◎方慶園（1．華中師范大學(xué)心理學(xué)院，武漢 430070；2．浙江省杭州綠城育華學(xué)校初中部，杭州 310012）

一、個(gè)案概況

小昊（化名），男，14 歲，初二學(xué)生。從小在外公外婆身邊長(zhǎng)大，小學(xué)六年級(jí)下半學(xué)期轉(zhuǎn)到父母工作所在的城市。長(zhǎng)相白凈，身高腿長(zhǎng)。自述小學(xué)時(shí)就發(fā)現(xiàn)自己喜歡跟女生玩，覺得男生“粗魯”“不干凈”。曾用餐具砸班內(nèi)同學(xué)，看到其受傷后逃走。性格內(nèi)向敏感，在班內(nèi)的人際關(guān)系狀況不佳，覺得自己的想法（想成為一個(gè)女生，想化妝、穿裙子）不被他人接受，認(rèn)為班里同學(xué)都對(duì)自己有意見。在一次班干部選舉中，他一反平常默不作聲的表現(xiàn)，在黑板上寫上了自己的名字，最終只獲得了1 張選票，由此更加覺得班里同學(xué)不喜歡他、針對(duì)他。某次考試時(shí)，監(jiān)考老師發(fā)現(xiàn)他手背上有刀痕，遂將這一情況反映至年級(jí)組長(zhǎng)處，并在考試過(guò)程中對(duì)他采取全程監(jiān)控。在考試結(jié)束后，監(jiān)考老師將他帶至心理咨詢室。同時(shí)，班主任通知家長(zhǎng)到校。

二、問題分析

性格方面：自卑，敏感，多愁善感。

認(rèn)知方面：喜歡自罪、自責(zé)，經(jīng)常覺得自己“很沒用”“什么也做不好”；在人際交往上覺得“所有人都不喜歡自己”，“其他人都覺得自己是變態(tài)”。

社會(huì)支持：有被好朋友拒絕的經(jīng)歷，不擅長(zhǎng)同伴溝通和交往，同伴關(guān)系不良；11 歲之前不在父母的身邊長(zhǎng)大，與父母的感情基礎(chǔ)較為薄弱；認(rèn)為弟弟分走了父母的愛，對(duì)弟弟的喜愛程度一般。

生活事件：小學(xué)快畢業(yè)時(shí)從相距近2000 公里的地區(qū)轉(zhuǎn)到我校，生活環(huán)境和社交網(wǎng)絡(luò)發(fā)生了很大變化，表現(xiàn)出明顯的不適應(yīng)。

三、輔導(dǎo)過(guò)程

（一）建立良好的咨訪關(guān)系

小昊來(lái)到咨詢室后，雙臂緊緊地抱在胸前。為了建立融洽的咨訪關(guān)系，便于輔導(dǎo)的順利展開，我首先采用開放式提問的方式，專注地傾聽和觀察。

師：（倒了一杯熱水）小昊，你能告訴我是因?yàn)槭裁磥?lái)到這里嗎？

小昊：學(xué)習(xí)的問題，想考好但總考不好。

師：你也想要考好，但總是考不好。

小昊：感覺自己的記憶力很差，上課總是走神。

隨著輔導(dǎo)的進(jìn)行，小昊的坐姿放松了一些，手從抱在胸前的緊張狀態(tài)變成了自然垂放在身體兩側(cè)的狀態(tài)。我們交談的話題從學(xué)習(xí)壓力轉(zhuǎn)到了社會(huì)適應(yīng)上，小昊表示“這個(gè)社會(huì)太黑暗了”，“話語(yǔ)權(quán)掌握在少數(shù)人手里”。我沒有對(duì)他的想法進(jìn)行評(píng)判，而是選擇無(wú)條件積極關(guān)注，鼓勵(lì)他繼續(xù)說(shuō)下去，同時(shí)認(rèn)真傾聽他所說(shuō)的話。過(guò)了一會(huì)兒，小昊逐漸放下了防備，開始講述自己的狀況。

