不同濃度羅哌卡因在老年髖關(guān)節(jié)全麻手術(shù)中的應(yīng)用

郭 瑋，楊曉斌，華 東，陳美銀

1.德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院麻醉科，安徽 馬鞍山 243000；2.馬鞍山市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 馬鞍山 243000

老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)臨床上一般采用椎管內(nèi)麻醉，但遇到椎管內(nèi)穿刺困難或長(zhǎng)期服用抗凝藥等椎管內(nèi)麻醉禁忌，需要選用全身麻醉。研究［1］表明，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯（FICB）復(fù)合全麻可很好地滿足髖關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，同時(shí)也有利于降低住院成本。神經(jīng)阻滯效果的好壞很大程度上取決于局麻藥物的濃度和劑量。而老年人經(jīng)常合并各種慢性疾病，對(duì)局麻藥的耐受差，容易產(chǎn)生并發(fā)癥。目前對(duì)老年患者行FICB 的局麻藥藥量的研究還不多，沒(méi)有得到明確的結(jié)論?；诖?，本研究對(duì)不同濃度羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)、舒適度狀況進(jìn)行評(píng)估比較，以期對(duì)臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019 年1—12 月在德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的120 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲、ASA 分級(jí)［2］Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有未經(jīng)控制的高血壓、糖尿病，嚴(yán)重肝、腎疾病，房室傳導(dǎo)阻滯，局麻藥過(guò)敏，穿刺部位感染者，全部入選者對(duì)研究方案知情同意。將其隨機(jī)劃分為A 組（0.250%）、B 組（0.375%）、C組（0.500%）3 種不同濃度的羅哌卡因進(jìn)行FICB 復(fù)合全麻，每組各40 例患者。3 組患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量具有可比性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況（±s）

表1 3組患者一般情況（±s）

組別A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值年齡（歲）71.5±5.7 72.4±7.9 71.9±5.8 0.190 0.827 BMI（kg/m2）22.4±3.1 22.9±3.3 22.8±3.3 0.268 0.765手術(shù)時(shí)間（min）120.5±30.4 124.5±34.1 129.2±40.7 0.608 0.646術(shù)中出血量（mL）110.8±39.5 105.6±40.2 102.8±41.7 0.402 0.670

1.2 方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下FICB 的實(shí)施 所有患者均于超聲引導(dǎo)下行FICB（研究表明0.500%羅哌卡因用于FICB，相對(duì)適宜的劑量為34.3 mL［3］。本研究中復(fù)合全麻，F(xiàn)ICB 作為補(bǔ)充和輔助鎮(zhèn)痛，故選擇30 mL 的容量阻滯）?；颊呷胧?，監(jiān)測(cè)心跳、血壓、心電圖、血氧飽合度、腦電雙頻指數(shù)（BIS），將右美托咪定以0.8 μg/（kg·h）泵注?；颊哐雠P位，由麻醉護(hù)士依據(jù)分組配置相應(yīng)濃度的羅哌卡因給麻醉醫(yī)師，使用“沙漏征”［4］法進(jìn)行阻滯。將二維便攜式超聲儀（美國(guó)，SonoSite M-Turbo）高頻線陣超聲探頭（7～13 Hz）平行放置于腹股溝韌帶上方，調(diào)節(jié)影像直至清晰顯示闊筋膜、髂筋膜，髂腰肌、股動(dòng)脈等。探頭旋轉(zhuǎn)90°，與腹股溝韌帶垂直，可發(fā)現(xiàn)縫匠肌及腹內(nèi)斜肌組成橫置的“沙漏”。局麻后平面內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)入到對(duì)應(yīng)的肌間隙，注入相應(yīng)濃度羅哌卡因30 mL。超聲下可發(fā)現(xiàn)藥物充分分隔開(kāi)髂腰肌與髂筋膜。20 min 后針刺法檢測(cè)大腿外側(cè)皮膚感覺(jué)無(wú)痛則認(rèn)為阻滯成功。

1.2.2 麻醉方法 麻醉方式均選擇FICB 復(fù)合氣管插管全麻。全麻誘導(dǎo)：舒芬太尼2 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg 誘導(dǎo)插管。維持：術(shù)中吸入七氟醚，切皮時(shí)開(kāi)始靶控輸注瑞芬太尼血漿濃度2～3 ng/mL，維持腦BIS 值45～60。手術(shù)結(jié)束前10 min 停用右美托咪定、七氟醚、瑞芬太尼，待呼吸正常且神志清醒后拔管送入PACU。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 取得患者知情同意后，術(shù)后不使用鎮(zhèn)痛泵，依靠FICB 阻滯鎮(zhèn)痛。目的是避免鎮(zhèn)痛泵對(duì)患者術(shù)后疼痛評(píng)分的干擾以及鎮(zhèn)痛藥物副作用，告知患者24 h內(nèi)自評(píng)疼痛評(píng)分≥4 分呼叫麻醉醫(yī)生，單次靜脈給予5 μg 舒芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) 術(shù)中阿片類(lèi)用量：計(jì)算瑞芬太尼平均用量，術(shù)后舒芬太尼追加總量；術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)：記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h 時(shí)靜止和運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分；術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能：采用徒手肌力法［5］評(píng)測(cè)患者術(shù)后6 h、12 h、24 h股四頭肌肌力大小，分為0～5共6個(gè)等級(jí)，級(jí)別越高表示肌力越強(qiáng)；同時(shí)記錄患者直腿抬高高度。

