郭璐萱,劉洋,付寶慧,郝娜,楊洪濤

1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617; 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300382; 3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300382

腎性水腫是指各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟病引起的水腫癥狀,主要包括急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能不全等。西醫(yī)認(rèn)為,其基本病理特征為水鈉滯留,引起腎性水腫的因素主要是腎小球?yàn)V過率下降、血漿白蛋白過低、毛細(xì)血管通透性改變、機(jī)體有效血容量降低等,臨床主要通過利尿,抗凝,補(bǔ)充血漿白蛋白,服用激素、細(xì)胞毒性藥物甚至通過透析脫水等聯(lián)合治療。腎性水腫沒有統(tǒng)一的國際臨床指南,盡管水腫是腎臟病的主要癥狀,但指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥的研究較少[1]。本文通過查閱近年來的文獻(xiàn),從病因病機(jī)、辨證方法、中藥治療、中醫(yī)外治法等幾個(gè)方面總結(jié)了近年來腎性水腫的臨床診治進(jìn)展,旨在完善中醫(yī)藥治療腎性水腫的框架,總結(jié)適用于腎性水腫的臨床治法。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為,腎性水腫與水液代謝相關(guān)臟腑氣化不利有關(guān),其中以腎為關(guān)鍵,多因外邪或內(nèi)傷勞倦所致,導(dǎo)致氣、血、水三者代謝失調(diào)。本病的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。在本病的認(rèn)識(shí)上,不同醫(yī)家各有側(cè)重。張大寧教授認(rèn)為,腎性水腫多屬本虛標(biāo)實(shí),病位主要在肺、脾、腎,以腎虛血瘀、水濕內(nèi)蘊(yùn)為基本病機(jī),以補(bǔ)腎活血為根本治療大法[2]。吳康衡教授認(rèn)為,腎性水腫與肺脾腎三臟有關(guān),系本虛標(biāo)實(shí)的虛實(shí)夾雜之證,以脾腎虧虛為病機(jī)關(guān)鍵,主張以扶正祛邪為基本治法[3]。黃文政教授認(rèn)為,此病病位在肺、脾、腎、三焦,與感受風(fēng)邪、水濕、寒邪、久病體虛等有關(guān)[4]。劉玉寧教授強(qiáng)調(diào),腎臟的陰陽失調(diào),瘀血及水是腎性水腫發(fā)生的重要病機(jī)[5]。遠(yuǎn)方教授認(rèn)為,本病以脾腎虛損為本,風(fēng)寒濕熱為標(biāo)[6]。彭培初教授認(rèn)為,腎性水腫的病因病機(jī)以外邪襲肺為關(guān)鍵,指出脾不升清、腎陽不足、三焦壅滯、水道阻滯和風(fēng)、氣、水、血瘀等病理因素相關(guān)并相互為病,應(yīng)重視腎性水腫從表及里、從上到下、從實(shí)及虛、從氣到血的動(dòng)態(tài)變化過程[7]。韓明向教授認(rèn)為,本病尤以脾、腎虛損為甚,以濕、濁、瘀為標(biāo),并認(rèn)為瘀血是貫穿疾病過程的重要病理因素[8]。牛朝陽主任認(rèn)為,腎性水腫初起多為外邪犯肺、擾及肺腎,病久則致脾腎兩虛、水濕泛濫,而肝失疏泄、三焦氣化失常是腎性水腫遷延反復(fù)的主要因素[9]。

