宋娜,祿保平

1.鄭州市第三人民醫(yī)院,河南 鄭州 450099; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

郁病是由七情過(guò)極導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失和的系列證候,臨床常表現(xiàn)為情志抑郁、多愁善慮、易怒易哭、失眠,或咽中有異物感等[1],包含現(xiàn)代的抑郁癥、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、癔病等[2]。毛德西教授為河南中醫(yī)藥大學(xué)教授,首屆全國(guó)名中醫(yī),第三批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)60余載,對(duì)情志病的診治有豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟診,現(xiàn)將毛教授治療郁證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 索古溯今明機(jī)理

《素問(wèn)·本病論》載:“人憂愁思慮,即傷心?！薄鹅`樞·本神》言:“愁憂者,氣閉塞而不行?！薄端貑?wèn)·舉痛論》言:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣?！钡於酥嗅t(yī)情志致病的理論基礎(chǔ)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》還提出了郁證的治療法則:疏其血?dú)?令其條達(dá),木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之等。東漢張仲景將婦人臟躁、婦人咽中如有炙臠等病證歸屬“郁證”范疇,并擬定了甘麥大棗湯、半夏厚樸湯等。元代朱丹溪首創(chuàng)六郁說(shuō),分別為氣郁、血郁、痰郁、火郁、食郁、濕郁等,并用越鞠丸、六郁湯等方藥治療。明代虞摶著《醫(yī)學(xué)正傳》,開(kāi)始采用郁證這一病名?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨》列有“郁證”專(zhuān)篇,共列方20余首,涵蓋越鞠丸、六郁湯、啟脾丸、逍遙散等方,還創(chuàng)設(shè)新方如解肝煎、化肝煎、神香散等[3]。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文將郁證分為怒郁、思郁、憂郁三類(lèi),濕熱內(nèi)蘊(yùn)證治以疏肝解郁、清熱除濕,痰氣互結(jié)證治以疏肝理氣、健脾化痰,肝脾虧虛證治以行氣解郁、健脾益氣[4]。國(guó)醫(yī)大師張震認(rèn)為,郁證病機(jī)為氣機(jī)郁滯、紊亂,治應(yīng)疏條兼顧,以恢復(fù)肝之疏泄功能[5]。

2 辨證論治

毛教授認(rèn)為,郁證首當(dāng)辨清虛實(shí)。實(shí)證多見(jiàn)于發(fā)病之初,以氣機(jī)郁結(jié)為主,可兼見(jiàn)血瘀、痰濕、火郁,分為氣滯證、血瘀證、痰濕證、火郁證;病程日久則多為虛證或虛實(shí)夾雜證,以心脾腎虛為主,可分為心神失養(yǎng)、心脾兩虛證、心腎陰虛證。治法上,實(shí)證以理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)為主,并根據(jù)是否兼有血瘀、火郁、痰濕等證候,兼活血、清火、化痰、祛濕等。虛證以補(bǔ)益心神為主,兼益氣補(bǔ)血、滋陰清火等。