1.3.2 次要觀察指標(biāo) 術(shù)后12 h 改良Bromage 評(píng)分［6］（分為0～3 級(jí)，級(jí)別越高，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯越強(qiáng)）；術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐PONV 評(píng)分［7］；術(shù)后24～48 h BCS 舒適評(píng)分［8］（分為0～4 分，分?jǐn)?shù)越高，舒適度越高）；術(shù)后24～48 h 康復(fù)依從性［9］（分3 級(jí)：2 表示完全依從；1 表示部分依從；0表示不依從）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者主要指標(biāo)情況

與其他兩組相比，A 組的術(shù)中、術(shù)后舒芬太尼用量都更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者阿片類(lèi)藥物使用情況（±s）

表2 3組患者阿片類(lèi)藥物使用情況（±s）

組別A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A(chǔ)-B A-C B-C瑞芬太尼[μg/（kg·h）]0.09±0.04 0.05±0.01 0.04±0.01 70.075＜0.001舒芬太尼追加量（μg）2.8±6.5 1.8±4.2 0.9±3.4 5.061 0.009＜0.001＜0.001 0.089 0.021 0.007 0.687

B 組和C 組術(shù)后6 h、12 h、24 h 的運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分均低于A 組，且C 組術(shù)后24 h 運(yùn)動(dòng)痛低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組術(shù)后6 h、12 h、24 h 的直腿抬高高度，股四頭肌肌力均高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組術(shù)后12 h直腿抬高高度、股四頭肌肌力高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者的術(shù)后疼痛及運(yùn)動(dòng)情況（±s）分

表3 3組患者的術(shù)后疼痛及運(yùn)動(dòng)情況（±s）分

指標(biāo)靜息痛A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A(chǔ)-B A-C B-C運(yùn)動(dòng)痛A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A(chǔ)-B A-C B-C術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 2.1±0.5 1.8±0.4 1.7±0.3 2.330 0.106 2.2±0.4 2.2±0.3 1.9±0.3 1.769 0.180 2.4±0.3 2.4±0.4 2.1±0.3 2.232 0.117 3.0±0.3 2.7±0.2 2.6±0.2 3.953 0.025 4.1±0.3 3.6±0.2 3.3±0.2 4.783 0.012 4.9±0.1 4.5±0.3 4.4±0.3 4.866 0.011 0.125 0.053 0.606 0.351 0.065 0.351 0.781 0.100 0.056 0.028 0.012 0.748 0.027＜0.001 0.044 0.046 0.003 0.312 3.6±0.5 3.0±0.4 2.8±0.5 9.481＜0.001 3.7±0.6 3.2±0.3 2.9±0.3 8.222 0.001 3.9±0.6 3.5±0.4 3.0±0.4 3.953 0.025 7.1±1.8 5.9±2.6 5.7±1.9 5.214 0.008 11.4±3.1 10.2±3.3 8.9±2.4 4.731 0.013 17.8±7.8 15.8±4.8 16.0±3.7 3.827 0.028 0.019＜0.001 0.058 0.027＜0.001 0.082 0.038＜0.001 0.022指標(biāo)股四頭肌肌力A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A(chǔ)-B A-C B-C直腿抬高高度（cm）A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A(chǔ)-B A-C B-C 0.011 0.005 0.745 0.040＜0.001 0.029 0.016 0.026 0.841

2.2 3組患者次要指標(biāo)情況

A 組術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐程度高于B、C 兩組，康復(fù)依從性和舒適度低于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組術(shù)后惡心嘔吐評(píng)分高于C 組，康復(fù)依從性和BCS 舒適度評(píng)分低于C 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組術(shù)后12 h 改良Bromage 評(píng)分低于B 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組術(shù)后12 h 改良Bromage 評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 3組患者次要指標(biāo)情況（±s）分

表4 3組患者次要指標(biāo)情況（±s）分

組別A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）F值P值LSD P值A(chǔ)-B A-C B-C改良Bromage 1.3±0.4 1.7±0.3 2.1±0.3 7.399 0.001惡心嘔吐2.9±2.7 1.3±0.9 1.2±0.7 11.905＜0.001康復(fù)依從性0.9±0.3 1.4±1.3 1.5±1.4 6.395 0.003 BCS舒適度0.9±0.3 1.8±0.6 1.9±0.7 12.405＜0.001 0.078＜0.001 0.045＜0.001＜0.001 0.793 0.008 0.001 0.544＜0.001＜0.001 0.534

