朱飛艷，曾勉

隨著5G［1］技術(shù)的運(yùn)用，“云”重新定義了醫(yī)院信息發(fā)展的方向和未來(lái)。從醫(yī)院信息到醫(yī)療衛(wèi)生信息共享共用，由局城網(wǎng)到廣域網(wǎng)的互聯(lián)互通，助推醫(yī)療衛(wèi)生信息化進(jìn)入“云”時(shí)代成為社會(huì)發(fā)展的潮流。2020 年4 月7 日，國(guó)家發(fā)展改革委等部委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)“上云用數(shù)賦智”行動(dòng)培育新經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)施方案》，提出在衛(wèi)生健康領(lǐng)域探索推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保首診制和預(yù)約分診制，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保結(jié)算、支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品網(wǎng)售、分級(jí)診療、遠(yuǎn)程會(huì)診、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、家庭醫(yī)生、線上生態(tài)圈接診等改革試點(diǎn)、實(shí)踐探索和應(yīng)用推廣。桂林市第三人民醫(yī)院成為廣西壯族自治區(qū)第1 批第2 個(gè)全面推廣使用“數(shù)字影像云”的醫(yī)院。筆者結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況和其他醫(yī)院信息系統(tǒng)整體和部分上“云”的成功案例，對(duì)智慧醫(yī)院建設(shè)的需求和思路、信息安全管理與防范、區(qū)域醫(yī)療影像云平臺(tái)建設(shè)以及智慧醫(yī)院如何上“云”等環(huán)節(jié)進(jìn)行了探討。

1 智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的背景

中國(guó)人最早通過(guò)“烽火臺(tái)”“魚(yú)腹藏書(shū)”等方式達(dá)到信息傳輸?shù)哪康?，?jīng)過(guò)幾千年的文明洗禮，從“文字時(shí)代”逐步發(fā)展到“數(shù)字時(shí)代”?，F(xiàn)在“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)融入到了各行各業(yè)，改變了人們的生活方式和生活習(xí)慣，“云”的應(yīng)用和推廣將是大勢(shì)所趨。目前各行各業(yè)信息建設(shè)多數(shù)存在各自為政的現(xiàn)象，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不例外，醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)［2］及管理五花八門(mén)，各建各的機(jī)房，各管各的數(shù)據(jù)，普遍存在花錢(qián)多、效果差、不安全、管理難等問(wèn)題。全國(guó)及各省、市還沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一建設(shè)和監(jiān)管，只實(shí)現(xiàn)部分信息數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通、部分檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)共享。

2 智慧醫(yī)院建設(shè)的需求和思路

2019 年國(guó)家衛(wèi)健委明確提出了我國(guó)“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃，到2025 年，建成一批具備線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式、醫(yī)療服務(wù)區(qū)域均衡性進(jìn)一步增強(qiáng)、發(fā)揮示范引領(lǐng)作用的智慧醫(yī)院。智慧醫(yī)院建設(shè)范圍主要包括三大領(lǐng)域：一是面向醫(yī)務(wù)人員的“智慧醫(yī)療”，分為0～7 級(jí)。三級(jí)醫(yī)院要求電子病歷［3］系統(tǒng)評(píng)價(jià)必須達(dá)到4 級(jí)，二級(jí)醫(yī)院達(dá)到3 級(jí)。二是面向患者的“智慧服務(wù)”，對(duì)醫(yī)院應(yīng)用信息化為患者提供智慧服務(wù)的功能和患者感受到的效果2 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分為0 級(jí)至5 級(jí)。三是面向醫(yī)院的“智慧管理”，主要從功能和效果2 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分為0 級(jí)至5 級(jí)。智慧醫(yī)院建設(shè)思路主要是：立足當(dāng)前、適度超前、充分利舊、節(jié)約成本、評(píng)審過(guò)級(jí)、服務(wù)病友、提升運(yùn)營(yíng)。目前多數(shù)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)服務(wù)患者就醫(yī)全流程，大型三甲醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院掛牌營(yíng)業(yè)，打造基于線下實(shí)體醫(yī)院+線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院+生態(tài)聯(lián)盟一體化的服務(wù)平臺(tái)，提供“軟件+硬件+服務(wù)”于一體的智慧醫(yī)院服務(wù)。智慧醫(yī)院建設(shè)進(jìn)行整體規(guī)劃，通過(guò)云系統(tǒng)、云主機(jī)、云桌面、云存儲(chǔ)、云專(zhuān)線提供上云服務(wù)方式，實(shí)現(xiàn)快速開(kāi)通，按需租用，降低成本，避免浪費(fèi)，統(tǒng)一運(yùn)維，信息安全，滿足醫(yī)院多院區(qū)同步使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)交換融合，優(yōu)化醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，提升醫(yī)院管理能力。