2.1 實(shí)證論治若精神抑郁,情緒不暢,胸悶脅痛,脘腹脹滿,善嘆息,不思飲食,女子月事不調(diào),經(jīng)前乳房脹痛明顯,舌苔薄膩,脈弦等,此屬于氣滯證,治以疏肝解郁,理氣暢中,多選柴胡疏肝散為主方治療,柴胡疏肝散由四逆散加減變化而來(lái),升降同用,剛?cè)岵?jì),方中柴胡疏肝解郁,枳殼行氣消滯,一升一降,調(diào)暢氣機(jī),香附、川芎、陳皮解肝經(jīng)之郁滯,而增行氣止痛之功效,芍藥一味,用之尤妙,酸斂柔肝,可抑制諸氣藥之燥散,使之理氣而不耗氣,溫通而不過(guò)燥。若肝氣郁結(jié)誘發(fā)心悸、心前區(qū)不適,毛教授常加用佛手、生麥芽,佛手屬于柑橘類(lèi),疏肝和胃、燥濕化痰,藥理研究認(rèn)為,佛手有增加冠狀動(dòng)脈流量、保護(hù)心肌、抗抑郁的作用[6],生麥芽有疏肝理氣功效,與原方之柴胡合用,可增強(qiáng)疏肝理氣功效,而無(wú)傷陰之弊;兼有食滯腹脹者,加麥芽、谷芽、稻芽疏達(dá)肝胃、開(kāi)胃進(jìn)食,或以越鞠丸善其后;若心神不安、憂郁失眠者,常配以合歡皮、延胡索?！侗静萸笳妗吩?“合歡皮令五臟安和,神氣自暢……重用久服,方有補(bǔ)益怡悅心志之效。”延胡索,辛散溫通,既能行血中之氣,又能行氣中之血,專(zhuān)于行氣止痛,藥理學(xué)研究表明,延胡索的有效成分具有鎮(zhèn)靜催眠作用,其中以延胡索乙素的作用最強(qiáng)[7]。柴胡疏肝散加減常用于治療抑郁癥[8-10]、卒中后抑郁[11-12]、產(chǎn)后抑郁[13-14]、手術(shù)后抑郁[15-16]、消化系統(tǒng)疾病伴抑郁[17-19]、惡性腫瘤伴抑郁[20-21]、帕金森病伴抑郁[22]、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴抑郁[23]等,均具有良好療效。隨著現(xiàn)代社會(huì)心理應(yīng)激源的不斷增多,脾胃病患者伴有不同程度的抑郁、焦慮、神經(jīng)質(zhì)等精神癥狀[24],毛教授常從調(diào)理脾胃著手,疏肝解郁,和胃暢中,自擬三三九氣湯加減,藥物組成:藿香10 g,佩蘭10 g,砂仁8 g,生麥芽10 g,稻芽10 g,谷芽10 g,白扁豆花15 g,代代花10 g,佛手花10 g,此方之藿香、佩蘭、砂仁芳香化濕,白扁豆花、代代花、佛手花疏肝健脾、理氣化滯,對(duì)于肝胃氣郁導(dǎo)致的胃脘脹痛,療效較佳。生麥芽、稻芽、谷芽可化食積、增食欲、疏肝氣[25],諸藥合用,共奏疏肝解郁、健脾和胃之功,此方不宜久煎,一般煎煮10 min即可,該方藥量小,藥味少,以避免加重脾胃負(fù)擔(dān),體現(xiàn)了“輕可去實(shí)”思想[26]。若郁而化火,心煩急躁,胸悶脅痛,口苦口干,大便干燥,舌紅苔黃,脈弦數(shù)者,屬于火郁證,毛教授常選用柴胡疏肝散合梔子豉湯加減。《本草求真》說(shuō):“煩屬氣,燥屬熱。”毛教授選用仲景方梔子豉湯清解郁熱。頭痛明顯者,另加夏枯草、谷精草,兩藥藥性偏清涼,具有清利頭目、散郁結(jié)的功效;若大便干燥,難以排出,毛教授常加生白術(shù)、火麻仁,生白術(shù)可健脾滋腸,增加腸道蠕動(dòng),成人用量一般為30 g、60 g,甚至90 g,若量少,則通便作用欠佳[27]?；鹇槿视椭扛?能刺激胃腸黏膜,促進(jìn)胃液分泌,加快胃腸道蠕動(dòng),是潤(rùn)腸增液藥,具有瀉下通便的功能[28];若郁火上炎,燔灼三焦,常用龍膽瀉肝湯苦寒折之,但需中病即止,再予滋水清肝飲調(diào)治。若郁證日久,病及血分,有面色黧黑,胸脅固定刺痛,舌暗、脈澀等瘀血之證,毛教授常用王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中的癲狂夢(mèng)醒湯加減治療,待血瘀證好轉(zhuǎn),再用疏肝解郁、寧心安神法治療。精神抑郁,胸脘滿悶,咽中如有物堵,咯之不出,咽之不下,舌淡紅,苔薄膩,脈滑者,屬氣滯痰郁證,治以行氣開(kāi)郁,降逆化痰,選用半夏厚樸湯加減。氣郁明顯者,加香附、佛手、郁金等增強(qiáng)行氣解郁之功,脅肋疼痛明顯者,加九香蟲(chóng),九香蟲(chóng)為溫陽(yáng)行氣止痛之藥,止痛作用較強(qiáng),且不傷元?dú)狻?/p>