2 辨證方法

2.1 病因辨治

2.1.1 從風(fēng)論治風(fēng)邪是腎性水腫主要病因,《素問·風(fēng)論》曰:“腎風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),面龐然浮腫”。由此得出風(fēng)邪襲腎為腎風(fēng),腎風(fēng)主要表現(xiàn)為水腫?！秱s病論》曰:“風(fēng)病……脈沉而弦,此風(fēng)邪乘腎也?！憋L(fēng)為百病之長,常挾寒濕等邪氣作用于諸臟,致臟腑水液代謝失調(diào),濕濁停聚導(dǎo)致腎性水腫[10]。劉完素的《素問玄機(jī)原病式》指出:“濕過極,則反兼風(fēng)化之。”楊洪濤教授認(rèn)為,腎風(fēng)多為本虛標(biāo)實(shí)之證,治療多從風(fēng)、濕論治,腎為“先天之本”,內(nèi)寄元陰元陽,勞累過度、他臟病久及腎或先天稟賦不足等均導(dǎo)致腎精、氣、陰陽虧損。標(biāo)實(shí)即外感風(fēng)濕之邪或飲食不節(jié),情志不暢等日久生痰濕,侵襲人體,客于筋脈,阻滯氣機(jī),瘀阻腎絡(luò)[11]。支勇等以風(fēng)藥具有祛風(fēng)、行氣、活血、通絡(luò)、引經(jīng)等功用特性,探究了風(fēng)藥治療腎性水腫的重要作用及相關(guān)機(jī)理[12]。孫萬森等[13]以越婢湯加減治療腎絡(luò)空虛、風(fēng)熱傷陰型腎性水腫患者,療效顯著,且隨訪1年無復(fù)發(fā)。張柏林教授善用越婢湯治療以“水腫、惡風(fēng)、脈浮”為特征的風(fēng)水挾熱型腎性水腫,常合麻黃連翹赤小豆湯加減以發(fā)汗行水,兼清郁熱,使腫脹漸消[14]。

2.1.2 從瘀論治腎性水腫中瘀血也較為常見,張仲景在《金匱要略·水氣病》中指出:“血不利則為水,名曰血分?！碧茦s川的《血證論》中也指出“水結(jié)亦病血”,說明水結(jié)與瘀血可相互為病,兩者互為因果?，F(xiàn)代研究表明,慢性腎臟病加重期低蛋白血癥、血小板、血漿纖維蛋白原的升高均可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài),這提示以上表現(xiàn)均與瘀血相關(guān)。因此,瘀血是貫穿腎病水腫過程的重要病理因素[15]。遠(yuǎn)方教授[6]基于臨床上腎性水腫患者常伴有瘀血阻滯的癥狀體征提出,腎性水腫的病機(jī)主要是瘀血內(nèi)阻,常將此辨證為痰凝血瘀型,常用萆薢分清飲合桃紅四物湯加減;濕熱血瘀型以胃苓湯加減治療;氣滯血瘀型可用四逆散加減治療;陽虛寒凝血瘀型分為脾陽虛型和腎陽虛型,其中脾陽虛型以實(shí)脾飲合桃紅四物湯治療,腎陽虛可用真武湯合桃紅四物湯加減;陰虛血瘀型以杞菊地黃丸加活血化瘀利水藥治療。國醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為,血瘀貫穿于頑固性水腫的發(fā)展過程,瘀血既是病理產(chǎn)物,也是致病因素,氣、血、水間相互依附,終致腎性水腫虛實(shí)夾雜,纏綿難愈,主張以活血祛瘀利水法治療腎性水腫,善用水蛭、地龍等蟲類藥活血通絡(luò),活用丹參以祛瘀生新[16]。

2.1.3 從痰瘀論治吳康衡教授認(rèn)為,腎性水腫從發(fā)病早期到晚期都存在痰瘀互結(jié)這一病理因素,在治療上主張以祛邪為主,使痰瘀得除,邪去正安,基于此理論自擬腎5號(hào)方,在此基礎(chǔ)方上,結(jié)合臨床實(shí)際情況分為氣滯痰瘀型、氣虛痰瘀型、陽虛痰瘀型、陰虛痰瘀四型論治[3]。洪欽國教授指出,腎性水腫是一個(gè)氣亂水停的過程,根據(jù)辛味藥通陽化氣行水,溫可強(qiáng)壯元陽的理論,應(yīng)用辛通溫潤法治療,使得腎水得以溫煦氣化,全身得以濡潤,常用方劑有溫脾湯,真武湯等[17]。楊洪濤教授指出,腎性水腫腎陽虛衰型患者,多因虛致實(shí),導(dǎo)致水液停聚體內(nèi)而成痰飲,治療上多采用溫運(yùn)、溫化類藥以溫陽行水[18]。

