改良經(jīng)絡(luò)操在維持性透析患者透析期的應(yīng)用效果

傅恩琴 胡守慈 張曉蘭 鄭月 周鳳花 顧微波

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)透析中心,杭州 310006; 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)護(hù)理部,杭州 310006; 3浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)康復(fù)科,杭州 310006

衰弱是一種以虛弱、活動(dòng)能力、平衡和儲(chǔ)備不足為特征的老年綜合征[1]。終末期腎病 (end-stage renal disease,ESRD)的患者會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、肌肉減少癥和惡病質(zhì),這些都會(huì)導(dǎo)致衰弱[2]。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn),接受血液透析的ESRD患者衰弱的合并患病率為46%,可以造成多種臨床不良結(jié)局,如骨折、跌倒,甚至死亡等[3]。有關(guān)研究證實(shí),運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠提高維持性透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的心肺耐力,增加肌肉力量,減輕透析相關(guān)非特異性癥狀并改善營(yíng)養(yǎng)狀況、緩解焦慮情緒,從而提高總體生活質(zhì)量評(píng)分,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。

毛東東等[5]的研究發(fā)現(xiàn),MHD 患者中醫(yī)癥候主要以脾腎氣虛證居多,其次為脾腎陽(yáng)虛證,此類患者透析中容易出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定、提早結(jié)束透析而導(dǎo)致透析不充分等。經(jīng)絡(luò)操是一種中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),可以通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)、維持血壓穩(wěn)定[6],從而改善患者透析充分性和肌肉力量。盡管中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)在透析前或透析間期應(yīng)用對(duì)改善透析患者心肺功能、疲乏癥狀、透析充分性等有一定作用[7],但在透析期的應(yīng)用研究尚不多見(jiàn)。本研究旨在探討改良經(jīng)絡(luò)操在MHD患者透析期的實(shí)施效果,以期改善MHD患者的衰弱癥狀、透析充分性和運(yùn)動(dòng)能力等,提高透析患者的生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022年1月—2022年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)透析中心進(jìn)行維持性透析的60例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～80歲;②接受規(guī)律透析3個(gè)月以上;③病情穩(wěn)定;④自愿參與研究并簽署知情同意書(shū);⑤患者神志清晰,可以進(jìn)行基本的語(yǔ)言交流;⑥中醫(yī)診斷慢性腎衰竭(脾腎氣虛和脾腎陽(yáng)虛),疾病診斷參照標(biāo)準(zhǔn)《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型和療效評(píng)定》[8]。排除標(biāo)準(zhǔn):①視力和聽(tīng)力障礙患者;②阿爾茨海默癥患者;③長(zhǎng)期服用精神疾病藥物者;④有下肢癱瘓或截肢者;⑤下肢皮膚破損和過(guò)敏患者。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)2022-k-017-01),所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。按照不同透析日,將在每周一、周三和周五進(jìn)行透析的30例患者設(shè)為試驗(yàn)組,將在每周二、周四、周六進(jìn)行透析的30例患者設(shè)為對(duì)照組。試驗(yàn)組30例患者中,男19例,女11例,年齡(63.17±10.45)歲,透析月齡(54.33±36.18)個(gè)月;對(duì)照組30例患者中,男18例,女12例,年齡(60.00±16.70)歲,透析月齡(42.67±39.62)個(gè)月。兩組患者一般資料比較,其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 護(hù)理實(shí)施

