江英琴 胡劍浩

【摘? 要】 文章順應(yīng)醫(yī)保DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法改革，利用信息化技術(shù)，提供一套全流程智能化的醫(yī)保DRG支付管理系統(tǒng)：采用B/S架構(gòu)，oracle數(shù)據(jù)庫，以ETL數(shù)據(jù)工具實(shí)現(xiàn)HIS、EMR、病案等信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)管理，數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)及實(shí)時(shí)信息化分析工具進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)；建成DRGs數(shù)據(jù)治理服務(wù)、醫(yī)保DRG運(yùn)營系統(tǒng)軟件服務(wù)、DRGs病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)服務(wù)三大服務(wù)子系統(tǒng)，并提供臨床端、病案質(zhì)控端及醫(yī)院管理端三類角色。系統(tǒng)具備事前事中提醒、事后運(yùn)營分析，醫(yī)院管理部門、臨床科室更能高效直觀地運(yùn)用DRG指標(biāo)，助力醫(yī)院醫(yī)療、管理全流程精細(xì)化管控，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率與學(xué)科發(fā)展的共贏。

【關(guān)鍵詞】 DRGs；醫(yī)保付費(fèi)；數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)；運(yùn)營分析

“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Groups，DRGs）是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間比較的客觀依據(jù)，其被各國廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付或醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理。DRGs的實(shí)施既有利于促進(jìn)臨床、醫(yī)院、患者治療過程的管理以及疾病治療的合理化，又有利于醫(yī)院的成本管理，因而是使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠趨于相對(duì)平衡的一種資源分配方法。隨著人民群眾日益增長的健康需求與有限的醫(yī)保資金的矛盾不斷擴(kuò)大，推廣DRGs支付改革成為提升醫(yī)保資金使用效率、平衡醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系的必然趨勢(shì)，是醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略的重要保障。浙江省紹興市醫(yī)療保障局等部門確定從2020年起全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)施總額預(yù)算下DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)法，標(biāo)志著紹興醫(yī)保資金付費(fèi)進(jìn)入DRGs行列。醫(yī)保DRGs支付改革對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營、管理、學(xué)科建設(shè)帶來了巨大沖擊，如何在變革中方寸不亂，妥善兼顧醫(yī)療質(zhì)量與效率，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)一大難題。本研究充分利用信息化大數(shù)據(jù)技術(shù)，在已有病案DRGs管理信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，在全市率先建設(shè)醫(yī)保DRGS智慧運(yùn)營分析系統(tǒng)。

一、醫(yī)保DRGs智慧運(yùn)營分析系統(tǒng)建設(shè)

（一）系統(tǒng)目標(biāo)及設(shè)計(jì)思路

DRGs指的是將臨床治療過程相似或資源消耗相近的病例分為一組的疾病分類方法，依據(jù)出院患者病案首頁主診斷、主手術(shù)，結(jié)合患者個(gè)體因素而分入不同組。DRGs支付指變按項(xiàng)目支付為按病組標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療服務(wù)。因而建設(shè)一套實(shí)時(shí)信息化分析工具，能夠幫助醫(yī)院更高效地運(yùn)用DRG指標(biāo)，變事后監(jiān)督為事前事中提醒，提供智能分組、智能編碼、醫(yī)?？刭M(fèi)、績效評(píng)價(jià)等信息化服務(wù)功能就是本系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)。

系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)事中過程管理及事后運(yùn)營分析。分DRGs數(shù)據(jù)治理服務(wù)、醫(yī)保DRG運(yùn)營系統(tǒng)軟件服務(wù)、DRGs病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)軟件服務(wù)三大服務(wù)子系統(tǒng)，劃分臨床端、病案質(zhì)控端及醫(yī)院管理端三類角色。從首頁質(zhì)控、實(shí)時(shí)預(yù)分組、智能監(jiān)測(cè)預(yù)警、結(jié)算前病歷管理等加強(qiáng)事中過程管理及從病案首頁質(zhì)量分析、DRG結(jié)算分析、醫(yī)保結(jié)算管理以及學(xué)科發(fā)展分析等層面多角色多維度去總結(jié)DRGs管理中存在的問題。