（二）發(fā)現(xiàn)真實(shí)的問題

小昊：還有一件事情，我不知道該不該說(shuō)。

師：我很感謝你的信任，也很愿意聽你講講發(fā)生了什么。不過(guò)如果你還沒有準(zhǔn)備好的話，可以先不說(shuō)。無(wú)論你說(shuō)什么、什么時(shí)候說(shuō)，我都會(huì)和你一起面對(duì)。

小昊：（猶豫了一會(huì)兒）就是……我覺得自己應(yīng)該是女生，我想化妝、穿裙子來(lái)學(xué)校，但其他人都不能接受。

師：（投以關(guān)心的眼神）你想做自己想做的事，但他人的想法讓你有點(diǎn)糾結(jié)。化妝和穿女裝本身沒有對(duì)錯(cuò)，只不過(guò)來(lái)學(xué)校的話可能不太合適，因?yàn)閷W(xué)生來(lái)上學(xué)是不允許化妝，并且要穿校服的。同時(shí)，我也希望你做自己想做的事情時(shí)，能夠聽到更多肯定的聲音，能夠有好的體驗(yàn)。所以，我們可能需要認(rèn)真考慮一下做這些事的場(chǎng)合，我覺得參加漫展是一個(gè)不錯(cuò)的方式。

小昊：我之前也想過(guò)在漫展上嘗試。

隨著咨訪關(guān)系的建立，小昊開始暴露真正困擾自己的問題——性別認(rèn)知障礙。因?yàn)槲抑霸谛￡话l(fā)表看法的時(shí)候表達(dá)了理解和支持，所以小昊覺得自己接下來(lái)要講的事情是被接受的，這給了他與我分享更多事情的勇氣。

小昊：我從小就覺得自己應(yīng)該是女生，比起男生，我更喜歡和女生玩。我以前有一個(gè)很好的朋友，我跟他講了這件事之后，他就慢慢疏遠(yuǎn)我了。

師：你一定鼓了很大的勇氣才選擇告訴好朋友的，但他知道了這件事情之后反而疏遠(yuǎn)了你，確實(shí)會(huì)讓人感到很傷心。

小昊：（哭了）有的時(shí)候我想跟別人交朋友，但是不知道怎么更好地交談，有時(shí)會(huì)在那個(gè)人身邊踱步，有的人就說(shuō)我很變態(tài)。

師：被說(shuō)成變態(tài)你肯定很難過(guò)。雖然你是男生，但是你想成為一名女生的想法并不是錯(cuò)的，只是因?yàn)槠渌私?jīng)歷得比較少，所以一下子難以接受。

（三）消除自傷傾向

小昊在暴露出真正困擾自己的問題并得到了理解之后，他一直以來(lái)緊繃、壓抑的情緒在此刻終于得到了釋放，此時(shí)的哭泣是對(duì)積壓已久的委屈情緒的宣泄。從以上對(duì)話可以看出，困擾小昊的其實(shí)是性別認(rèn)知障礙伴隨產(chǎn)生的人際交往問題。小昊性格較為內(nèi)向敏感，小學(xué)六年級(jí)下半學(xué)期從外省轉(zhuǎn)來(lái)，在還未適應(yīng)的時(shí)候，又升入了學(xué)習(xí)壓力更大的初中，短時(shí)間內(nèi)換了兩個(gè)完全陌生的環(huán)境，地理環(huán)境和社交圈子的巨大變化讓他在學(xué)校適應(yīng)和人際交往上出現(xiàn)了困難。長(zhǎng)時(shí)間的壓抑、委屈、絕望等情緒得不到合理的宣泄，一直積壓在心里，長(zhǎng)此以往便表現(xiàn)為向內(nèi)的自我傷害和向外的攻擊他人。由于提前知道了小昊存在自傷自殘的行為，所以我將接下來(lái)的工作重點(diǎn)放到了評(píng)估小昊的自殺風(fēng)險(xiǎn)，以及消除小昊的自傷傾向上。