1.3.1 試驗(yàn)組護(hù)理實(shí)施 試驗(yàn)組患者在每周3次常規(guī)透析治療護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施改良經(jīng)絡(luò)操6個(gè)月,共完成78次。參照相關(guān)文獻(xiàn)[9],確定了經(jīng)絡(luò)操實(shí)施的時(shí)間為每次透析開(kāi)始后30分鐘,每次進(jìn)行30分鐘,全程在護(hù)士監(jiān)測(cè)下進(jìn)行,以確保經(jīng)絡(luò)操實(shí)施的規(guī)范性、一致性和安全性。改良經(jīng)絡(luò)操的編制由血液透析中心醫(yī)生、血液透析中心?？谱o(hù)士聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)生、中西醫(yī)結(jié)合?？谱o(hù)士完成。改良經(jīng)絡(luò)操是在傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)操的基礎(chǔ)上針對(duì)脾腎氣虛和脾腎陽(yáng)虛的透析患者,借助按摩錘進(jìn)行選擇性經(jīng)絡(luò)順經(jīng)拍打,并配合穴位按摩加入雙下肢的彈力繃帶鍛煉。選取在血液透析中心工作滿2年的護(hù)士,進(jìn)行為期2天的改良經(jīng)絡(luò)操培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括正確拍打經(jīng)絡(luò)和正確選穴,經(jīng)過(guò)考核合格后具有指導(dǎo)患者的資質(zhì)。實(shí)施過(guò)程由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。維持性透析患者使用不同的血管通路(內(nèi)瘺或者透析導(dǎo)管)進(jìn)行治療,每次操作配合按摩錘(品牌為山倉(cāng)子)自主進(jìn)行經(jīng)絡(luò)拍打。其中,透析導(dǎo)管患者左右手都能夠進(jìn)行拍打,內(nèi)瘺患者使用非內(nèi)瘺手進(jìn)行拍打,內(nèi)瘺手臂予以妥善固定。操作過(guò)程中,密切觀察確保血管通路安全。其具體步驟為:患者取臥位,①第一節(jié):拍打手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng),每條經(jīng)絡(luò)重復(fù)拍打2分鐘。②第二節(jié):拍打足太陰脾經(jīng)、足太陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng),每條經(jīng)絡(luò)重復(fù)拍打2分鐘。③第三節(jié):重點(diǎn)按摩穴位,腎俞、關(guān)元、三陰交、足三里、涌泉穴各按摩30秒。④第四節(jié):雙下肢彈力繃帶拉伸2分鐘。4節(jié)操重復(fù)操作30分鐘,操作中同時(shí)播放中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生音樂(lè),如《高山流水》《梅花三弄》等。

1.3.2 對(duì)照組護(hù)理實(shí)施 對(duì)照組患者采用常規(guī)透析治療護(hù)理,具體包括常規(guī)透析治療、一般飲食指導(dǎo)、透析相關(guān)用藥、健康教育、心理護(hù)理等,同時(shí)做好透析中患者病情觀察。

1.4 護(hù)理療效評(píng)價(jià)

1.4.1 衰弱評(píng)估 衰弱表型(frailty phenotype,FP)由Fried LP等[10]于2001年在衰弱循環(huán)的理論基礎(chǔ)上進(jìn)行編制,廣泛應(yīng)用于MHD患者的衰弱評(píng)估。衰弱表型包括不明原因的體重減輕、自我報(bào)告的疲勞、虛弱(握力低)、步速慢和體力活動(dòng)不足,滿足其中1項(xiàng)衰弱表型計(jì)1分,總分0～5分,0分為非衰弱,l～2分為衰弱前期,≥3分為衰弱。分別于干預(yù)實(shí)施前和首次干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估 采用3 m往返試驗(yàn)和日常生活活動(dòng)能力量表進(jìn)行評(píng)估。干預(yù)前和首次干預(yù)6個(gè)月后在透析治療前記錄患者3 m往返試驗(yàn)(3 m TUG)結(jié)果,主要記錄患者從開(kāi)始完全的坐姿起立,并以正常步速行走3 m后轉(zhuǎn)身,返回至起點(diǎn)凳子處坐下所需要的時(shí)間,反映受試者活動(dòng)性和動(dòng)靜態(tài)平衡的能力。采用日常生活能力評(píng)定量表(activity of daily living scale,ADL scale) 評(píng)估兩組患者干預(yù)前和首次干預(yù)6個(gè)月后的活動(dòng)能力,包含活動(dòng)、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、大小便控制、洗澡、如廁等方面,分值為 0～100 分,極嚴(yán)重功能障礙 0～20 分,嚴(yán)重功能障礙 21～49分,中度功能障礙 50～74分,輕度功能障礙 75～95分,可自理 96～100分。分別于干預(yù)實(shí)施前和首次干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。