（二）系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)

系統(tǒng)采用數(shù)據(jù)倉庫設(shè)計(jì)架構(gòu)，以ETL數(shù)據(jù)工具實(shí)現(xiàn)各信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)管理，借助數(shù)據(jù)質(zhì)量稽查系統(tǒng)，構(gòu)建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)體系，支持多樣化應(yīng)用擴(kuò)展，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支撐，系統(tǒng)架構(gòu)圖如下圖1所示。系統(tǒng)架構(gòu)分為五層，全程加持安全體系及運(yùn)維管理。系統(tǒng)采用瀏覽器/服務(wù)器（Browser/Server，B/S）的技術(shù)架構(gòu)，在運(yùn)行環(huán)境層配置了4臺(tái)linux服務(wù)器，分別為數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、應(yīng)用服務(wù)器、病案規(guī)則服務(wù)器及規(guī)則升級(jí)服務(wù)器。數(shù)據(jù)庫層配置的數(shù)據(jù)庫為Oracle 11g。數(shù)據(jù)層是DRGs系統(tǒng)數(shù)據(jù)治理服務(wù)關(guān)鍵，自下而上分別是數(shù)據(jù)準(zhǔn)備層（STAGE/ODS）：通過消息中間件技術(shù)、HTTP接口技術(shù)及數(shù)據(jù)配置調(diào)度服務(wù)從HIS、EMR、病案系統(tǒng)等外部系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)或離線數(shù)據(jù)的抽取，并清洗轉(zhuǎn)換后，形成定義統(tǒng)一的數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)倉庫層（DW）：實(shí)現(xiàn)對(duì)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)建模和寬表設(shè)計(jì)、維度設(shè)計(jì)，又細(xì)分為數(shù)據(jù)明細(xì)層（DWD）、數(shù)據(jù)中間層（DWB）、數(shù)據(jù)維表層（DIM）和數(shù)據(jù)服務(wù)層（DWS）；最上層為應(yīng)用數(shù)據(jù)層（ADS）：為醫(yī)保DRGs智慧運(yùn)營分析系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)服務(wù)。

（三）系統(tǒng)模塊介紹

系統(tǒng)需結(jié)合本市醫(yī)保結(jié)算清單，從院、科、組、醫(yī)生四個(gè)角色實(shí)時(shí)監(jiān)控DRGs運(yùn)行情況、效能指標(biāo)、超支結(jié)余總體趨勢(shì)、超支結(jié)余分布、均次費(fèi)用走向、控費(fèi)方向；監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)病組發(fā)展，發(fā)布高低倍病例占比情況、病組盈虧排行、不同RW區(qū)間結(jié)余分布及預(yù)警看板功能。

病案首頁質(zhì)控：該子系統(tǒng)從醫(yī)生、編碼員、質(zhì)控管理者三種角色對(duì)病案首頁進(jìn)行全方位質(zhì)控。醫(yī)生端實(shí)時(shí)質(zhì)控場景嵌入電子病歷系統(tǒng)中，以drgs預(yù)分組形式展示該病組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，本地區(qū)DRG均費(fèi)，本院DRG均費(fèi)，以此預(yù)測(cè)是否存在高低倍率或正常倍率病例及是否存在虧損風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)支持預(yù)設(shè)調(diào)整主診斷或主手術(shù)來預(yù)測(cè)分組情況。

編碼員端通過編碼問題檢測(cè)，根據(jù)首頁數(shù)據(jù)是否會(huì)導(dǎo)致不能入組或不能正確入組或存在醫(yī)?；鹗杖霚p少或醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)自動(dòng)將病案分為重點(diǎn)問題病案、一般問題病案或正常病案，智能提醒編碼員糾正錯(cuò)誤。同時(shí)支持按編碼員、出院科室、是否DRG結(jié)算病案等多維度進(jìn)行查詢病案。

質(zhì)控管理者端進(jìn)入編碼質(zhì)量核查模塊，可查詢各編碼員或全院的重點(diǎn)問題病案整改情況，如主診斷選擇錯(cuò)誤、缺漏手術(shù)/操作，及時(shí)提醒編碼員糾正錯(cuò)誤。