3 智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與防范的要求

2011 年國(guó)家衛(wèi)健委《衛(wèi)生行業(yè)信息安全等級(jí)保護(hù)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定了三級(jí)醫(yī)院重要業(yè)務(wù)系統(tǒng)必須通過(guò)等級(jí)保護(hù)三級(jí)測(cè)評(píng)，二級(jí)醫(yī)院重要業(yè)務(wù)系統(tǒng)必須通過(guò)等級(jí)保護(hù)二級(jí)測(cè)評(píng)，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院［4］建設(shè)規(guī)范中明確提出安全等級(jí)保護(hù)三級(jí)的要求。桂林市第三人民醫(yī)院是一家傳染病專(zhuān)科醫(yī)院，醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與防范尤為重要，數(shù)據(jù)需要進(jìn)行脫敏和加密，以及數(shù)據(jù)存儲(chǔ)加密等。雖有防火墻等相應(yīng)措施，但無(wú)論是信息軟硬件設(shè)備、信息專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才、還是運(yùn)維管理都無(wú)法達(dá)到24 h 實(shí)時(shí)監(jiān)控。鑒于此，醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”更有利于智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與防范。

4 智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的探索

4.1 推廣使用“數(shù)字影像云”成功案例的啟發(fā) 醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)數(shù)據(jù)所占用的醫(yī)療大數(shù)據(jù)存儲(chǔ)設(shè)備最多，投入的資金也最高，傳統(tǒng)方式主要以機(jī)房不斷增加服務(wù)器等設(shè)備解決問(wèn)題［5］。2021 年前，桂林市沒(méi)有建設(shè)區(qū)域醫(yī)療影像云平臺(tái)［7］，患者還是提著膠片就醫(yī)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有CT 設(shè)備，沒(méi)有影像醫(yī)生，患者檢查以后，要等醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院派出影像專(zhuān)業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)坐診時(shí)才能出具診斷報(bào)告，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和檢驗(yàn)檢查結(jié)果共享互認(rèn)［6-7］。桂林市于2021 年開(kāi)始，全力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)影像”智慧醫(yī)療服務(wù)模式，打造了全國(guó)第一個(gè)基于鯤鵬云底座落地的區(qū)域醫(yī)療影像云平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)上“云”。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、檢查結(jié)果共享互認(rèn)，服務(wù)于全體市民和廣大游客，減少了患者不必要的重復(fù)檢查、輻射損傷和就醫(yī)負(fù)擔(dān)。患者可通過(guò)手機(jī)查看及分享原始影像數(shù)據(jù)及報(bào)告，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府三方共贏。該項(xiàng)目獲評(píng)成為2022 年國(guó)家衛(wèi)生健康委通報(bào)表?yè)P(yáng)的100 個(gè)數(shù)字健康典型案例，同年8 月再次榮獲“2022 年數(shù)字廣西建設(shè)優(yōu)秀典型案例”。通過(guò)區(qū)域醫(yī)療影像“云”平臺(tái)，全市已接入三級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的78 家醫(yī)院，基本達(dá)到全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到疑難雜癥可隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)院發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療請(qǐng)求，由上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家提供遠(yuǎn)程協(xié)助，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實(shí)現(xiàn)了“市、縣、鄉(xiāng)”醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三級(jí)聯(lián)動(dòng)，切實(shí)落實(shí)了國(guó)家分級(jí)診療等政策，讓數(shù)據(jù)多“跑腿”，讓專(zhuān)家少“跑路”，讓群眾足不出戶看好病。截止2023 年3 月，上傳影像數(shù)據(jù)檢查累計(jì)375.8 萬(wàn)人次，患者調(diào)閱累計(jì)389.6 萬(wàn)人次，數(shù)據(jù)跨院間調(diào)閱28.39 萬(wàn)人次，開(kāi)展遠(yuǎn)程診斷1.57 萬(wàn)例。按照異地就醫(yī)成本200 元/人次，以及跨院調(diào)閱減少50% 重復(fù)檢查、單次檢查費(fèi)用100 元測(cè)算，患者節(jié)約檢查成本超過(guò)2 800 萬(wàn)元。桂林市第三人民醫(yī)院從2022 年12 月至2023 年3 月4 個(gè)月上傳檢查累計(jì)4 224 人次，每月大概在1 000 人次以上，按原來(lái)20 元1 張的原始膠片成本計(jì)算，就節(jié)約了醫(yī)療耗材費(fèi)上萬(wàn)元。三級(jí)醫(yī)院因業(yè)務(wù)量大，節(jié)約的國(guó)有資本更多。

