周敏，林超，于浩生，魏琳，李玉超

山東省諸城市人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東諸城 262200

時(shí)間醫(yī)學(xué)是將人體生理及病理變化與自然界運(yùn)動(dòng)規(guī)律相結(jié)合，并將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的一門(mén)學(xué)科[1]。時(shí)間醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，包羅萬(wàn)象，將人與時(shí)空劃為統(tǒng)一整體，其思想滲透于中醫(yī)理、法、方、藥之中。后經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)展逐漸形成以靈龜八法、飛騰八法、納支法等主要代表的時(shí)間中醫(yī)學(xué)。時(shí)至今日，這一極具特點(diǎn)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在中醫(yī)學(xué)臨證的理論與實(shí)踐領(lǐng)域仍具有重要的研究?jī)r(jià)值，其操作以針灸極具代表[2]。本研究結(jié)合山東省諸城市人民醫(yī)院特長(zhǎng)以灸法為論展開(kāi)。本院中醫(yī)科針對(duì)艾灸在中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)中“時(shí)機(jī)選穴”難的問(wèn)題進(jìn)行了創(chuàng)新，創(chuàng)灸法“隨時(shí)”選穴理念。將中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)中的相關(guān)治法化繁為簡(jiǎn)，在艾灸時(shí)，根據(jù)患者就診時(shí)間，以飛騰八法開(kāi)穴法定第一個(gè)腧穴；以子午流注納支法，選擇就診時(shí)當(dāng)值經(jīng)絡(luò)的合穴作為最后一個(gè)腧穴；其余穴位根據(jù)患者病情辨證論治，選取相應(yīng)腧穴。以此法選穴后用回旋灸施灸即可。施灸時(shí)，與患者保持溝通，直至患者自覺(jué)穴位附近出現(xiàn)灸熱擴(kuò)散或走竄等灸感或皮膚紅暈為度。此法操作簡(jiǎn)單，較常規(guī)選穴艾灸刺激更強(qiáng)，在很大程度上避免了施灸者自身中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論不夠和手法欠缺的弊端。尤其對(duì)于急性病、兒科疾病、懼針患者，常有灸到癥減，甚至癥消的極佳效果。雖然其法精簡(jiǎn)，但其中醫(yī)理論不減，其療效不減?，F(xiàn)將“隨時(shí)”艾灸法的相關(guān)理論內(nèi)涵整理如下。

1 時(shí)間中醫(yī)學(xué)理論探討，“隨時(shí)”艾灸取穴的原則方法

1.1 “隨時(shí)”灸法溯源

本研究所用治法主要是艾灸。灸法始于遠(yuǎn)古，成于秦漢，發(fā)展于唐宋，成熟于明清，歷千年而更興，其療效毋庸置疑[3]。灸法是通過(guò)艾葉點(diǎn)燃后產(chǎn)生溫?zé)帷⒐鈱W(xué)、藥物效應(yīng)等綜合作用，以調(diào)整人體經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到治病、防病、保健的作用[4]；可廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚科等諸多病癥[5]。灸法與時(shí)間醫(yī)學(xué)的結(jié)合古已有之?！鹅`樞·逆順》載：“氣之逆順者，所以應(yīng)天地、陰陽(yáng)、四時(shí)、五行也。”正是在這種“天人相應(yīng)”的思想指導(dǎo)下，中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于時(shí)間與艾灸相結(jié)合的論述甚少，后續(xù)醫(yī)籍關(guān)于時(shí)間灸法內(nèi)容也多零散而不系統(tǒng)，直到唐·孫思邈《千金方》中才有具體論述[6]，其后諸多醫(yī)家認(rèn)識(shí)到時(shí)間方位等因素對(duì)于艾灸的重要性，且將時(shí)間灸法作為預(yù)防和治療疾病的手段。宋金元時(shí)期，羅天益所撰寫(xiě)的《衛(wèi)生寶鑒》中明確指出了依據(jù)人體氣血盛衰而施灸，并表明按時(shí)艾灸與臨床療效的關(guān)系[7]。隨著子午流注針?lè)ǖ陌l(fā)展和推廣，時(shí)間灸法也逐漸被針灸醫(yī)家所重視，明代《針灸大成》中有擇時(shí)灸治醫(yī)案數(shù)例；提到擇時(shí)灸三里、絕骨之穴，為預(yù)防中風(fēng)發(fā)作的方法之一，體現(xiàn)了時(shí)間灸法在預(yù)防醫(yī)學(xué)中的重要作用。清代吳亦鼎編著《神灸經(jīng)綸》詳細(xì)論述了按時(shí)施灸，提出了施灸與四時(shí)方位的關(guān)系，即所謂“宮灸”之說(shuō)[8]。灸法與傳統(tǒng)中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)相論，可謂日月輝映，其理論與操作存在諸多可通互融之處。但若真將二者結(jié)合古為今用時(shí)，在臨證時(shí)卻面臨諸多困障。除對(duì)中醫(yī)師自身中醫(yī)理論有極高的要求外，患者對(duì)時(shí)間的配合度也存在較高要求。正如高武在《針灸聚英》提出“使人知某病宜針灸某經(jīng)某穴，當(dāng)用某日某時(shí)開(kāi)方針”，其意為醫(yī)者在行針治療時(shí)要根據(jù)人體經(jīng)絡(luò)氣血在十二時(shí)辰中的變化，選擇在某一時(shí)辰選用某穴進(jìn)行治療。無(wú)論是對(duì)時(shí)間選擇或是醫(yī)者本身手法，均失之毫厘，差之千里[9]。近些年來(lái)關(guān)于按時(shí)施灸的臨床案例逐漸增多，可見(jiàn)時(shí)間灸法治療疾病淵源之深、療效之確。這種時(shí)間與艾灸相結(jié)合的思想即“隨時(shí)”灸法的緣起。