2.1.4 從氣血水論治李傳平教授將腎性水腫在氣分、水分、血分視為輕、中、重三種不同程度,認(rèn)為水腫病機(jī)可由此順序發(fā)展變化,同時(shí)水分及血分病形成,又可加重氣分病[19]。正如《景岳全書》言:“凡治腫者,必先治水,治水者,必先治氣。若氣不能化,則水必不利”。張法榮教授認(rèn)為,“治水先治氣”,通過半夏瀉心湯調(diào)節(jié)周身氣機(jī)治療腎性水腫,輔以發(fā)汗、通瘀、利尿等治法,對(duì)于難治性和慢性水腫療效甚佳[20]。彭培初教授十分注重水腫氣分、水分、血分的相關(guān)為病,認(rèn)為腎性水腫是一個(gè)外邪致病、氣亂血水,互相影響,惡性循環(huán)的過程,在治療上,氣分宜發(fā)表,常用麻黃、羌活、獨(dú)活、姜皮、桑白皮;水分宜淡滲,常用茯苓、蒼術(shù)、大腹皮、車前草、白茅根;血分宜通絡(luò),常用赤芍、川芎、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù);臨證用藥常用桂枝以通行氣血水分[7]。

2.2 臟腑辨治

2.2.1 從肺脾腎論治閆曉萍教授治療腎性水腫時(shí)首辨標(biāo)本虛實(shí),再分臟腑,按照病機(jī)將本證分為脾虛濕困證、肺脾氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證[21]。彭培初教授重視腎性水腫發(fā)展過程中涉及的臟腑與八綱變化順序,將病機(jī)總結(jié)為先肺再脾后腎,先表后里,先實(shí)后虛,最終虛實(shí)夾雜。陳洪宇教授認(rèn)為,腎性水腫多與臟腑失司有關(guān),尤以肺脾腎三臟為最[7]。急性期多以外邪犯肺為主,肺失宣肅,水道不通,泛溢肌膚,發(fā)為水腫;慢性期多以正虛為主,常有脾腎陽虛水停[5]。胡馨予等[22]通過對(duì)中醫(yī)藥治療腎性水腫規(guī)律探究發(fā)現(xiàn),腎性水腫的病機(jī)多為脾肺腎虧虛,治療多采用補(bǔ)腎健脾兼用利水滲濕藥、滋陰藥治療。

2.2.2 從肺腎論治《素問·水熱穴論》載:“其本在腎,其末在肺,皆積水也。”臨證治療時(shí)宜宣肺利水,即提壺揭蓋,肺腎同治,以求水道通調(diào)之意。王淑玲[23]研究結(jié)果顯示,肺臟受損之后會(huì)影響腎臟生殖內(nèi)分泌系統(tǒng),提示肺腎兩臟在病理上相互影響,肺的功能失調(diào)是腎性水腫的重要病機(jī)。周靜威教授指出,不同腎病的病理類型不同,其水腫特征亦不同。微小病變腎病具有中醫(yī)“風(fēng)”的特性,一般起病較急,水腫程度較重,經(jīng)過治療后又可迅速消腫,治療多采用提壺揭蓋的思路,以宣肺利水。陳翠蘭主任認(rèn)為,肺的功能失調(diào)是腎性水腫的重要病機(jī),在臨床上主張辨證論治,分別從宣肺氣,利水濕;降肺氣,瀉濕濁;溫肺寒,行水氣;清肺熱,化痰濕來論治腎性水腫,療效頗佳,同時(shí)指出,腎性水腫治療上不可拘泥于肺,注重五臟之辨[24]。何澤云教授基于肺腎經(jīng)脈相連,肺腎在水液代謝上功能相關(guān)的理論,提出治水首當(dāng)治肺的理念,在腎臟功能失調(diào)引起水腫時(shí),主張采用杏仁、桔梗等宣肺之藥宣肺降氣,使水從小便而下,收獲頗佳[25]。趙玉庸教授從肺論治腎性水腫,提出風(fēng)水相搏證治療宜宣肺利水,亦需清熱解毒;水飲上犯治宜瀉肺逐水,更應(yīng)三焦并調(diào);邪熱犯肺法當(dāng)解表透達(dá),尚要化痰清里[26]。

