針刺療法治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的臨床研究及作用機(jī)制進(jìn)展※

梁 俊,豐 芬,陳瑞雪,陳 欣,羅 睿,吳 節(jié)

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川成都 611137;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川成都 610072)

腦卒中屬于我國常見且易引起較多嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥的腦血管意外,是因腦血管結(jié)構(gòu)突然破裂或阻塞導(dǎo)致大腦局部暫時(shí)性的血液循環(huán)障礙,進(jìn)而引起腦組織損傷的急性腦血管疾病,可分為缺血性腦卒中及出血性腦卒中,臨床癥狀主要為意識(shí)障礙、肢體偏癱、昏迷失語等神經(jīng)系統(tǒng)病癥。本病特點(diǎn)為高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及高死亡率,據(jù)《中國卒中報(bào)告2019(中文版)(1)》顯示,2018年中國腦血管病的死亡率為149.49/10萬,腦血管病是我國居民的第3位死亡原因[1]。腦卒中后認(rèn)知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指在腦卒中后出現(xiàn)并且持續(xù)6個(gè)月仍存在的認(rèn)知功能損害,多表現(xiàn)為定向力、感物知覺、記憶力、注意力和執(zhí)行力的損傷[2]。一項(xiàng)關(guān)于缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能損害與發(fā)病率的多中心研究發(fā)現(xiàn),在急性卒中事件發(fā)生后2～6個(gè)月,有將近44%的患者會(huì)出現(xiàn)整體認(rèn)知功能受損,30%～35%的患者有各種不同功能的單個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損表現(xiàn),包括注意力、記憶、語言、知覺運(yùn)動(dòng)、執(zhí)行推理能力等[3]。PSCI不僅嚴(yán)重影響患者的生活自理能力,而且會(huì)導(dǎo)致腦卒中后病死率升高[4]。研究表明,在腦卒中引起的所有損害中,認(rèn)知障礙對(duì)患者整體的康復(fù)進(jìn)度起到非常重要的作用[5]。

PSCI的發(fā)病機(jī)制目前仍在探索中,西醫(yī)認(rèn)為可能與大腦血管損害、腦神經(jīng)退化、腦部炎性反應(yīng)及遺傳相關(guān)。研究認(rèn)為,腦卒中后血壓升高,導(dǎo)致腦血流灌注調(diào)節(jié)能力受損、血流量下降,引起腦組織缺血、缺氧,而與認(rèn)知、智力、記憶有關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血比較敏感,從而引發(fā)了認(rèn)知障礙等一系列癥狀[6-7]。中醫(yī)認(rèn)為,腦為“元神之府”“精髓之?！?腎主骨、生髓,PSCI病位在腦,病性多以腎虛為本,痰濁、瘀血痹阻腦絡(luò)為標(biāo)。針刺療法為臨床治療腦卒中后腦認(rèn)知功能障礙的有效傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一,臨床療效確切。該文就近年來針刺療法治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)臨床及病理機(jī)制研究進(jìn)行綜述。

1 針刺療法治療PSCI的研究進(jìn)展

腦卒中是世界衛(wèi)生組織(WHO)向全球推薦適合采用針灸療法治療的43個(gè)病種之一。針灸療法具有簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作、無不良反應(yīng)等綜合優(yōu)勢,其治療方法多樣,包括毫針針刺法、電針療法、艾灸療法、針灸結(jié)合法、針?biāo)幗Y(jié)合法、穴位埋線療法、穴位貼敷療法、耳穴壓丸療法等。針刺療法作為中醫(yī)特色療法,現(xiàn)已成為中醫(yī)康復(fù)系統(tǒng)的重要治療手段。針刺治療PSCI以標(biāo)本兼顧、扶正祛邪為原則,選穴以頭部穴為主,通常選用督脈穴及特定穴中的交會(huì)穴,多選用百會(huì)、四神聰、神庭、太溪等,可通過改善腦膽堿能系統(tǒng)損傷、調(diào)節(jié)單胺類腦神經(jīng)遞質(zhì)含量、調(diào)節(jié)腦自由基平衡、調(diào)節(jié)炎癥因子釋放水平等途徑改善PSCI患者的認(rèn)知功能。

