高瑞欣

摘 要：績(jī)效分配制度改革是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，科學(xué)合理的績(jī)效考核能夠充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，推動(dòng)公立醫(yī)院保持公益性、提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率、健康可持續(xù)發(fā)展。文章以某三甲醫(yī)院為樣本，按照國(guó)家政策指引，從醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，徹底改變收支結(jié)余計(jì)獎(jiǎng)模式，設(shè)計(jì)構(gòu)建以RBRVS為基礎(chǔ)，以工作量考核、成本控制、質(zhì)量管理為內(nèi)涵的公立醫(yī)院綜合績(jī)效考核和分配模式。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 績(jī)效考核與分配 以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率 實(shí)證研究

中圖分類(lèi)號(hào)：F061.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2023）12-253-02

隨著國(guó)家醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材帶量采購(gòu)、公立醫(yī)院績(jī)效考核等一系列重點(diǎn)工作深入推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨的運(yùn)行壓力不斷加大，各家醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)始進(jìn)行績(jī)效分配制度改革的探索，以期通過(guò)改革構(gòu)建一套既能提高醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性，又能保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)公益性的績(jī)效考核和分配模式。某三甲醫(yī)院引入國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采用的以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值評(píng)價(jià)體系（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS），同時(shí)結(jié)合自身實(shí)際情況，對(duì)工作量考核、成本控制、質(zhì)量考核等進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，構(gòu)建起基于RBRVS的綜合績(jī)效考核和分配模式。

一、公立醫(yī)院績(jī)效分配改革背景

自新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，國(guó)家連續(xù)發(fā)文指導(dǎo)公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效改革，探索建立公益性和積極性有機(jī)統(tǒng)一的公立醫(yī)院人員薪酬制度。2017年，人社部等國(guó)家四部委印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確指出公立醫(yī)院現(xiàn)行的薪酬制度不能完全適應(yīng)改革發(fā)展形勢(shì)的要求，需要結(jié)合公立醫(yī)院的公益性定位、工作特點(diǎn)、本地實(shí)際以及醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位職責(zé)要求，合理確定公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，建立體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬制度。2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，確立了55項(xiàng)三級(jí)醫(yī)院考核指標(biāo)，從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等方面深入考量，強(qiáng)化績(jī)效考核導(dǎo)向，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)公益性，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率。2021年3月，《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)公立醫(yī)院建設(shè)，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，深入推進(jìn)治理結(jié)構(gòu)、人事薪酬、編制管理和績(jī)效考核改革。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)要求之一，公立醫(yī)院績(jī)效考核和薪酬制度改革要在保證公益性的前提下，進(jìn)一步優(yōu)化細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，建立導(dǎo)向清晰的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院向高質(zhì)量、低成本方向發(fā)展。

二、醫(yī)院績(jī)效考核問(wèn)題

與國(guó)內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院一樣，改革前，樣本醫(yī)院采用的是收支結(jié)余按比例提成為主，工作量和質(zhì)量考核為輔的績(jī)效分配方案，該方案已經(jīng)沿用了近20年，在醫(yī)院每個(gè)員工中已深入人心，但在現(xiàn)階段的醫(yī)院發(fā)展中，已經(jīng)暴露出了很多問(wèn)題。

（一）收支結(jié)余模式不符合國(guó)家政策要求和醫(yī)院管理目標(biāo)

以收支結(jié)余作為主要的績(jī)效分配依據(jù)，過(guò)多地強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，與醫(yī)療服務(wù)價(jià)值脫鉤，不能合理地體現(xiàn)不同類(lèi)別科室不同類(lèi)型醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度和技術(shù)難度，導(dǎo)致部分科室之間呈現(xiàn)收入差距拉大，同工不同酬的現(xiàn)象，大大削弱了績(jī)效考核的正向激勵(lì)作用，影響了一些職工的工作積極性；同時(shí)，這種過(guò)分強(qiáng)調(diào)收益的行為，容易引導(dǎo)科室形成逐利行為，偏離了公立醫(yī)院公益性導(dǎo)向，與醫(yī)院現(xiàn)階段整體發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)相背離。