2.2.3 從脾腎論治培土制水法又稱敦土利水法、實(shí)脾制水法,是指通過溫運(yùn)脾陽,健脾利水以治療腎有病變而水濕停聚病癥的大法[27]?！毒霸廊珪?·水腫論治》曰:“凡水腫等證,乃肺脾腎相干之病,蓋水為至陰……水惟畏土,故其治在脾?！睆?qiáng)調(diào)了水腫的治療應(yīng)重在治脾。有研究對(duì)培土制水法作用的物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行進(jìn)一步闡明,指出培土制水法主要從脾腎相關(guān)的“免疫調(diào)控-內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)-水液代謝軸”等途徑對(duì)腎性水腫的發(fā)病進(jìn)行整體調(diào)控[28]。聶莉芳教授認(rèn)為,腎病綜合征患者水腫的同時(shí),脾胃癥狀突出,提出脾胃失調(diào)是腎病型水腫病機(jī)的關(guān)鍵的觀點(diǎn),常用的方劑主要有香砂六君子湯、參苓白術(shù)散以及黃連溫膽湯[29]。王玉林教授認(rèn)為,腎性水腫的病理基礎(chǔ)是“氣機(jī)出入失調(diào),水精運(yùn)化失常”,治療上應(yīng)注重調(diào)理肺脾腎氣機(jī),運(yùn)化水液精微,提出“益氣溫陽,運(yùn)脾調(diào)精”的治療大法,善用升降湯、四君子湯合腎氣丸加減治療[30]。喬成林教授針對(duì)脾腎陽虛型腎性水腫患者以“溫陽兼祛邪,善后重溫補(bǔ)”為治則,用真武湯加味隨證施治[31]。馬鴻斌主任提出,腎性水腫中脾腎虧虛的病機(jī)尤為關(guān)鍵,應(yīng)以補(bǔ)脾益氣、健腎溫陽、利水滲濕為基本治法,創(chuàng)立了芪苓健脾湯,隨證治之,療效顯著[32]。周富明治療以脾腎陽虛為主,水腫癥狀明顯的,患者常以行氣利水、溫陽健脾為主,多以濟(jì)生腎氣丸為基本方進(jìn)行治療[33]。

2.2.4 從肝腎論治肝主疏泄,具有調(diào)節(jié)氣機(jī)、促進(jìn)津液輸布代謝的功能。在治療腎性水腫時(shí),陳洪宇教授認(rèn)為,還應(yīng)注意肝臟的疏利調(diào)治,使得氣血運(yùn)行、脾健腫消,不利水而自利矣[5]。遠(yuǎn)方教授指出,若腎性水腫反復(fù)發(fā)作,患者表現(xiàn)為情志抑郁、善太息、脅肋不適等肝氣郁滯證時(shí),常采用柴胡疏肝散或逍遙散以疏肝理氣;若見肝陽上亢證時(shí),常用天麻鉤藤飲加龍膽草、夏枯草、梔子等治以清瀉肝膽實(shí)火[34]。

2.3 六經(jīng)辨證《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為:“少陰屬腎,腎上連肺”,故治療少陰病宜肺腎同治;太陰在脾,太陰治脾,所以陰證水腫通常肺脾腎同治。胡希恕教授認(rèn)為,腎性水腫的六經(jīng)辨證分型核心來自八綱,主要分為病位 (表、里、半表半里) 和病性 (寒熱、虛實(shí)、陰陽) 的辨別,其中尤以辨病性 (陰證或陽證)為關(guān)鍵,胡希恕教授指出,腎病水腫陰證居多,以少陰太陰合病為主,所以治療腎性水腫陰證方選麻黃附子湯合腎著湯加減[35]。馬鴻斌教授強(qiáng)調(diào)太陽與少陰的關(guān)系,認(rèn)為風(fēng)寒之邪由太陽直中少陰,影響肺的宣降、脾的運(yùn)化、腎的溫煦氣化功能,從而引起水腫。馬鴻斌教授以小青龍湯加減的“高山流水”方治療腎性水腫療效頗佳。五苓散出自張仲景的《傷寒論》,主治太陽膀胱蓄水證,還可通調(diào)三焦水道[36]。王申夏等認(rèn)為,凡水腫合并小便不利者皆可加減五苓散運(yùn)用[37]。張喜奎教授運(yùn)用六經(jīng)之法論治腎性水腫,按照邪氣侵襲的深淺分為風(fēng)邪困表、濕阻膀胱、三焦不利、太陰脾虛、命門火衰等證,臨床效果顯著[38]。