2.2 虛證論治若體質(zhì)素虛,或疾病日久,正氣漸虛,復(fù)加情志刺激,肝郁抑脾,飲食減少,生化無(wú)源,氣血津液進(jìn)一步虧耗,致心失所養(yǎng),郁病發(fā)生,如《景岳全書(shū)·郁證》所言:“至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也”。心神失養(yǎng)、心脾兩虛證主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是精神恍惚、心神不寧、心悸,二是面色少華,納差,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì),當(dāng)治以健脾養(yǎng)心,補(bǔ)益氣血,常選歸脾湯合甘麥大棗湯加減,若心胸郁悶,情志不舒者,加香附、佛手理氣開(kāi)郁;失眠者,加百合、知母清心潤(rùn)肺、兼除虛熱。腎藏精,精生髓,腦為髓之海。腦作為情感、記憶、思維活動(dòng)的主要器官,其功能活動(dòng)正常的運(yùn)作有賴(lài)腎精的滋養(yǎng)[29]。心病及腎,心腎陰虛者主要表現(xiàn)為:精神不振,語(yǔ)言低怯,失眠,健忘,悲憂易哭,舌紅少津,脈細(xì)。毛教授認(rèn)為,心血充則神明有主,腎精旺則志意定,采用鄭州市名老中醫(yī)郭紹汾先生的經(jīng)驗(yàn)方香蜜膏養(yǎng)心安神,補(bǔ)腎健腦,解郁潤(rùn)燥。藥物組成:黑芝麻50 g,核桃仁50 g,小茴香粉15 g,冰糖30 g,蜂蜜適量,香油適量,牛奶適量,將黑芝麻、核桃仁、小茴香粉打碎,與蜂蜜、香油、牛奶混合在一起,文火蒸 1 h,如膏狀時(shí)即可食用。該方口感較佳,香甜可口,患者依從性較強(qiáng),用于治療年輕女性精神受挫所致神經(jīng)失調(diào)、抑郁癥等療效顯著。失眠心悸,膽怯易驚,夜多異夢(mèng),嘔逆,苔白膩,脈弦滑者,多為虛實(shí)夾雜,心神失養(yǎng),痰濕內(nèi)蘊(yùn)之證。濕性重濁、黏滯,痰濕致病,往往纏綿難愈,導(dǎo)致病情復(fù)雜且病程長(zhǎng),應(yīng)以化痰、解郁、安神為治則,方用十味溫膽湯加減,該方由《三因極一病證方論》溫膽湯減去清膽和胃之竹茹,加入人參、酸棗仁、熟地黃、五味子、遠(yuǎn)志等益氣養(yǎng)血、寧心安神藥物,以理氣化痰,寧心安神?，F(xiàn)代研究表明,十味溫膽湯對(duì)精神分裂癥模型大鼠神經(jīng)遞質(zhì)及免疫功能具有調(diào)節(jié)作用[30];若頭暈、頭懵明顯,毛教授常合用自擬開(kāi)竅醒神湯,此方由石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志三味藥物組成,石菖蒲性溫,開(kāi)濕郁,郁金性涼,開(kāi)熱郁,遠(yuǎn)志可開(kāi)心竅,祛心竅之痰,三藥并用,具有開(kāi)竅、解郁、祛痰、醒神作用。若伴有反復(fù)口腔潰瘍,則考慮濕熱下注,陰火上炎,常加用封髓丹以培土伏火[31]。

3 其他治法

毛教授認(rèn)為,郁證患者以女性多見(jiàn),形體多消瘦,也有少數(shù)肥胖?！鹅`樞·師傳》言:“人之情,莫不惡死而樂(lè)生,告知以其敗,語(yǔ)之以其善,導(dǎo)之以其所便,開(kāi)之以其所苦?！惫试谠\病過(guò)程中,囑患者注意調(diào)攝情志,多與大自然和他人接觸,增加有氧運(yùn)動(dòng)如八段錦、太極拳等,多食用橙子、佛手、蕎麥、橘子、茴香菜、香菜、石香菜等辛香食物[32]。

4 典型病案

病案1:張某,女,28歲,2017年7月23號(hào)初診?，F(xiàn)病史:患者于3個(gè)月前剖宮產(chǎn)1子后,情緒低落,憂思焦慮,噯氣,口淡乏味,食后胃脘部脹滿,肢體困倦,寐差,二便可,舌質(zhì)淡,苔中薄白根膩,脈弦細(xì)。近3月體質(zhì)量下降5 kg。中醫(yī)診斷:郁病,肝郁氣滯證。治以疏肝解郁,和胃暢中,采用三三九氣湯治療,藥物組成:藿香10 g,佩蘭10 g,砂仁6 g,佛手花15 g,白扁豆花15 g,代代花15 g,生麥芽10 g,谷芽10 g,稻芽10 g,甘草10 g。水煎服,7劑,每日1劑。