1.1 單純針刺療法

(1)頭針療法 頭針療法是依據(jù)大腦皮層不同區(qū)域功能定位在頭皮的投影,選取相應(yīng)的頭部腧穴進(jìn)行治療的一種方法。此療法有利于促進(jìn)腦神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,改善大腦皮層的血液循環(huán),同時(shí)可增加病灶局部腦血流量,建立腦側(cè)支循環(huán),從而促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)[8]。李蘭辰等[9]采用頭穴針刺療法結(jié)合尼莫地平治療PSCI,結(jié)果顯示該療法能有效緩解患者臨床癥狀,改善認(rèn)知障礙,提高臨床療效。宋晶[10]觀察針刺四神聰對(duì)腦梗死患者睡眠及認(rèn)知功能的影響,發(fā)現(xiàn)針刺四神聰對(duì)改善患者視空間、執(zhí)行能力、記憶力、注意力和計(jì)算力療效顯著,其機(jī)制可能是通過調(diào)整睡眠結(jié)構(gòu),縮短N(yùn)1期睡眠時(shí)間,延長N3期睡眠時(shí)間,從而改善患者記憶力、注意力和計(jì)算力的。

(2)體針療法 《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“人有五臟化五氣,以生喜、怒、悲、憂、恐?！比梭w精神、情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)為五臟精氣,體針能全面調(diào)節(jié)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理功能,使患者五臟精氣充沛,神清意明,從而認(rèn)知能力得到改善。張任等[11]選用醒腦開竅針法治療非癡呆性血管認(rèn)知障礙,發(fā)現(xiàn)治療后患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)及日常生活能力量表(ADL)評(píng)分較治療前得到明顯改善,血清降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)及其mRNA 均升高,淀粉蛋白前β位分解酶1(BACE1)及其 mRNA 均降低,提示 CGRP、BACE1是參與醒腦開竅針法作用的有效因子。沈志強(qiáng)等[12]采用通督調(diào)神針刺法治療血管性輕度認(rèn)知障礙(VMCI)患者,發(fā)現(xiàn)該療法可改善患者認(rèn)知能力,其作用機(jī)制可能與降低胱抑素C(CysC)、血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平有關(guān)。劉爽等[13]采用“益智開竅”針法治療PSCI患者,發(fā)現(xiàn)治療后患者簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分、MoCA 評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力指數(shù)(BI)、腦動(dòng)脈血流最大峰值(Vs)、平均流速(Vm)較治療前升高,血管阻力指數(shù)(RI)較治療前降低,提示該療法可明顯提高患者認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力,同時(shí)可改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

(3)眼針療法 眼針治療PSCI多選用腎區(qū)、肝區(qū)、心區(qū)及脾區(qū),該療法能夠下調(diào)腦組織AQP4蛋白,降低局部炎性反應(yīng),促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù),減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡,發(fā)揮腦保護(hù)而減輕腦損傷的作用[14]。滕新等[15]在常規(guī)治療和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用眼針治療,經(jīng)過4周治療后,患者的認(rèn)知功能、注意力、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作等均得到改善。侯燕等[16]采用眼針結(jié)合益智湯的綜合方案治療PSCI患者,發(fā)現(xiàn)該方案可以改善急性缺血性腦卒中患者的機(jī)體狀態(tài)、認(rèn)知功能,提高其生活質(zhì)量。

