曹靜，彭曉娟，石鵑

1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首 416000；2.湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院眼科，湖南吉首 416000

間歇性外斜視是最常見的外斜視亞型之一，其發(fā)病率為3.42%～3.90%[1]。間歇性外斜視患者可于注意力不集中、視物疲勞、望遠時出現(xiàn)眼位偏斜，此種情況或很少發(fā)生，或每日有規(guī)律地出現(xiàn)[2-3]。間歇性外斜視是介于外隱斜視和恒定性外斜視之間的過渡性斜視；間歇性外斜視若發(fā)展為恒定性外斜視，會對患者的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生較大影響[4]。目前，臨床對間歇性外斜視的發(fā)病機制、手術(shù)時機及治療方法存在爭議。研究認為，眼球旋轉(zhuǎn)角度與間歇性外斜視的嚴重程度存在相關(guān)性。本文就間歇性外斜視的發(fā)病機制、治療方法、手術(shù)時機及其與眼球旋轉(zhuǎn)角度關(guān)系等方面的研究進展作一綜述。

1 流行病學(xué)

外斜視是最常見的斜視類型，其又以間歇性外斜視最為常見[5]。一項調(diào)查研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，美國19歲以下兒童的發(fā)病率為32.1/10萬[4]；而非洲、中東和東亞地區(qū)的間歇性外斜視發(fā)病率更高[6]。在阿巴拉契亞高地的農(nóng)村地區(qū)，間歇性外斜視患者約占外斜視患者的47.1%[7]。同時，有研究顯示小于19歲的間歇性外斜視患者約占外斜視患者的50%[8]。中國香港的1項長達10年的斜視發(fā)生率調(diào)查研究顯示，外斜視較內(nèi)斜視更為多見，且間歇性外斜視約占斜視的44.9%[9]。研究表明，新診斷出的184例兒童間歇性外斜視患者的平均年齡為6.3歲[10]。

2 自然病史

大部分間歇性外斜視患者起病于幼年時期。馮·諾登于2002年的一項研究中發(fā)現(xiàn)，75%的間歇性外斜視患者病情在3年內(nèi)進展[11]。學(xué)者對間歇性外斜視的自然病史存在爭議。有學(xué)者認為，隨著時間的推移，大多數(shù)患者的嚴重程度可得以改善[11]；大多數(shù)患者的病情處于穩(wěn)定狀態(tài)[12]；也有學(xué)者認為，大多數(shù)患者的病情處于惡化狀態(tài)[13]。

3 發(fā)生機制

間歇性外斜視的發(fā)病機制尚不明確?；颊唠p眼融合代償機制下降時可表現(xiàn)出外斜視[14]。集合與外展功能平衡的破壞是間歇性外斜視發(fā)生發(fā)展的主要因素[15]。Clarke等[16]研究認為，間歇性外斜視因視皮質(zhì)中樞融合功能發(fā)育不良、外融合力過度發(fā)育而導(dǎo)致其融合范圍減少所致。正常視覺建立需要綜合調(diào)動調(diào)節(jié)，從而形成正常的視覺感知和維持眼球正位[17]。另有研究表明，間歇性外斜視的肌腱軸突形態(tài)隨時間推移而發(fā)生超微結(jié)構(gòu)退化，肌源性異常是導(dǎo)致間歇性外斜視發(fā)生的機制[18]。付晶等[19]研究認為，間歇性外斜視的發(fā)病機制涉及眼外肌解剖力學(xué)改變、眼球運動神經(jīng)支配失衡、雙眼視覺功能與視覺皮質(zhì)功能障礙等多種理論，是典型的交叉學(xué)科問題。

4 治療方法

間歇性外斜視的治療方法主要包括光學(xué)矯正、雙眼視覺訓(xùn)練和手術(shù)治療，但適應(yīng)證尚不明確。有學(xué)者認為，手術(shù)是治療間歇性外斜視的有效方法，其治療目的是解決最大測量斜視角度。術(shù)后大多數(shù)患者的斜視角度得到改善，但部分患者出現(xiàn)眼位、斜視角度倒退情況。Mohney等[20]發(fā)現(xiàn)立體視惡化或發(fā)展為恒定性外斜視超過3年的患者并不多，認為間歇性外斜視患者不需要立即行手術(shù)干預(yù)。在一項104例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，大約50%的間歇性外斜視患者在手術(shù)后能獲得并長期保持靜態(tài)距離立體視[21]。間歇性外斜視患者的治療方法較多，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的斜視角度對患者進行個體化治療。

5 手術(shù)時機

間歇性外斜視手術(shù)時機的選擇存在爭議。Haggerty等[22]研究提出，間歇性外斜視紐卡斯?fàn)栄畚豢刂颇芰υu分標(biāo)準可從兩方面評價間歇性外斜視患者的融合控制能力，并根據(jù)融合控制能力選擇合適的手術(shù)時機。但也有學(xué)者認為，這些患者中的雙眼視覺整合通路是完整的，間歇性外斜視允許雙眼融合和立體視覺的發(fā)展[22]。關(guān)于手術(shù)時機的選擇，有些學(xué)者主張早期手術(shù)，在患者視覺未完全損害時進行手術(shù)有利于視功能的恢復(fù)；也有學(xué)者主張延期手術(shù)，早期患者的檢查結(jié)果存在偏差，術(shù)后易發(fā)生過矯，形成單眼注視綜合征或發(fā)生弱視的風(fēng)險較大，延期手術(shù)可獲得更好的預(yù)后[2,23]。吳明飛[24]通過對比共同性外斜視患者行外直肌后徙手術(shù)后的療效后認為，非集合不足型共同性外斜視患者應(yīng)早期行手術(shù)治療。因此，間歇性外斜視患者的手術(shù)時機仍有待商榷。