（二）成本考核較為粗放，缺乏有效成本控制

直接將科室各項(xiàng)主要成本相加作為績(jī)效獎(jiǎng)金的扣減項(xiàng)，雖然整體來(lái)看考核的力度不小，但成本考核不全面，沒(méi)有覆蓋全部成本；部分成本數(shù)據(jù)仍為手工報(bào)送或定期報(bào)送，一些成本計(jì)入方式和分?jǐn)傓k法較為簡(jiǎn)單粗放，導(dǎo)致實(shí)際扣除數(shù)與當(dāng)月科室實(shí)際成本存在差異；成本考核中沒(méi)有區(qū)分層次，缺乏重點(diǎn)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)科室有效的成本管控，存在成本浪費(fèi)嚴(yán)重的現(xiàn)象。

（三）工作量考核及質(zhì)量考核力度小，激勵(lì)作用不足

績(jī)效方案中還包含護(hù)理、手術(shù)、門(mén)診、會(huì)診等工作量獎(jiǎng)勵(lì)、藥品比例考核、患者人均費(fèi)用考核、工作質(zhì)量考核等其他專(zhuān)項(xiàng)考核。但工作量獎(jiǎng)勵(lì)占全部績(jī)效獎(jiǎng)金的比例較低，且不均衡，幾乎都是偏重于醫(yī)生的獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)護(hù)差距逐漸拉大，影響了護(hù)理人員積極性。質(zhì)量考核指標(biāo)考核力度非常小，并且沒(méi)有與國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，無(wú)法達(dá)到足夠的激勵(lì)作用。

三、構(gòu)建以RBRVS為基礎(chǔ)的綜合績(jī)效考核與分配模式

（一）績(jī)效改革的目標(biāo)和原則

1.改革目標(biāo)。以國(guó)家政策為依據(jù)，建立健全符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)院特色的績(jī)效薪酬體系，為醫(yī)院改革的扎實(shí)推行提供保障，使醫(yī)院邁上新的發(fā)展臺(tái)階。通過(guò)績(jī)效考核制度和薪酬制度改革帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)院綜合管理水平提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展。遵循公益性原則，明確激勵(lì)導(dǎo)向，建立科學(xué)的績(jī)效考核體系，合理分配收入，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，為患者提供高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成效。

2.改革原則。符合國(guó)家政策精神，落實(shí)醫(yī)院管理目標(biāo)；積極落實(shí)“兩個(gè)允許”，在增量前提下實(shí)施績(jī)效分配；充分體現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位差異，重點(diǎn)向臨床一線科室傾斜；充分體現(xiàn)不同學(xué)科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，兼顧各科平衡發(fā)展；鼓勵(lì)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，綜合考慮崗位工作量、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)能力等因素；進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)變動(dòng)成本控制，嚴(yán)格控制藥品成本和衛(wèi)生材料成本。

（二）RBRVS

RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，用于評(píng)估醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的勞動(dòng)價(jià)值，包括醫(yī)師勞動(dòng)價(jià)值、開(kāi)業(yè)成本和醫(yī)療責(zé)任三方面，由哈佛大學(xué)蕭慶倫教授帶隊(duì)研究得出，作為標(biāo)準(zhǔn)體系被美國(guó)老年醫(yī)保與醫(yī)療救助中心采納，用于支付醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。

（三）綜合績(jī)效考核與分配模式

樣本醫(yī)院根據(jù)改革目標(biāo)要求，充分結(jié)合自身實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)反復(fù)地調(diào)研、座談、數(shù)據(jù)測(cè)算、對(duì)比分析，對(duì)RBRVS進(jìn)行了個(gè)性化應(yīng)用，針對(duì)單一RBRVS的缺陷，以多種績(jī)效管理工具作為補(bǔ)充，對(duì)不同類(lèi)別的科室設(shè)置了不同的績(jī)效分配方案，最終形成了以RBRVS為基礎(chǔ)，標(biāo)化工作量、成本控制為核心，包含質(zhì)量控制等其他專(zhuān)項(xiàng)考核的醫(yī)院綜合績(jī)效考核與獎(jiǎng)金分配方案。

（四）方案特點(diǎn)

1.RBRVS個(gè)性化應(yīng)用。樣本醫(yī)院以《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012版）》（CCHI）為基礎(chǔ)，結(jié)合本省物價(jià)系統(tǒng)，對(duì)全院4000余個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（主要涉及臨床科室治療、手術(shù)、護(hù)理等主要診療項(xiàng)目及醫(yī)技科室化驗(yàn)、檢查、治療等項(xiàng)目）進(jìn)行了人員消耗、時(shí)間耗費(fèi)、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等評(píng)價(jià)要素的對(duì)照。