1.4.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 采集兩組患者干預(yù)前、首次干預(yù)6個(gè)月后的靜脈血,檢測(cè)血清白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、尿素清除指數(shù)(spKt/V)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

共有55例患者完成本研究,試驗(yàn)組27例(1例轉(zhuǎn)其他透析中心、2例不愿意配合),對(duì)照組28例(2例轉(zhuǎn)其他透析中心)。脫落率為8.3%(5/60)。

2.1 兩組患者衰弱表型評(píng)估比較

首次干預(yù)6個(gè)月后,試驗(yàn)組中有衰弱癥狀的人數(shù)比干預(yù)前有了明顯減少(P<0.05)。試驗(yàn)組患者衰弱癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組患者,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)透析中心兩組患者衰弱表型評(píng)估比較[例(%)]

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估比較

實(shí)施干預(yù)前,兩組患者3 m往返試驗(yàn)和日常生活能力評(píng)定量表評(píng)分,其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。首次干預(yù)6個(gè)月后,試驗(yàn)組患者3 m往返試驗(yàn)時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組患者,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組患者干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。首次干預(yù)6個(gè)月后日常生活能力評(píng)定量表評(píng)分,試驗(yàn)組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組患者,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組患者干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)透析中心兩組患者運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)比較

2.3 兩組患者生化指標(biāo)檢測(cè)比較

實(shí)施干預(yù)前,兩組患者的血清白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、尿素清除指數(shù)比較,其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。首次干預(yù)6個(gè)月后,試驗(yàn)組患者的尿素清除指數(shù)(spKt/V)優(yōu)于對(duì)照組患者,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的尿素清除指數(shù)(spKt/V)均優(yōu)于干預(yù)前,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。首次干預(yù)6個(gè)月后,試驗(yàn)組患者的血清白蛋白和超敏C反應(yīng)蛋白指標(biāo)與對(duì)照組患者相比,其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);首次干預(yù)6個(gè)月后,兩組患者的血清白蛋白和超敏C反應(yīng)蛋白指標(biāo)與干預(yù)前相比,其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(浙江省中醫(yī)院)透析中心兩組患者生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

3 討論

傳統(tǒng)的中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法主要集中在透析間期進(jìn)行,而透析間期患者并不在醫(yī)院內(nèi),醫(yī)務(wù)人員無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督和管理。改良經(jīng)絡(luò)操是在透析期間實(shí)施,本研究通過(guò)護(hù)士在透析中對(duì)患者進(jìn)行全程指導(dǎo)、監(jiān)督和檢測(cè),能夠使患者更為有效地落實(shí)干預(yù)措施,同時(shí)確保了患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全,取得了較好的效果。