4.2 其他醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 全國(guó)已有多家不同級(jí)別的醫(yī)院與電信等運(yùn)營(yíng)商合作開(kāi)展醫(yī)院信息系統(tǒng)整體或部分系統(tǒng)上“云”的成功案例。以廣西首家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院——廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，該院著力打造智慧醫(yī)療云影像平臺(tái)。利用戴爾軟硬件解決方案，采用WEB 架構(gòu)，部署文檔型數(shù)據(jù)庫(kù)Mongo DB、元數(shù)據(jù)服務(wù)、高速索引引擎、智能預(yù)加載等技術(shù)，建設(shè)全院PACS 影像文件一站式檢索調(diào)閱系統(tǒng)［8］。該院近2 年每年的影像資料增量達(dá)到100 TB，云平臺(tái)的使用節(jié)約了膠片成本，提高了查閱效率，實(shí)現(xiàn)了患者數(shù)據(jù)多級(jí)權(quán)限精準(zhǔn)管理。同時(shí)，該院與東興市人民醫(yī)院等多所基層醫(yī)療單位實(shí)現(xiàn)影像接入，一年數(shù)據(jù)接入量約為240 TB，實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程技術(shù)幫扶和檢查結(jié)果互認(rèn)。

武漢火神山醫(yī)院在新冠肺炎疫情期間神速解決了傳染病防治信息保障難題，山西省運(yùn)城市兒童醫(yī)院，湖南省常德市婦幼保健院，廣東省深圳兒童醫(yī)院智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”為婦女兒童事業(yè)出了一份力量。據(jù)了解，廣東省梅州市中醫(yī)院，陜西省銅川市人民醫(yī)院，福建省廈門(mén)市海滄醫(yī)院以及湖南省大多數(shù)三級(jí)醫(yī)院都已經(jīng)整體上“云”，明顯降低了資金投入，信息管理更輕松。廣西桂林市平樂(lè)縣中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)整體遷移上“云”，百色市人民醫(yī)院和桂林醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院部分信息系統(tǒng)上“云”后不但安全、靈活、省錢(qián)、省事，還在服務(wù)多院區(qū)，醫(yī)聯(lián)體方面效果非常明顯。

4.3 智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的缺點(diǎn) 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)［9］上“云”的主要缺點(diǎn)是網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定。一條專(zhuān)線實(shí)現(xiàn)信息互通，網(wǎng)絡(luò)受意外事件影響風(fēng)險(xiǎn)較大，存在網(wǎng)絡(luò)中斷的情況，短暫影響了醫(yī)院業(yè)務(wù)。解決的方式可以采用2 個(gè)運(yùn)營(yíng)商、2 條專(zhuān)線互為備份的模式，大大降低斷網(wǎng)的概率。

4.4 智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的優(yōu)點(diǎn) （1）安全穩(wěn)定：相比傳統(tǒng)的服務(wù)器，云服務(wù)器是在一組集群服務(wù)器上虛擬出多個(gè)類(lèi)似獨(dú)立服務(wù)器的部分，集群中每個(gè)服務(wù)器上都有云服務(wù)器的一個(gè)鏡像，只要集群內(nèi)有一臺(tái)服務(wù)器正常運(yùn)行，醫(yī)院業(yè)務(wù)都不會(huì)受影響。（2）彈性能力強(qiáng)：醫(yī)院按服務(wù)不同，多用多付，少用少付，可以實(shí)現(xiàn)快速供應(yīng)和部署，靈活配置，實(shí)現(xiàn)集群內(nèi)彈性可伸縮，升級(jí)，調(diào)整，避免一次性投入建設(shè)的資源浪費(fèi)。（3）管理簡(jiǎn)單：云服務(wù)器租用會(huì)提供功能強(qiáng)大的控制面板，用戶可輕松操作，包括自己重裝系統(tǒng)、更換機(jī)房、數(shù)據(jù)恢復(fù)、啟動(dòng)軟/硬件以及一鍵配置等。（4）價(jià)格實(shí)惠：云服務(wù)器等配置更高。醫(yī)院無(wú)需承擔(dān)運(yùn)維費(fèi)用，根據(jù)實(shí)際情況可一次性投入也可分期付款，按月或年支付、按需擴(kuò)容，“點(diǎn)單”式托管服務(wù)，非常靈活和實(shí)惠。

