠(yuǎn)端至少保留有2 cm骨殘端;②高級(jí)別惡性腫瘤在新輔助化療期間臨床或MRI上均無(wú)腫瘤進(jìn)展的證據(jù);③保留股骨髁的定制型假體重建手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①主要神經(jīng)、血管受侵犯;②局部或全身存在感染病灶,假體感染風(fēng)險(xiǎn)高;③全身狀況差,難以耐受手術(shù)。

1.2 方法

全身麻醉,仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。根據(jù)術(shù)前活檢位置選擇切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜及深層肌肉,按無(wú)瘤原則在腫瘤外將腫瘤周圍軟組織與正常組織完全分離,術(shù)中仔細(xì)探查分離保護(hù)神經(jīng)束及血管。根據(jù)術(shù)前CT、MRI異常信號(hào)范圍確定安全的切除邊界及切除范圍(截骨端距腫瘤邊緣至少3～5 cm或截到骨骺,圖1C),安裝術(shù)前定制的3D打印截骨導(dǎo)板(北京力達(dá)康公司,聚十二內(nèi)酰胺材質(zhì),批文號(hào):京械注準(zhǔn)20232040319)于股骨髁上(圖1D),用擺鋸或超聲骨刀進(jìn)行截骨。根據(jù)術(shù)前測(cè)量的截骨長(zhǎng)度對(duì)股骨近端進(jìn)行截骨后,將包括整個(gè)病灶骨組織、任何受累肌肉的間室及活檢切口完整切除。均達(dá)到廣泛/邊緣切除,外科邊界切緣術(shù)后病理證實(shí)均為陰性。在股骨近端髓腔擴(kuò)髓,置入試模,沖洗髓腔,根據(jù)術(shù)前測(cè)量的股骨近端髓腔長(zhǎng)度和形狀選用生物型或水泥型髓針進(jìn)行固定。袖口處使用2～3 cm 3D打印項(xiàng)圈與髓針進(jìn)行連接,周圍使用同種異體骨植骨。安裝定制型股骨遠(yuǎn)端假體(北京力達(dá)康公司,批文號(hào):國(guó)械注準(zhǔn) 20153130598)重建骨缺損(圖1E),在股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)鋼板上使用螺釘固定(圖1F),檢查肢體長(zhǎng)度及下肢力線。沖洗創(chuàng)面,放置引流管,關(guān)閉切口。

術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染。待引流量<50 ml/d后拔除引流管。拔除引流管后加強(qiáng)下肢主動(dòng)功能鍛煉,鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。術(shù)后切口愈合后根據(jù)患者腫瘤類型及分期情況給予不同的術(shù)后化療方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后第1、2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次,第3年每4個(gè)月復(fù)查1次。主要評(píng)估腫瘤學(xué)結(jié)果(復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移)、肢體功能及影像學(xué)結(jié)果。肢體功能采用美國(guó)骨骼肌肉腫瘤協(xié)會(huì)(Musculoskeletal Tumor Society,MSTS)評(píng)分[5]評(píng)價(jià),該系統(tǒng)從疼痛、功能活動(dòng)、情緒接受、是否需要扶持、行走能力和步態(tài)等6個(gè)方面評(píng)估,每項(xiàng)0～5分,滿分30分。X線和CT評(píng)估是否存在假體的斷裂、松動(dòng)、感染以及骨整合情況等。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利,術(shù)中無(wú)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間80～270 min,平均200 min。術(shù)中出血量300～800 ml,平均450 ml。12例隨訪12～50個(gè)月,平均21.9月。2例術(shù)后12、16個(gè)月因腫瘤肺部轉(zhuǎn)移死亡,1例術(shù)后3個(gè)月肺轉(zhuǎn)移,經(jīng)化療后肺部情況穩(wěn)定,目前帶瘤生存。1例術(shù)后1年出現(xiàn)關(guān)節(jié)假體周圍感染,經(jīng)多次清創(chuàng)、抗感染治療后情況好轉(zhuǎn)出院。未發(fā)生影像學(xué)假體機(jī)械性失敗相關(guān)并發(fā)癥(假體松動(dòng)、脫位、假體周圍骨折等)。10例影像學(xué)示假體及鋼板位置良好,無(wú)松動(dòng)、斷裂及骨吸收征象(圖1G),股骨近端3D打印項(xiàng)圈固定在位,未見(jiàn)透亮區(qū),均有骨痂生成,其中4例有連續(xù)骨痂形成;末次隨訪患肢功能狀態(tài)良好(圖1H),膝關(guān)節(jié)屈曲105～135°,平均115°,伸直無(wú)受限,MSTS評(píng)分22～28分,(24.3±1.8)分。

3 討論

隨著影像學(xué)、化療、外科技術(shù)及假體設(shè)計(jì)的進(jìn)步,90%～95%四肢原發(fā)惡性骨腫瘤可以施行保肢手術(shù),復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低,無(wú)病生存期與截肢相同,保肢手術(shù)已經(jīng)取代截肢成為主要的手術(shù)方式[6,7]。最常用的保肢方法是使用腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體重建,具有可以早期負(fù)重及術(shù)后即刻穩(wěn)定的特點(diǎn),同時(shí)具有相對(duì)較好的短期功能[8]。對(duì)于股骨遠(yuǎn)端惡性骨腫瘤,腫瘤切除后股骨髁剩余殘段較短,以往常使用鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體進(jìn)行重建[9],但鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體遠(yuǎn)期無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率較高,發(fā)生率為5%～27%[10],無(wú)菌性松動(dòng)是膝關(guān)節(jié)假體翻修的主要原因[11]。由于膝關(guān)節(jié)韌帶及周圍肌腱軟組織切除過(guò)多,造成膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能受到影響,過(guò)大且缺失軟組織覆蓋的假體也容易遺留感染的隱患。