師：你是從什么時(shí)候開始會(huì)忍不住用刀劃傷自己？

小昊：大概今年2 月份的時(shí)候。（距咨詢當(dāng)天近20 天）

師：這種想法出現(xiàn)的頻率大概是怎樣的？

小昊：一開始每?jī)商煲淮?，現(xiàn)在一天內(nèi)好幾次。

師：看來(lái)這個(gè)想法已經(jīng)困擾了你一段時(shí)間，并且出現(xiàn)的頻率越來(lái)越高。你想過(guò)結(jié)束自己生命的方法嗎？

小昊：不痛的就好了，最好是安樂死。

由于小昊已經(jīng)有自殘自傷行為，并且想過(guò)自殺的方式，為了減少對(duì)小昊的刺激，我沒有詢問他自殺計(jì)劃。我將小昊定為三類心理危機(jī)學(xué)生，需要馬上轉(zhuǎn)介到校外的專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和治療。

師：我注意到你一直將手縮在袖子里，可以讓我看看你的手嗎？

小昊猶豫了一下，將手從袖子中抽出，手背上的傷痕分外明顯。

師：你能告訴我為什么會(huì)用刀劃傷自己?jiǎn)幔?/p>

小昊：看著血液流出來(lái)時(shí)，我感覺很平靜。

師：我能想象到你當(dāng)時(shí)肯定非常無(wú)助，所以才傷害自己，但關(guān)心你的人看到后一定會(huì)很傷心。這種行為很危險(xiǎn)，留下的傷痕也很難消除。如果可以，你愿意和我一起尋找其他宣泄情緒的方法嗎？

小昊點(diǎn)點(diǎn)頭。

師：你在之前面對(duì)令自己煩惱的事情時(shí)，是怎么緩解情緒的呢？（了解以往有效應(yīng)對(duì)消極情緒的經(jīng)驗(yàn)）

小昊：看動(dòng)漫、畫畫，或者睡覺。

師：聽上去還不錯(cuò)。做完這些之后，你覺得自己的傷心或者煩惱有所緩解嗎？

小昊：不去特意想那件事情的話，會(huì)感覺好一點(diǎn)。

師：那說(shuō)明看動(dòng)漫、畫畫和睡覺對(duì)緩解你的情緒是有幫助的，如果以后再次感到煩悶的話，不妨再嘗試一下這些方法。如果控制不住地想用刀劃傷自己，你可以用紅筆在手腕上畫一筆作為替代，或者在手腕上綁一個(gè)橡皮筋，想傷害自己的時(shí)候就拉一下橡皮筋。

小昊點(diǎn)點(diǎn)頭。

鑒于小昊會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)自殺想法，并已經(jīng)付諸了自殘自傷行為，心理危機(jī)程度較高，我將后半程的工作重點(diǎn)放在了預(yù)防自傷行為上，帶領(lǐng)他回顧以往自身成功應(yīng)對(duì)消極情緒的經(jīng)驗(yàn)，習(xí)得科學(xué)的應(yīng)對(duì)方法。最后，讓小昊簽署了“不自我傷害契約書”。

四、其他措施

小昊屬于三類心理危機(jī)學(xué)生，存在較大的自殺風(fēng)險(xiǎn)，而校內(nèi)心理輔導(dǎo)所起的作用是有限的。為了更好地幫助小昊走出危機(jī)，在此次輔導(dǎo)結(jié)束后，我讓醫(yī)務(wù)室的老師全程陪伴小昊，確保他的人身安全。接下來(lái)，學(xué)校組織學(xué)生處主任、年級(jí)主任、班主任、心理教師和學(xué)生家長(zhǎng)進(jìn)行了多方會(huì)談。

