宋世靜 宋立猛 包亞榮 李 響

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

子癇前期是妊娠階段非常常見的一種并發(fā)癥，其中癥狀更為嚴(yán)重的為存在重度子癇前期的患者，這一癥狀的產(chǎn)生對(duì)孕婦以及胎兒均會(huì)造成較大的影響，會(huì)使得臨床早產(chǎn)以及新生兒死亡的概率不斷增加，臨床所開展的治療難度較高[1]。近年來，有關(guān)子癇前期發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究表明，內(nèi)皮功能損傷會(huì)使得小血管出現(xiàn)痙攣，抗凝-促凝失衡會(huì)使得子癇前期孕婦出現(xiàn)血壓升高，并且其腎功能也會(huì)出現(xiàn)一定程度損傷，而臨床常用的治療手段就是解痙、抗凝以及改善患者微循環(huán)[2]。低分子肝素（LMWH）是能夠?qū)?nèi)源性以及外源性凝血途徑造成影響的抗凝藥物，近年來得到了較為廣泛的使用[3]。本研究旨在探討使用LMWH 輔助治療對(duì)重度子癇前期孕婦出現(xiàn)胎盤缺氧以及細(xì)胞凋亡現(xiàn)象的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年8 月—2022 年9 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的96 例接受治療的重度子癇前期產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組48 例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡27～34 歲，平均年齡（30.56±3.25）歲；孕周36～39周，平均孕周（37.25±5.25）周；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～28 kg/m2，平均BMI（22.25±1.25）kg/m2。觀察組產(chǎn)婦年齡27～34 歲，平 均年齡（30.47±3.96）歲；孕周36～39 周，平 均 孕 周（37.95±5.14）周；BMI 18～28 kg/m2，平 均BMI（22.87±1.36） kg/m2。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。兩組產(chǎn)婦及家屬均對(duì)治療有基礎(chǔ)了解并同意實(shí)施。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國重度子癇前期癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未在規(guī)定限期內(nèi)接受完整治療干預(yù)的患者；②各類代謝疾病并存的患者；③無正常配合度；④無正常溝通交流能力；⑤藥物過敏者。

1.3 方法

對(duì)照組患者通過使用常規(guī)對(duì)癥治療方式完成疾病干預(yù)，為患者使用硫酸鎂臨床治療，具體如下，將25%硫酸鎂（生產(chǎn)企業(yè)：河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033860，規(guī)格：10 mL：1 g）5 g 加入10%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，30 min 內(nèi)完成滴注；后將25%的硫酸鎂15 g 加入5%葡萄糖注射液500 mL 中，靜脈滴注，滴注速度1 g/h；之后按照患者實(shí)際血壓控制情況給予25%硫酸鎂2.5 g，肌肉注射，早晚各1 次，硫酸鎂總劑量不能高于30 g/d。

觀察組患者在上述對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，為患者使用低分子肝素臨床治療，具體如下，4 100 IU 的低分子肝素[生產(chǎn)企業(yè)：葛蘭素史克（天津）有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130168，規(guī)格：0.4 mL:4 100 AXaIU×2 支]，皮下注射，2 次/d，5 d 為1 個(gè)療程，每周重復(fù)1 個(gè)療程，直到分娩前24 h 停藥。

1.4 觀察指標(biāo)

①血清標(biāo)本采集及指標(biāo)檢測(cè)，分別于治療前以及治療后分娩前，采集兩組患者外周靜脈血5 mL，常規(guī)離心分離血清后，于-80 ℃冰箱保存。檢測(cè)時(shí)，將血清標(biāo)本取出，4 ℃狀態(tài)下完成解凍，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：天津科維諾生物科技有限公司，規(guī)格：48T 96TMM）檢測(cè)血清中胎盤生長因子（PLGF）、妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）以及人可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1（sFlt-1）、可溶性內(nèi)皮因子（sEng）水平。

②胎盤標(biāo)本采集與指標(biāo)檢測(cè)，在患者分娩完成30 min 后，采集兩組患者胎盤以及周圍組織，用0.9%氯化鈉溶液對(duì)標(biāo)本進(jìn)行反復(fù)沖洗，之后用濾紙將所有水分吸干，將該胎盤組織轉(zhuǎn)移到凍存管之中并使用液氮對(duì)其短暫冷凍處理，將凍存管取出之后保存在-80 ℃冰箱中。在實(shí)施臨床指標(biāo)檢測(cè)的過程之中，將胎盤組織取出，并在其中加入蛋白裂解液，提取蛋白樣本后，使用BCA 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：上海齊源生物科技有限公司，批號(hào)QYS-237014）測(cè)量標(biāo)本總蛋白含量，使用放射免疫沉淀試劑盒檢測(cè)ROS、RNS、GPx-1、SOD-1、Trx 含量；使用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測(cè)Fas、Fasl、caspase-3、caspase-8、Survivin、XIAP、Bcl-2 含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦血清中胎盤缺氧相關(guān)細(xì)胞因子水平比較