首頁看板：分DRG數(shù)據(jù)分析和效能分析兩大界面。院級(jí)管理者可查看分析某一時(shí)段內(nèi)全院DRG病例的總點(diǎn)數(shù)、病例數(shù)、病組數(shù)，DRG結(jié)算資金與醫(yī)療總費(fèi)用之間的超支結(jié)余情況、科室控費(fèi)、優(yōu)勢(shì)病組；效能分析板塊從院科兩維度幫助相應(yīng)院級(jí)管理者、科主任分析醫(yī)療總費(fèi)用、次均費(fèi)用、住院日和科室綜合評(píng)價(jià)結(jié)果；支持科室間、診療組間的橫向比較，并以圖表化直觀展示住院總費(fèi)用趨勢(shì)及費(fèi)用變化動(dòng)因分析。

在院監(jiān)測(cè)：根據(jù)在院患者的主要診斷、手術(shù)及操作、平均住院日等基本就診信息，對(duì)其進(jìn)行DRGs預(yù)入組，展示進(jìn)入分組的本市DRG均費(fèi)、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)等信息，計(jì)算病例預(yù)計(jì)的結(jié)余，根據(jù)結(jié)果將病例劃分預(yù)警檔次，給臨床醫(yī)生提供預(yù)警和參考，并支持對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行反饋。

DRG結(jié)余分析：不同于在院監(jiān)測(cè)的事中分析，DRG結(jié)余分析依據(jù)從市醫(yī)保中心導(dǎo)入的各月結(jié)算單，在DRGs管理通用的醫(yī)院、主診組、醫(yī)師3個(gè)維度基礎(chǔ)上，增加科室維度，提供醫(yī)院、科室、醫(yī)療組、醫(yī)生、病組、病例等多維度分析結(jié)余情況，并可具體分析DRG病例和全院病例的結(jié)余；幫助院、科、組三級(jí)管理者全面掌握本管理范圍內(nèi)的DRG超支結(jié)余數(shù)值、病例數(shù)、占比、超支結(jié)余病組，并可下鉆到具體病例供分析改進(jìn)。

異常行為監(jiān)測(cè)：從高低倍率病例分析、控費(fèi)方向監(jiān)測(cè)、出院帶藥監(jiān)測(cè)、15天后再入院監(jiān)測(cè)和體檢入院監(jiān)測(cè)等方面，監(jiān)測(cè)醫(yī)院在運(yùn)營中易出問題的地方，找到問題、解決問題，完善醫(yī)院的管理。

DRG績效評(píng)價(jià)：分科室綜合評(píng)價(jià)和科室目標(biāo)分析。科室綜合評(píng)價(jià)可按月、季、年時(shí)間段對(duì)全院各科室從再入院人次、手術(shù)人次、出院人次、住院總收、藥占比、耗材比、均次費(fèi)用、三四次手術(shù)費(fèi)用、結(jié)余金額、病組數(shù)、總權(quán)重、CMI值等多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，計(jì)算出總得分，劃分優(yōu)秀、良好科室?？剖夷繕?biāo)分析從次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)、次均材料費(fèi)、平均住院日四個(gè)指標(biāo)，依據(jù)預(yù)設(shè)的目標(biāo)值，計(jì)算出全院費(fèi)用需下調(diào)或上升空間，需下調(diào)或上升科室、保持不變科室等。

學(xué)科態(tài)勢(shì)分析：從費(fèi)用動(dòng)因分析、醫(yī)保優(yōu)勢(shì)病組對(duì)全院各學(xué)科發(fā)展態(tài)勢(shì)進(jìn)行分析。費(fèi)用動(dòng)因分析子模塊從出院人次動(dòng)因、均次費(fèi)用動(dòng)因、交互動(dòng)因三個(gè)動(dòng)因?qū)ψ≡嚎傎M(fèi)用、RW<2病例住院總費(fèi)用、RW>=2病例住院總費(fèi)用按月、季、年三個(gè)時(shí)間段進(jìn)行同比分析，并可按科室、RW區(qū)間圖表化展示。