采用保留骨骺或關(guān)節(jié)的定制型假體重建股骨遠(yuǎn)端骨缺損,輔助皮質(zhì)外鋼板進(jìn)行固定,效果并不遜于標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度的關(guān)節(jié)假體固定的效果,可以最大限度減少無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生率[12,13]。Cobb等[14]報(bào)道14例困難翻修或保留關(guān)節(jié)腫瘤手術(shù)中使用3塊小鋼板固定,術(shù)后隨訪至少4年,鋼板很好地融入重塑的皮層,實(shí)現(xiàn)骨力學(xué)整合。Gupta等[15]使用羥基磷灰石涂層的皮質(zhì)外鋼板用于股骨遠(yuǎn)端的保留關(guān)節(jié)手術(shù),在假體-遠(yuǎn)端骨界面處具有出色的骨整合,并在股骨近端周圍形成了新骨。董揚(yáng)等[3]采用保留骨骺的定制腫瘤型假體重建3例兒童股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤后骨缺損,經(jīng)過(guò)12～24個(gè)月隨訪患兒肢體功能良好且術(shù)后2例患兒雙下肢長(zhǎng)度相差<2 cm。對(duì)于腫瘤未侵犯骨骺或關(guān)節(jié)髁?xí)r,術(shù)前根據(jù)患者情況定制假體可精確匹配骨缺損,同時(shí)使用輔助鋼板固定可以提高固定強(qiáng)度,實(shí)現(xiàn)早期穩(wěn)定并可降低遠(yuǎn)期假體松動(dòng)率。本組12例在隨訪時(shí)間內(nèi)均未見(jiàn)早期無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生。另一方面,由于保留膝關(guān)節(jié)的骨與軟組織,避免切除兩側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu),確保術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和天然的膝關(guān)節(jié)功能。此外,對(duì)于有潛在的生長(zhǎng)發(fā)育能力的青少年患者,部分可以保留骨骺,可最大限度保留生長(zhǎng)潛力,減少對(duì)植入假體延長(zhǎng)的需要[16]。

為降低假體近端無(wú)菌性松動(dòng)發(fā)生率,有學(xué)者嘗試在假體近端使用羥基磷灰石項(xiàng)圈增加骨整合程度。Coathup等[17]采用肩部具有羥基磷灰石涂層的股骨遠(yuǎn)端假體治療61例股骨遠(yuǎn)端腫瘤,通過(guò)長(zhǎng)期隨訪證實(shí)羥基磷灰石涂層的凹槽軸項(xiàng)圈可增加骨-植入物接觸和骨長(zhǎng)入能力,有利于降低假體的無(wú)菌性松動(dòng)率。王順利等[18]使用具有定制個(gè)性化3D打印項(xiàng)圈的假體與股骨殘端連接治療20例股骨遠(yuǎn)端原發(fā)惡性骨腫瘤,術(shù)后3D打印項(xiàng)圈和股骨殘端發(fā)生骨整合,重建后膝關(guān)節(jié)功能良好。本組使用具有多孔骨小梁結(jié)構(gòu)的項(xiàng)圈以期增加骨長(zhǎng)入及骨整合,并在項(xiàng)圈周圍使用同種異體骨植骨,隨訪時(shí)間內(nèi)項(xiàng)圈固定在位,10例均有骨痂生成,4例有連續(xù)骨痂形成,術(shù)中植入的同種異體骨增加骨小梁項(xiàng)圈周圍新骨形成的數(shù)量和程度,明顯提高骨-假體界面骨整合程度,增加固定效果。假體遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)輔助鋼板固定的設(shè)計(jì)將假體固定于股骨殘端而不會(huì)出現(xiàn)橫向松動(dòng),故可以顯著提高固定強(qiáng)度,為早期骨愈合和重建提供了穩(wěn)定的基礎(chǔ),也降低假體松動(dòng)、假體周圍骨折發(fā)生率。

選擇生物型或水泥型固定方式主要根據(jù)患者髓腔形狀及截骨后是否可以保留股骨狹部,對(duì)于股骨假體髓針能夠固定于峽部的患者可使用生物型固定方式。由于股骨髓腔為“兩邊寬,中間窄”的結(jié)構(gòu),對(duì)于截骨長(zhǎng)度超過(guò)股骨峽部時(shí),生物型固定可能無(wú)法牢固進(jìn)行固定,這時(shí)可使用水泥型固定方式。為保證術(shù)中的精確截骨,術(shù)者可在術(shù)前根據(jù)影像學(xué)設(shè)計(jì)截骨位置,采用塑料快速成型技術(shù)3D打印出截骨導(dǎo)板,實(shí)現(xiàn)術(shù)中的精確截骨和定制假體的順利安裝[19]。

綜上所述,在保證足夠腫瘤切緣的前提下,使用保留股骨髁的定制型假體重建股骨遠(yuǎn)端骨缺損,在不增加手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)的前提下,可以精確地切除腫瘤并進(jìn)行有效的解剖重建,術(shù)后肢體功能大為改善,并可潛在減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生,可作為能夠保留股骨髁的股骨遠(yuǎn)端腫瘤切除后骨缺損的理想重建方式,但需嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證。