5 智慧醫(yī)院如何上“云”

2019 年，國(guó)家網(wǎng)信辦等部門(mén)發(fā)布了《云計(jì)算服務(wù)安全評(píng)估辦法》，科學(xué)合理的指標(biāo)體系是衡量云服務(wù)質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。指標(biāo)體系主要包括遷移、布置、運(yùn)行、災(zāi)備、發(fā)展?jié)摿? 個(gè)要素，對(duì)不同的云服務(wù)商而言，不同要素之間質(zhì)量狀況存在明顯差異。實(shí)力決定市場(chǎng)，國(guó)內(nèi)目前有天翼云，移動(dòng)云，阿里云，華為云、騰訊云等實(shí)力較強(qiáng)的服務(wù)商可供我們選擇。央企和國(guó)企歷史悠久，而私企較為靈活，產(chǎn)品和服務(wù)能力都能滿足醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”需求，發(fā)展?jié)摿Χ几饔星?。?shí)踐證明，能夠提供服務(wù)的云服務(wù)商最好要有五星級(jí)數(shù)據(jù)中心和異地跨省市災(zāi)備中心，網(wǎng)絡(luò)可用率達(dá)99.99%，自有實(shí)時(shí)供電保障99.99%、萬(wàn)兆主干，千兆帶寬政務(wù)網(wǎng)雙鏈接入、24 h當(dāng)?shù)厥酆蠓?wù)以及4 000 服務(wù)等是智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”的首選。在全國(guó)和當(dāng)?shù)赜芯W(wǎng)絡(luò)、安全、數(shù)通、存儲(chǔ)、計(jì)算等綜合性、專(zhuān)業(yè)性、復(fù)合性技術(shù)和管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，可支持對(duì)接多云管理平臺(tái)，進(jìn)行跨廠商，跨云資源擴(kuò)展的云服務(wù)商都可以考慮。智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)選擇私有云還是公有云？私有云和公有云同根同源，根據(jù)醫(yī)院資金狀態(tài)，滿足不同安全等級(jí)保護(hù)業(yè)務(wù)需求，滿足核心業(yè)務(wù)上云對(duì)數(shù)據(jù)隔離部署、安全等要求，私有云和公有云之間要通過(guò)安全措施按需互通，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，因時(shí)因事而異進(jìn)行選擇。2022 年3 月，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息信息管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（CHIMA）發(fā)布的《醫(yī)院云服務(wù)應(yīng)用狀況調(diào)查報(bào)告》顯示，醫(yī)院電子病歷等級(jí)和互聯(lián)互通等級(jí)越高，云服務(wù)使用率越高。桂林市第三人民醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃方案將醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），艾滋病信息系統(tǒng)等布署在私有云，而醫(yī)院公眾號(hào)、網(wǎng)站等布署在公有云［10］。通過(guò)數(shù)據(jù)復(fù)制服務(wù)的在線遷移特性，采用增量遷移技術(shù)，能夠最大限度地允許遷移過(guò)程中業(yè)務(wù)繼續(xù)對(duì)外提供使用，有效地將業(yè)務(wù)系統(tǒng)中斷時(shí)間和業(yè)務(wù)影響最小化，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)平滑遷移上云，保障信息安全和醫(yī)院業(yè)務(wù)拓展。

筆者所在醫(yī)院運(yùn)用先進(jìn)信息技術(shù)落實(shí)以電子病歷為核心的智慧醫(yī)院信息化建設(shè)，率先推廣使用電子健康卡和數(shù)字影像工作，率先規(guī)劃智慧醫(yī)院信息系統(tǒng)上“云”方案，實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)院多院區(qū)同步使用，滿足應(yīng)用系統(tǒng)高可用、虛擬化和可擴(kuò)容的要求，使全院信息系統(tǒng)高度集成，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換融合，讓醫(yī)療數(shù)據(jù)打破時(shí)空和行業(yè)限制，優(yōu)化了醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，提升了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理能力，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實(shí)現(xiàn)在“云”上和“云”下自由流動(dòng)，助推醫(yī)療衛(wèi)生健康信息化進(jìn)入“云”時(shí)代，為人民生命健康保駕護(hù)航。