2.創(chuàng)新工作量考核。以醫(yī)療服務(wù)收入和全院患者平均費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各臨床科室的實(shí)際門(mén)診、住院工作量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，按照標(biāo)化后的工作量計(jì)算獎(jiǎng)金。與傳統(tǒng)工作量考核相比，這種方式一方面可以督促科室在提高醫(yī)療服務(wù)工作量的同時(shí)兼顧效率指標(biāo)，降低患者人均費(fèi)用，降低平均住院日；一方面與國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核要求保持一致，徹底實(shí)現(xiàn)績(jī)效分配與藥品、耗材、化驗(yàn)檢查收入脫鉤，鼓勵(lì)科室提高診療、手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)收入。

3.完善成本管控績(jī)效。在醫(yī)院HRP系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，提取詳細(xì)的各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)，將成本總額扣除模式優(yōu)化為成本分類(lèi)扣除模式，根據(jù)成本控制目標(biāo)，按照重要程度分為三個(gè)考核系數(shù)。加大藥品、耗材、設(shè)備等重點(diǎn)“可控成本”的考核力度，弱化固定成本、分?jǐn)偝杀镜目己?，通過(guò)比例系數(shù)的方式直接與獎(jiǎng)金掛鉤，促使科室進(jìn)一步提高對(duì)可控成本的責(zé)任意識(shí)，主動(dòng)加強(qiáng)成本控制。

4.加強(qiáng)綜合目標(biāo)管理和質(zhì)量控制。建立健全醫(yī)院綜合目標(biāo)管理和關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)考核機(jī)制，堅(jiān)持獎(jiǎng)懲并舉，全院設(shè)置了醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療保險(xiǎn)管理、科研教學(xué)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、財(cái)務(wù)物價(jià)和審計(jì)工作、財(cái)產(chǎn)物資和房屋管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、機(jī)關(guān)及計(jì)生工作、信息管理、后勤環(huán)衛(wèi)保衛(wèi)工作質(zhì)量等10個(gè)大類(lèi)、200余項(xiàng)指標(biāo)，每月進(jìn)行打分并落實(shí)在當(dāng)月績(jī)效發(fā)放中。其中，醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)占比約一半，是質(zhì)量控制的核心。

5.體現(xiàn)管理導(dǎo)向的其他專(zhuān)項(xiàng)考核。增加三四級(jí)手術(shù)例數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)，作為RBRVS點(diǎn)值獎(jiǎng)勵(lì)之外的額外獎(jiǎng)勵(lì)。

針對(duì)樣本醫(yī)院藥品比例較高的特點(diǎn)，設(shè)置三個(gè)階段的醫(yī)院藥品比例目標(biāo)，并將目標(biāo)分解至各臨床科室，分別設(shè)置各臨床科室藥品比例考核目標(biāo)及不同階段的獎(jiǎng)懲辦法。

以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)分別設(shè)置各臨床科室患者門(mén)診人均費(fèi)用和住院人均費(fèi)用考核目標(biāo)，每月進(jìn)行考核獎(jiǎng)懲，進(jìn)一步降低患者費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

（五）實(shí)施難點(diǎn)

1.RBRVS項(xiàng)目點(diǎn)值設(shè)置與調(diào)整。RBRVS作為一種較為科學(xué)合理的方法，體現(xiàn)了不同醫(yī)療項(xiàng)目之間的風(fēng)險(xiǎn)難度和復(fù)雜程度等差異。但是由于部分項(xiàng)目點(diǎn)值根據(jù)醫(yī)院的導(dǎo)向進(jìn)行了一些調(diào)整，可能會(huì)存在相同點(diǎn)值的不同類(lèi)別醫(yī)療項(xiàng)目并不能合理體現(xiàn)不同醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)投入和經(jīng)驗(yàn)水平等。