治療前，兩組產(chǎn)婦血清中胎盤缺氧細(xì)胞因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組PLGF 與PAPP-A 水平均有所升高，且觀察組PLGF、PAPP-A 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組sFlt-1與sEng 水平均有所降低，且觀察組sFlt-1、sEng 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦血清中胎盤缺氧相關(guān)細(xì)胞水平因子水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

sEng（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 42.61±6.81 97.58±10.43a 1.86±0.21 3.43±0.42a 221.36±35.84 104.56±13.56a 39.58±5.57 15.26±1.84a對(duì)照組 48 43.25±6.27 64.73±8.14a 1.87±0.31 2.35±0.31a 225.36±33.47 156.58±20.16a 39.76±5.31 28.36±3.49a t 0.479 17.202 0.185 14.333 0.565 14.833 0.162 23.004 P 0.633 <0.001 0.853 <0.001 0.573 <0.001 0.871 <0.001組別 例數(shù)PLGF（ng/mL）PAPP-A（μg/mL）sFlt-1（pg/mL）

2.2 兩組產(chǎn)婦胎盤中氧化應(yīng)激損傷分子水平比較

觀察組產(chǎn)婦ROS 與RNS 等氧化應(yīng)激產(chǎn)物指標(biāo)水平低于對(duì)照組，GPx-1、Trx 以及SOD-1 等抗氧化酶相應(yīng)指標(biāo)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦胎盤中氧化應(yīng)激損傷分子水平比較 （±s）

表2 兩組產(chǎn)婦胎盤中氧化應(yīng)激損傷分子水平比較 （±s）

氧化應(yīng)激產(chǎn)物組別 例數(shù)抗氧化酶ROS（μmol/mg） RNS（μmol/mg） GPx-1（U/mg） SOD-1（U/mg） Trx（U/mg）觀察組 48 5.29±0.87 3.35±0.42 23.84±3.46 40.25±5.63 37.69±5.27對(duì)照組 48 8.42±0.94 7.53±0.94 11.39±1.76 22.34±3.26 21.26±3.08 t 16.930 28.128 22.220 19.073 18.648 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦促凋亡分子水平比較

觀察組產(chǎn)婦Fas、Fasl、caspase-3、caspase-8 水平低于對(duì)照組，而Survivin、XIAP 與Bcl-2 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦促凋亡分子水平比較 （±s）

表3 兩組產(chǎn)婦促凋亡分子水平比較 （±s）

組別 例數(shù) Fas（ng/mg） Fasl（ng/mg） caspase-3（pg/mg） caspase-8（pg/mg） Survivin（ng/mg） XIAP（ng/mg） Bcl-2（ng/mg）觀察組 48 3.18±0.53 2.36±0.34 93.42±13.25 145.58±18.25 45.24±6.93 19.26±2.47 68.63±8.21對(duì)照組 48 5.86±0.79 4.98±0.63 221.26±35.69 325.47±42.25 21.56±3.36 10.61±1.32 29.53±4.19 t 19.517 25.355 23.264 27.080 21.302 21.398 29.389 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論

重度子癇前期會(huì)對(duì)母嬰均造成極大的傷害，會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)全身小動(dòng)脈痙攣、內(nèi)皮功能損傷以及胎盤血流灌注不足等情況，相較于輕度子癇前期的患者，癥狀更加顯著，常規(guī)治療過程中所使用的硫酸鎂解痙治療并不能產(chǎn)生較為理想的效果。近年來，關(guān)于對(duì)重度子癇前期所開展的臨床研究表明，患者體內(nèi)會(huì)持續(xù)性出現(xiàn)內(nèi)皮損傷現(xiàn)象，致使促凝血因子出現(xiàn)失衡，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，靶器官內(nèi)所產(chǎn)生的微血栓現(xiàn)象會(huì)進(jìn)一步加重臟器缺血損傷癥狀，從而引發(fā)患者出現(xiàn)血壓升高以及大量蛋白尿等情況[5-6]。根據(jù)血液高凝狀態(tài)以及重度子癇前期患者臨床資料與信息，在臨床上對(duì)于該疾病的治療越來越廣泛的開始使用LMWH[7]。

LMWH 這一種藥物能夠?qū)?nèi)源性凝血途徑產(chǎn)生影響的同時(shí)，會(huì)對(duì)外源性凝血途徑造成影響，使凝血過程中所含凝血因子X、XⅡa 活性降低，與抗凝血酶產(chǎn)生結(jié)合效應(yīng)，從而對(duì)凝血酶的功能產(chǎn)生抑制作用，并且能夠激活tPA 以及uPA，促進(jìn)微血栓的溶解[8]。相關(guān)臨床研究報(bào)告顯示，LMWH 對(duì)出現(xiàn)重度子癇前期癥狀的患者實(shí)施治療，能夠明顯改善患者高血壓、蛋白尿癥等狀況，并能夠糾正患者血液異常高凝狀態(tài)[9]。