多方會(huì)談前，我們明確了會(huì)談任務(wù)是告知家長(zhǎng)學(xué)生的心理現(xiàn)況及可能發(fā)生的危機(jī)，建議家長(zhǎng)將學(xué)生轉(zhuǎn)介至專業(yè)心理治療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行診治。在會(huì)談過(guò)程中，我們充分理解家長(zhǎng)的情緒和顧慮，強(qiáng)調(diào)身心健康的重要性，表達(dá)家校合作共同為學(xué)生的心理康復(fù)而努力的意愿。家長(zhǎng)表示愿意積極配合學(xué)校工作，將學(xué)生轉(zhuǎn)診到校外專業(yè)機(jī)構(gòu)。會(huì)后，形成了帶有家長(zhǎng)簽名的完整會(huì)談文字記錄和錄音記錄，家長(zhǎng)簽署了“學(xué)生心理健康狀況告知書”和“安全責(zé)任承諾書”。我開具了轉(zhuǎn)介信，介紹了小昊的基本情況和癥狀表現(xiàn)，同時(shí)將他的轉(zhuǎn)介情況做好登記，通知班主任和教務(wù)處做好請(qǐng)假備案。

之后，小昊的父母將小昊帶到校外專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果表明他存在中重度抑郁，需要休學(xué)或請(qǐng)假一段時(shí)間接受治療，家長(zhǎng)同意此方法。學(xué)校積極配合醫(yī)生建議，為小昊辦理了休學(xué)手續(xù)。我在他休學(xué)期間定期聯(lián)系家長(zhǎng)，了解他的治療進(jìn)展和康復(fù)情況，并做好動(dòng)態(tài)管理記錄。

在治療過(guò)程中，小昊在微信上跟我分享了自己穿女裝的照片，還說(shuō)父母周末帶穿女裝的他去了家附近的公園，但是因?yàn)榛瘖y就花了兩個(gè)多小時(shí)，他覺得有些耽誤時(shí)間，于是決定只在漫展上穿女裝。目前，小昊跟父母的關(guān)系更加親密，消極情緒顯著減少，抑郁癥狀有所緩解，社會(huì)功能恢復(fù)良好，沒有再做出自殘自傷行為。

學(xué)校對(duì)小昊的事件進(jìn)行了重點(diǎn)警戒。各班班主任召開了“關(guān)愛同伴 守護(hù)心靈成長(zhǎng)”主題班會(huì)；心理委員對(duì)班內(nèi)同學(xué)的心理健康情況進(jìn)行密切觀察；我不僅在學(xué)校心理輔導(dǎo)中心和危機(jī)預(yù)警庫(kù)進(jìn)行了備案，制定了針對(duì)小昊的心理危機(jī)干預(yù)方案，還在省心理健康平臺(tái)進(jìn)行了備案。

五、個(gè)案反思

隨著社會(huì)的發(fā)展和網(wǎng)絡(luò)的普及，傳統(tǒng)的性別角色觀念很難適應(yīng)復(fù)雜多變的現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境。在此背景下，學(xué)校、家庭應(yīng)更加注重學(xué)生的性別教育，尊重不同的性別角色類型，培養(yǎng)、引導(dǎo)學(xué)生提升對(duì)性別角色的認(rèn)知，開展自我接納、社會(huì)適應(yīng)等相關(guān)教育活動(dòng)，提升學(xué)生的心理健康水平。

對(duì)于存在自殘自傷行為的三類心理危機(jī)學(xué)生，心理教師應(yīng)將學(xué)生的生命安全放至首位，在輔導(dǎo)時(shí)評(píng)估學(xué)生的自殺風(fēng)險(xiǎn)，耐心傾聽學(xué)生的心聲，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)除了自殘自傷之外的應(yīng)對(duì)方法。同時(shí)，學(xué)校應(yīng)及時(shí)與家長(zhǎng)聯(lián)系，迅速組織多方會(huì)談，將學(xué)生轉(zhuǎn)介至校外專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和治療，根據(jù)醫(yī)生建議及時(shí)給學(xué)生辦理休學(xué)手續(xù)，并每周對(duì)學(xué)生和家長(zhǎng)進(jìn)行回訪，形成動(dòng)態(tài)信息記錄，直至學(xué)生完全恢復(fù)健康。