3 討論

FICB在很多手術(shù)麻醉領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)學(xué)者孫紅莉等［10］、安麗娜等［11］、音櫻等［12］將FICB 用于髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果較好且安全。此項(xiàng)試驗(yàn)在全身麻醉之前，采用羅哌卡因進(jìn)行FICB，避免了體位變動(dòng)帶來(lái)的疼痛刺激引起的循環(huán)不穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果良好，患者能夠早期的下床活動(dòng)，減少深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，還有利于改善預(yù)后［13］。

由于髂筋膜為潛在較大空間腔隙，就需要大容量局麻藥通過(guò)擴(kuò)散才能滿足阻滯要求，這容易導(dǎo)致血藥濃度升高。局麻藥的效果主要取決于濃度［14］，楊柳英等［15］對(duì)比了0.375%組和0.500%組0.7 mL/kg 的羅哌卡因行FICB，研究了兩組的血藥濃度，發(fā)現(xiàn)兩組雖然在理論上均達(dá)到中毒血藥濃度，但未出現(xiàn)實(shí)際意義上的中毒征象。本研究均未見(jiàn)局麻藥中毒的不良反應(yīng)發(fā)生，這可能是因?yàn)榫致樗幦萘繛?0 mL相對(duì)較少且在超聲下的可視化操作定位更為準(zhǔn)確。

術(shù)中采用神經(jīng)阻滯進(jìn)行輔助鎮(zhèn)痛，降低阿片類(lèi)藥物用量，避免相關(guān)副反應(yīng)。心臟毒性小的羅哌卡因作為首選藥，能夠產(chǎn)生感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)分離作用［16］。指南推薦羅哌卡因的最大劑量為3 mg/kg［17］，但應(yīng)根據(jù)患者身體狀況調(diào)節(jié)劑量。目前對(duì)羅哌卡因合理濃度研究較少，因此本試驗(yàn)研究了3種濃度羅哌卡因行FICB，以期對(duì)臨床提供參考。

Singh等［18］研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)“沙漏”法進(jìn)針行FICB有利于提高阻滯效果，更好的滿足麻醉要求。本研究結(jié)果顯示，3種濃度的阻滯成功率并無(wú)顯著性差異。

就鎮(zhèn)痛效果而言，3 種濃度對(duì)抗運(yùn)動(dòng)痛B 組和C 組的效果顯著優(yōu)于A 組，且C 組的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長(zhǎng)，其于術(shù)后24 h還能保持良好的鎮(zhèn)痛效果。這可能是因?yàn)榛颊咝g(shù)前均用了右美托咪定進(jìn)行泵注。一些學(xué)者的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射右美可延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間，不過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，有利于降低阿片類(lèi)藥物用量［19］。

術(shù)后此類(lèi)患者容易出現(xiàn)惡心嘔吐副反應(yīng)，且反應(yīng)強(qiáng)度和術(shù)中阿片用量密切相關(guān)。Dulaney-Cripe 等［20］的研究表明，F(xiàn)ICB 在術(shù)后40 h 內(nèi)的麻醉阻滯效果更優(yōu)，可以明顯減少惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，A 組術(shù)中瑞芬泵注劑量，術(shù)后追加舒芬太尼用藥量最高，術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐程度也高于其他兩組。

術(shù)后早期下床運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，可使術(shù)后壓瘡、下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大為降低。石云峰等［21］研究發(fā)現(xiàn)FICB 復(fù)合全麻有利于提高此類(lèi)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練耐受性，可有效促進(jìn)患者康復(fù)。其原因可能為局麻藥可對(duì)支配疼痛區(qū)域的神經(jīng)直接作用，同時(shí)改善了術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)功能［22］。忻紀(jì)華等［23］報(bào)道，和0.300%組羅哌卡因相比，0.400%組和0.500%組羅哌卡因行FICB 鎮(zhèn)痛效果更好；0.500%組的鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)，不過(guò)滿意度次之。上述研究亦得出相似結(jié)論：B 組的羅哌卡因術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能（術(shù)后12 h股四頭肌肌力，直腿抬高高度和改良Bromage 評(píng)分）低于A 組但高于C 組，并且術(shù)后24 h 康復(fù)依從性優(yōu)于A 組但與C 組相當(dāng)。這可能是因?yàn)?.500%局麻藥對(duì)老年患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果更強(qiáng)且時(shí)間更長(zhǎng)，而0.250%局麻藥感覺(jué)神經(jīng)阻滯消退更快，雖然運(yùn)動(dòng)恢復(fù)快，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果在3 組中最差，康復(fù)依從性更低。而0.375%局麻藥鎮(zhèn)痛作用、舒適評(píng)價(jià)和依從性與0.500%區(qū)別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但運(yùn)動(dòng)恢復(fù)更快。

但上述研究樣本量較少，客觀指標(biāo)較不多，且隨訪時(shí)間短，因而所得結(jié)果存在應(yīng)用局限性。后續(xù)研究可對(duì)比羅哌卡因血漿藥物濃度，并研究更多其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥如嗜睡、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等。

綜上所述，30 mL 0.375%羅哌卡因行FICB 用于老年髖關(guān)節(jié)全麻手術(shù)鎮(zhèn)痛效果好，惡心嘔吐不良反應(yīng)少，且術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)佳。