2.4 三焦論治三焦具有通行諸氣、運(yùn)行水液的功能,正如《諸病源候論》云:“三焦不瀉,經(jīng)脈閉塞,故水液溢于皮膚,而令腫也?！痹谥委熌I病方面,黃文政教授非常重視三焦的疏通,并將三焦網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)能稱為三焦的疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用,自擬腎炎3號(hào)方、腎疏寧等疏利三焦,利濕消腫,此均體現(xiàn)疏利少陽三焦的思想[4]。遠(yuǎn)方教授根據(jù)腎性水腫病機(jī)將肺脾腎分為上中下三焦,提出風(fēng)寒之邪常侵襲上焦肺衛(wèi),治療上應(yīng)注重宣肅肺氣,開上源以利下源的治法,針對(duì)上焦變證即腎性水腫可能出現(xiàn)水飲犯肺凌心,采用溫陽化氣法治本,瀉肺利水治其標(biāo)之法。腎性水腫中期,病位在中焦時(shí),水濕之邪常侵襲中焦,并分為脾氣虛證、脾陽虛證、寒熱錯(cuò)雜證、陽明腑實(shí)證、濕熱彌漫三焦證。病位在下焦時(shí),針對(duì)下焦如權(quán),非重不沉的生理特點(diǎn),多采用沉降之品或補(bǔ)或?yàn)a,將下焦病證分為腎陽虛、陰虛水熱互結(jié)和膀胱氣化不利等[34]。于俊生教授從膽與三焦的功能來解釋少陽在腎性水腫中的重要作用,認(rèn)為二者功能失常是導(dǎo)致腎性水腫的重要病機(jī)[39]。

3 中醫(yī)治療

3.1 專藥治療黃芪,《本草綱目》指出,黃芪可治“風(fēng)腫自汗”,現(xiàn)代研究表明,其主要成分黃芪總皂苷具有抗感染、減輕貧血[40]、利尿降壓、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)等作用[41]。

蒼術(shù),功善利水滲濕泄?jié)?現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),蒼術(shù)的乙醇提取物可通過增加毛細(xì)血管通透性減輕腫脹,具有改善水腫的作用[42]。

澤蘭,《神農(nóng)本草經(jīng)》指出,澤蘭可治“身面四肢浮腫”,歷代醫(yī)家亦指出,澤蘭善走血分而化瘀止痛[43]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),澤蘭具有抑制血小板聚集改善微循環(huán)以及利尿等作用[44],通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn),澤蘭的水提取物可以通過抑制蛋白激酶C(protein kinase C,PKC)α、PKCβⅠ減輕尿病腎病大鼠早期蛋白尿,進(jìn)而減輕腎損害[45]。

白術(shù),《本草備要》《名醫(yī)別錄》分別指出,白術(shù)能“消痰水腫滿”、“逐皮間風(fēng)水結(jié)腫”,現(xiàn)代研究證實(shí),白術(shù)可通過增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)達(dá)到助通便的作用[46]。其有效成分內(nèi)酯I和內(nèi)酯Ⅲ可顯著改變炎性巨噬細(xì)胞因子的表達(dá),調(diào)節(jié)人體外周血活化淋巴細(xì)胞增殖,發(fā)揮抗感染和調(diào)節(jié)人體免疫的作用[47-48]。