1.2 電針療法 電針療法是指醫(yī)生通過在針柄上連續(xù)施加不同頻率及波型的微小脈沖電流來刺激穴位,從而達(dá)到治療疾病的目的。電針療法治療PSCI可選百會(huì)、神庭、四神聰?shù)?波形選用連續(xù)波,刺激強(qiáng)度以患者耐受為度,該療法具有刺激性強(qiáng)、刺激持久、數(shù)據(jù)客觀量化、參數(shù)可調(diào)、重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)。姜媛媛[17]采用電針?biāo)纳衤斢^察PSCI患者的夜間睡眠情況、日間嗜睡嚴(yán)重程度及認(rèn)知功能,發(fā)現(xiàn)電針?biāo)纳衤斨委熌X卒中后頑固性失眠療效顯著,能提高患者睡眠質(zhì)量,縮短患者睡眠潛伏期、延長總睡眠時(shí)間,提高睡眠效率,且能明顯改善患者命名能力、注意力和計(jì)算力、延遲回憶和定向力。周俊英等[18]采用常規(guī)西藥+認(rèn)知功能訓(xùn)練+電針百會(huì)、神庭治療PSCI,患者M(jìn)oCA、MMSE、功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)評(píng)分均較治療前提高,且優(yōu)于常規(guī)西藥+認(rèn)知功能訓(xùn)練組,同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血清白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均明顯降低,表明電針百會(huì)、神庭可以明顯改善PSCI患者的認(rèn)知功能,抑制炎性反應(yīng)。電針療法能夠促進(jìn)突觸的結(jié)構(gòu)與功能的修復(fù)與重建,從而保護(hù)損傷神經(jīng)元,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù),這一發(fā)現(xiàn)為電針療法治療卒中后認(rèn)知功能障礙提供了理論依據(jù)[19]。

1.3 針刺療法聯(lián)合其他療法

(1)針?biāo)幗Y(jié)合法 針?biāo)幗Y(jié)合是臨床常用的綜合治療方案,能發(fā)揮針刺和中藥的雙重治療作用,起到“一加一大于二”的效果。向憲文[20]采用地黃飲子聯(lián)合補(bǔ)腎祛痰開竅針刺法治療腦梗死后輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)患者,發(fā)現(xiàn)該法可降低血脂、血液黏稠度,改善血液循環(huán)及認(rèn)知功能。蔡雁飛等[21]在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增用黃連溫膽湯加減及針刺療法治療痰熱腑實(shí)型腦卒中恢復(fù)期患者,觀察發(fā)現(xiàn)該法能顯著改善患者睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能。

(2)針刺療法聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練 目前,認(rèn)知功能障礙患者更適合且更被推崇的療法為非藥物治療法,如適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、生活方式與行為干預(yù)、認(rèn)知訓(xùn)練等。研究表明,認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可以提高PSCI患者M(jìn)MSE量表、MoCA 量表評(píng)分等,改善其認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能[22]。姚娟娟等[23]采用針刺法結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PSCI患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示該法較單純認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練更有助于改善患者的認(rèn)知功能。

2 針刺療法治療PSCI的機(jī)制探討

2.1 針刺療法對(duì)中樞的作用機(jī)制

(1)改善腦膽堿能系統(tǒng)損傷 認(rèn)知障礙與大腦膽堿能系統(tǒng)受損傷情況密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),針刺血管性癡呆(vascular dementia,VD)大鼠的百會(huì)、大椎、人中,可直接改善VD 大鼠認(rèn)知行為的測試表現(xiàn),降低大鼠血清和海馬中的海馬內(nèi)乙酰膽堿酯酶(AchE)含量,從而提高VD 大鼠的學(xué)習(xí)與記憶能力[24]。