二診:納差有所好轉(zhuǎn),睡眠欠佳,舌淡尖紅,苔薄白,脈弦。上方加浮小麥30 g,大棗10 g,取甘麥大棗湯之意。7劑,水煎服,每日1劑。

三診:情緒明顯改善,飲食量增加,大便通調(diào),舌淡苔薄白,脈弦。體重增加2 kg,繼服上方10劑,鞏固治療。囑患者保持樂(lè)觀心態(tài),多與人交流。隨訪3個(gè)月,病情穩(wěn)定。

按語(yǔ):婦人產(chǎn)后多虛、多郁,本例患者產(chǎn)后情志不遂,肝失疏泄,出現(xiàn)情緒低落,憂思焦慮等癥;進(jìn)而橫逆脾土,中焦升降失司,出現(xiàn)噯氣,納差等癥。脈證合參,屬肝郁氣滯、脾胃失和之證。毛教授擬三三九氣湯治之。此方九味藥,多為植物之葉、芽、花類(lèi),質(zhì)地輕靈,易于吸收,具有芳香化濕、疏肝和胃之效,益于產(chǎn)后恢復(fù)。二診時(shí)因睡眠欠佳,故加用甘麥大棗湯養(yǎng)心安神。治療郁證,還須與心理安慰結(jié)合,不可單憑藥物收功。

病案2:薛某,男,17歲,2020年5月31日初診。情緒低落、興趣減退1年余。其母訴:患者于1年前學(xué)習(xí)成績(jī)下降,后注意力不集中,心神不寧,情緒低落,不愿與人交談,后休學(xué)在家,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“抑郁狀態(tài)”,藥物治療后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn),遂來(lái)我院就診?？淘\:情緒低落,注意力難以集中,易發(fā)怒,胸部堵塞感,痰多,色白質(zhì)黏,易咳出,食欲一般,睡眠欠佳,大便干,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。中醫(yī)診斷:郁病,肝氣不疏、氣郁痰凝證,治以行氣開(kāi)郁、化痰散結(jié),方用半夏厚樸湯加減,藥物組成:清半夏 8 g,茯神10 g,厚樸花10 g,紫蘇葉10 g,化橘紅 10 g,浙貝母8 g,佛手12 g,北柴胡8 g,赤芍10 g,白芍10 g,甘草8 g。水煎服,14劑,每日1劑。

二診:白黏痰較前減少,仍思慮多,不愿與人交流,大便干,苔薄白,脈弦細(xì)。擬方:北柴胡10 g,黃芩6 g,清半夏8 g,黨參8 g,桂枝8 g,炒白芍10 g,浙貝母8 g,化橘紅10 g,雞內(nèi)金15 g,生白術(shù)15 g,炙甘草10 g。水煎服,21劑,每日1劑。

三診:諸癥好轉(zhuǎn),去浙貝母、化橘紅,加石菖蒲10 g,金櫻子10 g,炒芡實(shí)10 g。每日1劑,分兩次服用。服藥21劑后,情緒好轉(zhuǎn),繼續(xù)服用上方3個(gè)月,情緒平穩(wěn),能自行在家學(xué)習(xí),愿意與人溝通,睡眠改善。

按語(yǔ):患者心理素質(zhì)較差,肝郁傷及脾土,久而生痰,痰氣郁結(jié),形成肝郁與痰郁互結(jié)證,故取半夏厚樸湯合四逆散加減,行氣散結(jié)、降逆化痰。方中赤芍散瘀行血,白芍?jǐn)繝I(yíng)益陰,二者合用,相得益彰。待咳痰、胸部堵塞感漸消后,仍以柴胡桂枝湯疏肝解郁,和解少陽(yáng)。本方外可調(diào)和營(yíng)衛(wèi),內(nèi)可清熱解郁,既可疏肝解郁,又可健脾祛痰,以達(dá)和解樞機(jī)、宣暢氣機(jī)之效。

5 小結(jié)

毛教授認(rèn)為,郁證病位主要在肝,涉及心、脾、腎三臟。初起多為實(shí)證,肝失疏泄為其核心,病程日久,氣病及血,或氣郁化火,導(dǎo)致心腎陰虛,或肝郁克脾,致濕郁痰聚,終成虛實(shí)夾雜之證,毛教授隨證加減,綜合施治,每獲良效。