茯苓,《神農(nóng)本草經(jīng)》 中指出茯苓有“利小便”之力,10～20 g的茯苓具有行氣利尿,安神定悸的作用[49],大于20 g的劑量可達(dá)到和胃止嘔利水消腫的功效[50]。益母草,功善利血中之水,有學(xué)者發(fā)現(xiàn),益母草提取物水蘇堿可增加Na+的排出量,減少K+的排出量,同樣具有良好的利尿活性。

麻黃,李苗等[51]研究指出,麻黃水煎液和生物堿組分可能通過調(diào)節(jié)腎臟水孔蛋白(aquaporin,AQP)的表達(dá)起到利水的作用,并且兩種成分能夠顯著降低AQP 1和AQP2的表達(dá),減少24 h蛋白尿。李琳等[52]基于麻黃利水消腫的作用探討麻黃對(duì)腎性水腫病癥結(jié)合模型的影響,證實(shí)了麻黃的利水消腫作用。

桑白皮,周寧等[53]采用代謝組學(xué)方法研究桑白皮提取物對(duì)腎性水腫大鼠代謝作用,研究發(fā)現(xiàn),腎源性水腫的發(fā)病機(jī)制與體內(nèi)氨基酸分解代謝加快相關(guān),桑白皮提取物可抑制色氨酸、精氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸的代謝,達(dá)到修復(fù)大鼠腎臟損傷,改善水腫的作用。

此外,角藥的運(yùn)用是中醫(yī)辨證論治的一大特色[54],如黃芪-防己-白術(shù),茯苓-豬苓-澤瀉,桂枝-黃芪-白芍,麻黃-干姜-細(xì)辛,人參-柴胡-茯苓,柴胡-黃芩-桂枝,茯苓-附子-白術(shù),附子-瓜蔞-瞿麥,防己-黃芪-桂枝,桂枝-麻黃-附子,麻黃-干姜-細(xì)辛等聯(lián)合使用可增強(qiáng)臨床療效。

3.2 中醫(yī)復(fù)方治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,發(fā)汗法可能通過調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-21、AQP和瞬時(shí)受體電位離子通道(cononical transeint receptor proteintial channel,TRPC)的表達(dá)來治療腎性水腫[55-56]。腎小球足細(xì)胞主要表達(dá)TRPC5和TRPC6,而對(duì)其抑制可能是治療腎性水腫的潛在靶點(diǎn)[57]。劉嘉琪等[58]研究防己茯苓配伍對(duì)陰虛和陽虛腎性水腫大鼠的作用,證實(shí)中劑量的防己加茯苓治療腎性水腫大鼠的效果最佳,且能夠顯著升高環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)等的水平,降低血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿蛋白等的水平。陸海霞[59]和聶靜濤[60]分別將40例和80例原發(fā)性腎病綜合征患者分為對(duì)照組 (基礎(chǔ)治療) 和干預(yù)組 (防己黃芪湯聯(lián)合基礎(chǔ)治療),結(jié)果顯示,干預(yù)組在提高有效率、改善生化指標(biāo)和緩解水腫等方面較為顯著。楊雪軍等[61]研究發(fā)現(xiàn),麻黃連翹赤小豆湯和偽麻黃堿可通過降低免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig) A 腎病大鼠血清IL-21水平,調(diào)節(jié)IL-21免疫應(yīng)答,顯著降低大鼠的蛋白尿、Scr等的水平,進(jìn)而達(dá)到改善全身水腫的療效。韓世盛等[62]采用越婢湯干預(yù)足細(xì)胞損傷大鼠模型后發(fā)現(xiàn),越婢湯能降低蛋白尿及減輕水腫癥狀,提示越婢湯可能通過調(diào)節(jié)TRPC5和TRPC6的表達(dá)進(jìn)而減輕水腫癥狀。汪麗[63]將陽虛血瘀型慢性腎性水腫患者分為對(duì)照組 (西醫(yī)治療) 和干預(yù)組(真武湯合當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合西醫(yī)治療),結(jié)果顯示,治療后兩組的血清白蛋白、24h-尿蛋白和水腫積分較治療前均有改善,且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。吳俊松等[64]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析實(shí)脾散治療腎源性水腫的機(jī)制發(fā)現(xiàn),其治療作用主要通過促分裂原活化的蛋白激酶(mitogenactivented protein kinase,MAPK)等信號(hào)通路發(fā)揮抗氧化、抗感染、改善血液循環(huán)和利尿等作用,從而達(dá)到治療腎性水腫的作用。