6 斜視與眼球旋轉(zhuǎn)角度的相關(guān)性

異常眼球旋轉(zhuǎn)在間歇性外斜視、麻痹性斜視、旋轉(zhuǎn)性斜視等不同類型斜視中出現(xiàn)，正常人群的眼底呈輕度外旋狀態(tài)[24-27]。評估眼球旋轉(zhuǎn)在臨床工作中至關(guān)重要，其有助于斜視的鑒別診斷和治療[28]。視盤-黃斑中心凹夾角測量方法包括眼底鏡、眼底攝影、裂隙燈生物顯微鏡法等[29-31]。雙馬多克斯-棒試驗及蘭開斯特紅-綠試驗是目前廣泛應(yīng)用于評估眼扭轉(zhuǎn)的方法[28]。眼底攝影是測量眼扭轉(zhuǎn)角度常用的檢查方法，一般需對患者進行散瞳[28]。Kothari和Morton等[30-31]研究認為，眼底攝影技術(shù)是測量眼球旋轉(zhuǎn)的最好檢驗方法。

6.1 斜視患者的眼球旋轉(zhuǎn)角度

陸吳懿[28]研究認為，正常人的眼底呈輕度外旋狀態(tài)，目前視盤-黃斑中心凹夾角，眼球旋轉(zhuǎn)角度（disc-foveal angle，DFA）的正常值無統(tǒng)一標(biāo)準。王淑霞等[27]研究顯示，正常人群的DFA變化范圍為0.56°～14.29°，平均（7.35°±2.15°），表明不同年齡、不同性別人群的DFA無顯著差異。Fison等[32]研究認為，正常人群黃斑中心凹最常見的位置是視盤下緣，罕見情況是黃斑中心凹位于視盤下端平面下或位于視盤中心平面之上。

6.2 間歇性外斜視與眼球旋轉(zhuǎn)角度的關(guān)系

景原媛等[25]研究表明，客觀眼球旋轉(zhuǎn)可用來評估眼球的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。Shin等[33]研究表明，間歇性外斜視的嚴重程度與眼球旋轉(zhuǎn)角度具有一定的相關(guān)性。萬茜茜等[34]研究發(fā)現(xiàn)，間歇性外斜視患者的眼球旋轉(zhuǎn)角度較正常人群增大，可能與視功能損傷有關(guān)。劉明美等[35]研究發(fā)現(xiàn)，間歇性外斜視患者DFA較上斜肌麻痹患者小。<下斜肌功能亢進合并V型斜視患者[36]。

6.3 與旋轉(zhuǎn)性斜視關(guān)系

旋轉(zhuǎn)性斜視是眼球環(huán)繞視軸不正常旋轉(zhuǎn)時產(chǎn)生的斜視[26]。起內(nèi)旋作用的肌肉與起外旋作用的肌肉之間出現(xiàn)力量失衡可引起眼球的異常旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)斜視[27]。王淑霞等[27]研究認為，可通過測量眼球角度判斷是否存在旋轉(zhuǎn)性斜視。早在1990年楊少梅等[37]報道A、V型斜視伴有斜肌功能異常者常出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性斜視。Kothari和Morton等[30-31]用眼底照相觀察66例垂直斜視患者與眼球旋轉(zhuǎn)角度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存在斜肌功能異常而眼底與之相符者約占86%。湯兆強[38]通過觀察46例V型外斜視患者眼球旋轉(zhuǎn)角度發(fā)現(xiàn)，下斜肌亢進合并V型外斜視患者眼底呈外旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，并得出97.83%的患者在進行下斜肌減弱術(shù)后，患者的眼底外旋轉(zhuǎn)狀態(tài)得到改變。

6.4 與麻痹性斜視的關(guān)系

麻痹性斜視是新發(fā)成人斜視最常見的亞型，是指支配眼外肌的神經(jīng)發(fā)生器質(zhì)性病變而導(dǎo)致眼球旋轉(zhuǎn)不足[25-39]。測量旋轉(zhuǎn)斜視度有利于麻痹性斜視患者的手術(shù)方案制訂、治療效果評估及術(shù)后隨訪[40]。陳遐[41]發(fā)現(xiàn)，18例先天性上斜肌麻痹患者中的2例患者無眼球旋轉(zhuǎn)，大部分原發(fā)性上斜肌亢進患者的眼球旋轉(zhuǎn)角度超出正常范圍。韋嚴等[42]認為，術(shù)前雙眼眼底眼球旋轉(zhuǎn)角度為患眼（14.3°±6.6°），對側(cè)眼為（12.2°±4.8°），雙眼總和為（26.5°±10.3°），術(shù)后1d為（11.7°±4.3°），眼球的客觀旋轉(zhuǎn)角度有明顯回退。

7 小結(jié)與展望

間歇性外斜視是發(fā)病率最高、最常見的斜視類型之一，在兒童中較為常見。斜視患者術(shù)后眼球旋轉(zhuǎn)角度會發(fā)生改變。斜視術(shù)前、術(shù)后眼位正的患者與眼位歪斜患者的眼球旋轉(zhuǎn)角度的區(qū)別是我們需要研究的問題。間歇性外斜視、恒定性外斜視患者如何選擇正確的手術(shù)時機，是臨床工作中非常重要的問題，需要根據(jù)患者的眼位、年齡、檢查結(jié)果做出綜合思考及判斷，目前眼球旋轉(zhuǎn)角度的大小對間歇性外斜視、恒定性外斜視患者術(shù)后效果的影響尚無準確的判斷方法。