胎盤是妊娠期胎兒的一種重要附屬臟器，胎盤血流灌注量出現(xiàn)降低以及缺血缺氧癥狀的產(chǎn)生均是導(dǎo)致重度子癇前期發(fā)生的重要病理環(huán)節(jié)[10]。當(dāng)前，臨床有關(guān)于LMWH 所開展的輔助治療是否能夠?qū)υ摪Y狀患者的胎盤缺氧癥狀起到改善作用并沒有一個(gè)明確的報(bào)告。當(dāng)胎盤處于缺血和缺氧的病理狀態(tài)下時(shí)，多種細(xì)胞因子的合成與分泌會(huì)出現(xiàn)非常顯著的紊亂現(xiàn)象。PLGF 這一物質(zhì)是胎盤細(xì)胞增殖、分化過程非常重要的細(xì)胞因子，并且該細(xì)胞因子還能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行增殖與遷移[11]。PAPP-A 是一種由胎盤合體滋養(yǎng)層合成與分泌的分子，能夠更好地顯示出胎盤所擁有的發(fā)育和相應(yīng)功能，在重度子癇前期癥狀的患者中，其血清中所含有的PLGF 與PAPP-A含量均有所降低[12]。sFlt-1 與sENG 能夠與PLGF、VEGF 產(chǎn)生相互結(jié)合效應(yīng)的同時(shí)能夠讓其所擁有的生物學(xué)效應(yīng)被阻斷，從而對(duì)胎盤血管的形成產(chǎn)生影響，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮以及胎盤功能受到損傷，存在重度子癇前期癥狀的患者血清中所含有的sFlt-1 與sEng 的水平會(huì)出現(xiàn)明顯的上升[13]。本研究結(jié)果顯示，在接受臨床治療后，兩組產(chǎn)婦PLGF 與PAPP-A 水平均有所升高，sFlt-1 與sEng 水平均有所降低，且觀察組PLGF與PAPP-A 水平高于對(duì)照組，sFlt-1 與sEng 水平低于對(duì)照組。上述結(jié)果表明，常規(guī)所開展的對(duì)癥治療聯(lián)合LMWH 為患者施以輔助治療能夠緩解患者所存在的胎盤缺氧癥狀，對(duì)于胎盤中細(xì)胞因子的分泌能夠起到良好的調(diào)節(jié)作用。在重度子癇前期患者的病情發(fā)展變化過程中，缺血缺氧不僅僅會(huì)導(dǎo)致多細(xì)胞因子出現(xiàn)分泌紊亂，還會(huì)對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生激活效應(yīng)從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。本研究的結(jié)果表明，LMWH 能夠減輕胎盤組織中的氧化應(yīng)激損傷，能夠?qū)?xì)胞凋亡過程產(chǎn)生抑制效果。

存在重度子癇前期癥狀的患者其疾病在發(fā)展的過程中，所表現(xiàn)出的缺血缺氧狀態(tài)不僅僅會(huì)導(dǎo)致多種細(xì)胞因子分泌出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象，還會(huì)對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生激活效應(yīng)，并且還會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡這一過程。在氧化應(yīng)激反應(yīng)被激活過程中，局部組織所生成的ROS 與RNS 水平升高，從而導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞中所含有的多種生物結(jié)構(gòu)產(chǎn)生氧化損傷。此外，因?yàn)榫植拷M織中GPx-1、Trx 以及SOD-1 等抗氧化酶都能夠?qū)OS 與RNS 物質(zhì)消除，但當(dāng)ROS 與RNS 生成數(shù)量過多時(shí)，因機(jī)體所擁有的抗氧化能力有限，使GPx-1、Trx 以及SOD-1 等抗氧化酶的消耗量增加，從而產(chǎn)生局部組織抗氧化酶數(shù)量降低的情況，并且還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體所擁有的抗氧化能力減弱。本研究結(jié)果顯示，ROS 與RNS 不僅會(huì)對(duì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)以及功能造成直接損傷，同時(shí)還可通過Fas/Fasl 途徑的作用對(duì)細(xì)胞凋亡過程起到誘導(dǎo)效應(yīng)。Fas 是腫瘤壞死因子超家族中的一種，該物質(zhì)與Fasl 結(jié)合之后能夠?qū)aspase-8 因子的級(jí)聯(lián)激活通路開啟，從而使得caspase-8 產(chǎn)生活化效應(yīng)并介導(dǎo)細(xì)胞凋亡。通過對(duì)上述氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡結(jié)果進(jìn)行分析，能夠說明LMWH 能夠?qū)μケP組織所產(chǎn)生的氧化應(yīng)激損傷程度起到減輕的作用，并阻礙細(xì)胞凋亡過程。

綜上所述，對(duì)于存在重度子癇前期癥狀的產(chǎn)婦，為其使用低分子肝素開展輔助治療，能夠顯著改善其所出現(xiàn)的胎盤組織缺氧情況，減輕患者所出現(xiàn)的氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，達(dá)到理想的阻礙細(xì)胞凋亡的效果。