3.3 中醫(yī)外治法彭鹿等[65]研究發(fā)現(xiàn),無機(jī)鹽芒硝為高滲狀態(tài),外敷時(shí)能大量攝取皮膚內(nèi)滲出,且芒硝能改善微循環(huán),提高單核細(xì)胞吞噬能力、加快炎癥的吸收和消散,基于此評(píng)估了芒硝外敷對(duì)于腎性水腫患者的消腫療效,結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組體重變化和腿圍變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。田丹楓等[66]評(píng)價(jià)外敷改良的芒硝藥袋治療腎性疾病下肢水腫的療效和應(yīng)用價(jià)值,干預(yù)組和對(duì)照組均給予常規(guī)治療,通過對(duì)比干預(yù)組(外敷改良芒硝藥袋)和對(duì)照組(口服托拉塞米片)的治療效果得出,在改善水腫、縮小小腿周徑方面,干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組,外敷改良芒硝藥袋同時(shí)也降低了不良反應(yīng)的發(fā)生。黃璟等[67]評(píng)估甘遂末敷臍治療重度腎性水腫的臨床效果,對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療,干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合甘遂末治療,結(jié)果表明,干預(yù)組在利尿,降低血尿素氮、體重,縮小小腿圍與腹圍等方面較對(duì)照組更為顯著。陳熳妮等[68]采用中藥沐足法治療小兒腎性水腫并證明其具有緩解作用。劉青青等[69]研究觀察溫針配合西藥治療脾腎陽虛型腎性水腫的治療效果,治療兩個(gè)月以后,干預(yù)組血清白蛋白水平升高、24h-尿蛋白、血尿素氮等改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。

4 結(jié)語

綜上所述,腎性水腫是腎病科常見的臨床癥狀,歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”“腎水”“水氣病”等范疇。腎性水腫病位在肺、脾、腎、三焦、膀胱,關(guān)鍵在腎。腎性水腫病情頑固,病勢(shì)纏綿,臨床上患者多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,寒熱錯(cuò)雜,后期常累及各臟,治療多從調(diào)理臟腑功能,平衡陰陽入手,治療上應(yīng)注重辨證施治,因人而異,多法聯(lián)用,綜合調(diào)治。眾多醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)治療各不相同,并積累了大量治療經(jīng)驗(yàn),結(jié)果表明,辨證論治能提高臨床治療有效率。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代藥理學(xué)的角度來說,真武湯、五苓散、實(shí)脾飲等專方均有效促進(jìn)腎性水腫消退之功效;針灸、敷貼等外治法也可輔助治療,提高療效。中醫(yī)藥治療腎性水腫療效確切,不良反應(yīng)小,目前存在的問題是,以往的中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)仍缺乏對(duì)診斷、治療方法和癥狀的深入研究,缺乏統(tǒng)一的證據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果指標(biāo)。臨床研究主要側(cè)重于臨床病例和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié),治療周期相對(duì)較短,缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)和大規(guī)模、多中心、長時(shí)間的專業(yè)統(tǒng)計(jì)分析。今后,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究,擴(kuò)大樣本量,完善和規(guī)范證候分型體系,并進(jìn)一步研究中藥復(fù)方、單味中藥、中藥單體的療效和安全性。在臨床實(shí)踐中,可以將中醫(yī)的辨證和西醫(yī)的分期相結(jié)合,將宏觀與微觀辨證相結(jié)合,更客觀地了解腎性水腫的發(fā)展,更有目的地遣方用藥;在確定中草藥的有效性和安全性時(shí),應(yīng)當(dāng)充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來闡明其化學(xué)成分,改變其結(jié)構(gòu)或開發(fā)新的制劑來改善其藥代動(dòng)力學(xué)特性,從而提供新的治療方法。