3.1 改良經(jīng)絡(luò)操在透析期間實(shí)施可以改善患者的衰弱癥狀

衰弱是一種與衰老相關(guān)的脆弱性增加狀態(tài),會(huì)增加產(chǎn)生不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。慢性腎病與虛弱的患病率較高有關(guān),血液透析患者的衰弱患病率很高,衰弱與不良的短期結(jié)果和較高的死亡率、醫(yī)院急診服務(wù)就診率和住院率有關(guān)。有關(guān)學(xué)者指出,MHD患者衰弱的病因病機(jī)主要是精、氣、血、津液、陰陽(yáng)的不足,病位主要在脾腎,其主要癥候特點(diǎn)為脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛,治療上主要以健脾益腎、溫陽(yáng)益氣、補(bǔ)脾建中為主[11]。改良經(jīng)絡(luò)操是基于中醫(yī)學(xué)理論,依據(jù)十二經(jīng)絡(luò)與臟腑的對(duì)應(yīng)關(guān)系,再進(jìn)行穴位按摩:腎俞、關(guān)元、三陰交、足三里、涌泉穴,結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng),達(dá)到健脾益腎、溫補(bǔ)脾腎的作用,使患者能夠運(yùn)行氣血、暢通氣機(jī),從而改善衰弱癥狀。本研究結(jié)果顯示,首次干預(yù)6個(gè)月后,試驗(yàn)組患者衰弱癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組患者,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改良經(jīng)絡(luò)操作為低強(qiáng)度主動(dòng)運(yùn)動(dòng),更為安全,搭配的音樂(lè)療法,使患者更容易接受,增加了患者的身體活動(dòng)量,改善其衰弱癥狀。

3.2 改良經(jīng)絡(luò)操在透析期間實(shí)施可以改善患者的運(yùn)動(dòng)能力

曹亭等[12]的研究認(rèn)為,運(yùn)動(dòng)療法可以增加手握力和步行速度,從而改善軀體功能。同時(shí),康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增加患者的活動(dòng)量,增加其肌肉耐受力和平衡功能,既保證了關(guān)節(jié)靈活度,又培養(yǎng)了主動(dòng)活動(dòng)的意識(shí),緩解了疲勞感,降低了活動(dòng)依賴和功能障礙程度,從而提高了患者的自理能力。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施干預(yù)后,試驗(yàn)組患者3 m往返試驗(yàn)、ADL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。經(jīng)絡(luò)操通過(guò)用手、掌或輔助器按摩人體經(jīng)絡(luò)、腧穴、關(guān)節(jié)等部位,改善患者上下肢功能。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的理論依據(jù)主要為“經(jīng)脈所通,主治所及”。本研究通過(guò)在MHD患者透析期間實(shí)施改良經(jīng)絡(luò)操,順經(jīng)拍打手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足太陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng),同時(shí)加以穴位的按摩,激發(fā)了患者上焦、中焦、下焦的氣化功能,起到了健脾益腎、溫補(bǔ)脾腎、調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)平衡、調(diào)暢氣血的作用,增加了患者肌肉的力量,提高了患者軀體的運(yùn)動(dòng)能力。

3.3 改良經(jīng)絡(luò)操在透析期間實(shí)施可以改善患者的透析充分性

透析充分性指標(biāo)主要是指對(duì)小分子溶質(zhì)的清除,常以尿素清除指數(shù)(spKt/V)為代表。試驗(yàn)組患者干預(yù)后spKt/V比對(duì)照組患者有明顯提升,證實(shí)了改良經(jīng)絡(luò)操能夠改善透析充分性,此與張?jiān)惖萚13]的研究結(jié)果一致。究其原因,可能是通過(guò)改良經(jīng)絡(luò)操的實(shí)施,鍛煉特定的經(jīng)絡(luò)與穴位以激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血能量的運(yùn)行,調(diào)養(yǎng)臟腑功能,從而提高患者的透析充分性。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者血清白蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白與對(duì)照組患者相比未有明顯改善,這可能與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不夠有一定的關(guān)系。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究結(jié)果顯示,改良經(jīng)絡(luò)操是維持性透析患者可以在透析期間進(jìn)行操作的中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法,能夠改善維持性透析患者衰弱癥狀、運(yùn)動(dòng)能力、透析充分性,值得在臨床中進(jìn)一步推廣。由于本研究為單中心研究,樣本量有限,后續(xù)研究中將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,以提升研究的精準(zhǔn)性和說(shuō)服力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明傅恩琴:研究設(shè)計(jì)、研究實(shí)施、論文撰寫(xiě);胡守慈、張曉蘭:論文寫(xiě)作指導(dǎo)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì);鄭月、周鳳花、顧微波:研究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集