2.成本數(shù)據(jù)精細(xì)化、準(zhǔn)確度。改革后，成本數(shù)據(jù)不再來(lái)源于各職能科室手工報(bào)表和手工統(tǒng)計(jì)，而是直接來(lái)源于醫(yī)院財(cái)務(wù)成本一體化后的成本核算系統(tǒng)，這就對(duì)成本數(shù)據(jù)的精細(xì)化、準(zhǔn)確度提出了更高的要求。從根本上說(shuō)，醫(yī)院需要不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)多部門(mén)合作，提高運(yùn)營(yíng)管理水平；財(cái)務(wù)管理部門(mén)需要做好數(shù)據(jù)分析，不斷完善成本核算系統(tǒng)，同時(shí)轉(zhuǎn)變自身職能定位，加強(qiáng)與一線科室溝通，提高前瞻性。

3.信息系統(tǒng)穩(wěn)定性。以RBRVS為基礎(chǔ)的績(jī)效考核方案下，核算細(xì)化到診療項(xiàng)目和醫(yī)生個(gè)人，工作量的計(jì)算不再是簡(jiǎn)單的門(mén)診、住院人次，成本控制系數(shù)的計(jì)算也需要大量的原始數(shù)據(jù)，僅僅依靠手工已經(jīng)無(wú)法計(jì)算績(jī)效獎(jiǎng)金。要保證順利實(shí)施，必須以全院的運(yùn)營(yíng)管理數(shù)據(jù)作為支撐，實(shí)現(xiàn)HIS系統(tǒng)（收費(fèi)系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等）、HRP（財(cái)務(wù)成本系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)）等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，同時(shí)在程序內(nèi)完成大量數(shù)據(jù)的自動(dòng)計(jì)算，產(chǎn)出多形式的報(bào)表，挖掘到每個(gè)數(shù)據(jù)的根源，這對(duì)信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性提出了非常高的要求

4.員工接受度。RBRVS這個(gè)概念，對(duì)于廣大醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)是一個(gè)相對(duì)陌生的概念，涉及到的醫(yī)療項(xiàng)目繁多無(wú)法詳細(xì)一一列舉，并且相對(duì)收入減支出的方式，新的方案包含了大量的點(diǎn)值、系數(shù)和復(fù)雜的計(jì)算，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法直接地了解到哪一項(xiàng)工作可以帶來(lái)多少績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，在接受上面還需要一定的時(shí)間。此外，RBRVS核算到個(gè)人，會(huì)間接削弱科室主任的績(jī)效分配權(quán)限，有可能造成可能導(dǎo)致科室內(nèi)部管理失衡以及科主任對(duì)績(jī)效改革的不配合。

四、討論與建議

通過(guò)近一年的并行測(cè)試和對(duì)比分析，采用以RBRVS為基礎(chǔ)的綜合績(jī)效考核和分配方案后，全院各類(lèi)科室績(jī)效獎(jiǎng)金均有不同幅度的增長(zhǎng)，其中，臨床醫(yī)技科室增長(zhǎng)額占全部獎(jiǎng)金增長(zhǎng)額的80%以上，臨床科室增幅最高；較為弱勢(shì)的內(nèi)科系統(tǒng)獎(jiǎng)金增幅明顯大于外科系統(tǒng)，護(hù)理人員獎(jiǎng)勵(lì)顯著提高，獎(jiǎng)金最高和最低科室差距不超過(guò)一倍，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院穩(wěn)步提高醫(yī)務(wù)人員待遇、向臨床一線傾斜、各科室平衡發(fā)展的預(yù)期目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馮濤，趙明玲，卜慶麗，等.RBRVS工作量與專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效相結(jié)合的綜合考評(píng)體系運(yùn)行實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2021，41（08）：51-53.

[2] 張培林，顏維華，高小玲，等.基于RBRVS的公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理指標(biāo)體系研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2019（12）：14-17.

[3] 李磊，夏景林，羅力.RBRVS在公立醫(yī)院薪酬分配改革中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34（11）：42-45.

[4] 李利平，徐芳會(huì)，侯準(zhǔn)科.技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)要素在醫(yī)療服務(wù)人力價(jià)值測(cè)算中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019（01）：67-70.

[5] 劉晨辰，楊娟，汪春紅，等.RBRVS-KPI模式下公立醫(yī)院績(jī)效考核體系構(gòu)建及應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2021（05）：44-47.

[6] 仇嬡雯，賁慧，姚晶晶，等.基于RBRVS與DRG的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬考評(píng)應(yīng)用探索[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2019，38（04）：72-75.

（作者單位：河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 河北石家莊 050011）

（責(zé)編：趙毅）