醫(yī)保結(jié)算管理：針對(duì)醫(yī)保已結(jié)算數(shù)據(jù)的校對(duì)與申訴反饋，以及上報(bào)醫(yī)保前病例的管理，提供模擬分組服務(wù)，改變了傳統(tǒng)人工信息傳達(dá)和收集模式，提高申訴處理、醫(yī)保結(jié)算管理效率。

系統(tǒng)設(shè)置：分析結(jié)果更具針對(duì)性和參考價(jià)值，系統(tǒng)支持對(duì)在院監(jiān)測(cè)預(yù)警指標(biāo)、控費(fèi)方向監(jiān)測(cè)、優(yōu)勢(shì)病組指標(biāo)、標(biāo)桿病例設(shè)置、科室評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置、結(jié)算管理設(shè)置等多指標(biāo)的個(gè)性化設(shè)置。

二、系統(tǒng)建設(shè)的困難與挑戰(zhàn)

醫(yī)保DRGs智慧運(yùn)營分析系統(tǒng)的建立是一個(gè)長期、細(xì)致、不斷完善的過程，離不開醫(yī)院管理層、臨床科室的支持。為保證DRG系統(tǒng)界面各項(xiàng)數(shù)據(jù)與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)維度一致及數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，本系統(tǒng)需與HIS、EMR、病案系統(tǒng)深入對(duì)接，統(tǒng)一基礎(chǔ)字典（科室、診療組、醫(yī)生）、病案首頁信息、出院帶藥、出院結(jié)算明細(xì)、病人手術(shù)資料、診斷信息等，同時(shí)系統(tǒng)還需收集導(dǎo)入各月本地區(qū)DRGS醫(yī)保結(jié)算清單，涉及面廣而雜。數(shù)據(jù)源于各醫(yī)院臨床系統(tǒng)，因而數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性尤其重要，同時(shí)鑒于病案首頁是DRGs系統(tǒng)最重要的數(shù)據(jù)來源，需加強(qiáng)對(duì)各系統(tǒng)間通過接口開發(fā)與傳輸過來的數(shù)據(jù)質(zhì)量核實(shí)工作。

因醫(yī)保DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)健委臨床DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)還存在一定的差異，同一個(gè)病種兩套標(biāo)準(zhǔn)入的組別極有可能差別很大，兩者之間如何取舍或者說如何有機(jī)統(tǒng)一也是需要醫(yī)院管理層及臨床思考的一個(gè)難題，需要系統(tǒng)在使用過程中依據(jù)實(shí)際情況不斷改進(jìn)分組策略。

系統(tǒng)建設(shè)完成后如何推廣到臨床，讓臨床從被動(dòng)到主動(dòng)使用該系統(tǒng)，方便快捷地預(yù)測(cè)病人的DRGs相關(guān)指標(biāo)，最大程度避免入錯(cuò)組甚至入不了組，減少因主診斷或主手術(shù)錯(cuò)誤導(dǎo)致的DRGs醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用虧損，同時(shí)對(duì)片面追求點(diǎn)數(shù)高套等違背醫(yī)保DRGs支付改革亂象予以糾正。以上一系列通過信息化手段促進(jìn)科室DRGS運(yùn)營管理及學(xué)科發(fā)展也是一個(gè)自上而下需要長期努力的方向。

三、結(jié)語

為更好地運(yùn)用好DRGS運(yùn)營分析數(shù)據(jù)，為領(lǐng)導(dǎo)管理提供決策依據(jù)，為臨床診療提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)支撐，需要對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行再優(yōu)化升級(jí)，重點(diǎn)運(yùn)用好科室目標(biāo)分析、學(xué)科發(fā)展態(tài)勢(shì)分析、醫(yī)保結(jié)算單管理、病案首頁質(zhì)控管理等模塊，在病例運(yùn)行過程中同步進(jìn)行DRGs審核質(zhì)控，將質(zhì)控從事后提前到事前事中，最終實(shí)現(xiàn)以信息化手術(shù)提升院科兩級(jí)精細(xì)化管理水平，提高醫(yī)院學(xué)科區(qū)域競爭力。

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