(2)調(diào)節(jié)單胺類腦神經(jīng)遞質(zhì)含量 單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少會(huì)影響神經(jīng)信息的正常傳遞,從而破壞學(xué)習(xí)記憶過程,導(dǎo)致智力障礙。研究表明,去甲腎上腺素(NE)可能與受損記憶系統(tǒng)的修復(fù)和鞏固功能直接相關(guān),多巴胺(DA)則可有效提高神經(jīng)元突觸的可塑性,并間接地影響記憶能力,5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)可使學(xué)習(xí)能力處于簡單易化的狀態(tài)[25-26]。電針VD 小鼠“百會(huì)”“大椎”及雙側(cè)“足三里”“膈俞”,可促使小鼠腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量升高,改善其學(xué)習(xí)及記憶能力,表明電針療法能在短期內(nèi)有效促進(jìn)腦缺血后體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì),恢復(fù)正常代謝紊亂,進(jìn)而改善腦缺血再灌注所致的認(rèn)知障礙[27]。

2.2 針刺療法的外周作用機(jī)制

(1)調(diào)節(jié)腦自由基平衡 研究發(fā)現(xiàn),在腦缺血嚴(yán)重及出現(xiàn)再灌注時(shí),患者腦內(nèi)的自由基濃度平衡被破壞,導(dǎo)致其體內(nèi)脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物含量急劇升高,清除這種有害自由基的特異性酶——超氧化物歧化酶(SOD)會(huì)大幅減少,過量的自由基會(huì)損害大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞,導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶障礙[28]。孫彥輝等[29]發(fā)現(xiàn)針刺足三里(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、百會(huì)、大椎,可以明顯改善VD 小鼠行為能力水平,提高其海馬組織中SOD 活性,降低丙二醛(MDA)、一氧化氮合酶(NOS)含量,且造模第3日的治療效果較治療當(dāng)天的效果更加明顯,表明針刺療法可明顯改善VD 小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。

(2)調(diào)節(jié)炎癥因子釋放水平 研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生腦缺血性損傷后,腦內(nèi)細(xì)胞的炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致腦神經(jīng)發(fā)生慢性損傷,腦缺血時(shí)釋放的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1β等還可以進(jìn)一步損傷腦神經(jīng)元,導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶障礙[30]。馮琪等[31]發(fā)現(xiàn)電針血管性認(rèn)知障礙大鼠“百會(huì)”“足三里”,可降低其大腦皮層中TNF-α、IL-6和IL-1β的含量,提高其學(xué)習(xí)記憶能力。

3 討論

與其他因神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的認(rèn)知功能障礙相比,PSCI的最大特點(diǎn)在于其可防可治。針刺治療PSCI有一定療效,可改善患者認(rèn)知功能,延緩病情進(jìn)一步惡化,提高患者生活質(zhì)量,值得在臨床大范圍推廣。針刺療法也存在一定不足:①針刺療法種類較為復(fù)雜而繁多,取穴配伍及針刺操作方法多樣,缺乏全面及統(tǒng)一的療效量化標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致對(duì)患者治療效果的可比性和重復(fù)性差,難以橫向比較。在今后的研究中,應(yīng)該探討并制訂出統(tǒng)一且可行的治療方案,明確療效量化標(biāo)準(zhǔn)。②多數(shù)研究未設(shè)置臨床隨訪期,或隨訪期時(shí)間較短,因此難以系統(tǒng)評(píng)估針刺療法的遠(yuǎn)期療效,也無法證實(shí)針刺療法是否能起到延緩PSCI患者病情進(jìn)展的作用。今后研究應(yīng)合理設(shè)置隨訪期,由此來評(píng)價(jià)針刺療法的遠(yuǎn)期療效。③認(rèn)知功能評(píng)定缺乏全面性及客觀性。目前,常用的MMSE、MoCA 等量表評(píng)分法容易受患者主觀因素的影響,使結(jié)果缺少客觀性。因此,在今后的臨床研究中,建議使用更為先進(jìn)的方式,如采用事件相關(guān)電位中的P300作為臨床診斷治療、評(píng)估預(yù)測指標(biāo)等。④所納入的臨床研究對(duì)象僅為單中心、小樣本資料。在今后進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),將有助于針刺療法的推廣及應(yīng)用。