1.2 飛騰八法開(kāi)穴理論

《靈樞·衛(wèi)氣行》中“衛(wèi)氣之行，出入之合”及按氣至?xí)r刻而進(jìn)行針灸的諸多論述，后來(lái)發(fā)展成為子午流注納甲法、飛騰八法、靈龜八法[10]。飛騰八法，是以九宮八卦、河圖、洛書(shū)、奇經(jīng)八穴為理論基礎(chǔ)，按天干時(shí)辰開(kāi)穴、配穴治病的方法；與靈龜八法相比它推算簡(jiǎn)單，不用日干支、時(shí)干支做基數(shù)，只是逢天干時(shí)開(kāi)穴[11]。最早見(jiàn)元·王國(guó)瑞書(shū)著寫(xiě)的《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》，早于靈龜八法一百多年[12]?！夺樉拇笕吩啤坝拗^奇經(jīng)八脈之法，各有不同，前有靈龜八法……用之得時(shí)，無(wú)不捷效。后飛騰八法，亦名師所授，故不敢棄”。楊繼洲編著的《針灸大成》尤為推崇，文中說(shuō)：“八法神針妙，飛騰法最奇，砭針行內(nèi)外，水火就中推”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，飛騰八法開(kāi)穴穴位氣血旺盛于閉穴，使用開(kāi)穴可提高療效。因而選擇按飛騰八法開(kāi)穴[13]。

飛騰八法所取穴位為奇經(jīng)八脈交會(huì)穴內(nèi)關(guān)、公孫、足臨泣、后溪、申脈、外關(guān)、列缺、照海8 個(gè)穴位，一日十二時(shí)辰，每個(gè)時(shí)辰開(kāi)一穴。以往選穴需要醫(yī)者自行推算，但現(xiàn)在研究開(kāi)發(fā)的子午流注取穴軟件，為使用者省去了復(fù)雜的推算過(guò)程，大大減輕了開(kāi)穴難度，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便快捷，為時(shí)間中醫(yī)學(xué)探討優(yōu)選法創(chuàng)造了有利條件[14]。根據(jù)患者就診時(shí)間，通過(guò)“子午靈龜”手機(jī)軟件即可查找該時(shí)辰飛騰八法應(yīng)開(kāi)的穴位，進(jìn)行艾灸即可。

1.3 子午流注納支法尾穴理論

《靈樞·九針十二原》中亦有諸多關(guān)于刺灸法必候天地、日月、陰陽(yáng)、四時(shí)五行的論述，后來(lái)逐漸演變成子午流注的主要起源[15]?！端貑?wèn)·針解》《靈樞·邪客》等文中按氣血盛衰采用補(bǔ)瀉，后世發(fā)展為子午流注納支法[16]。晉代《針灸甲乙經(jīng)》記載了許多與子午流注有關(guān)理論，強(qiáng)調(diào)按氣來(lái)時(shí)機(jī)、迎隨補(bǔ)瀉進(jìn)行針刺[17]。明代諸家對(duì)子午流注的研究，各有所完善發(fā)揮，徐鳳編著的《針灸大成》、高武的《針灸聚英》、李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》等醫(yī)籍詳細(xì)論述了子午流注的理論及臨床應(yīng)用；近代承淡安先生編寫(xiě)的《子午流注針?lè)ā穼?duì)推廣子午流注起到了重要作用[18]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家采用了現(xiàn)代科技手段進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究及臨床實(shí)踐總結(jié)，對(duì)子午流注研究有了可喜的進(jìn)展，并證實(shí)了其理論的科學(xué)性[19-20]。朱勉生教授更是靈活應(yīng)用發(fā)揮，認(rèn)為子午流注是時(shí)間與空間聯(lián)合起來(lái)的時(shí)間針?lè)?，針灸除了是一種治療方法，還是溝通天、地、人的通道和載體，并創(chuàng)新性的提出了“時(shí)空針灸學(xué)”這一理論[21]。

子午流注納支法，亦稱(chēng)納子法，是根據(jù)人體每個(gè)時(shí)辰流注一條經(jīng)絡(luò)，依據(jù)病癥虛實(shí)，結(jié)合五輸穴五行的相生、相克關(guān)系，又按“迎而奪之為瀉”“隨而濟(jì)之為補(bǔ)”選擇治療時(shí)間、穴位治病的方法[22]。高武《針灸聚英》發(fā)展完善成今人所稱(chēng)謂的“納支法”[23]。人體的氣血一日十二時(shí)辰在經(jīng)脈臟腑中有序流注，于寅時(shí)從肺經(jīng)開(kāi)始，依次流注大腸經(jīng)-胃經(jīng)-脾經(jīng)-心經(jīng)-小腸經(jīng)-膀胱經(jīng)-腎經(jīng)-心包經(jīng)-三焦經(jīng)-膽經(jīng)-肝經(jīng)[24]。氣血在經(jīng)脈內(nèi)的有序流注，周期性變化，是生理鐘在機(jī)體內(nèi)的一種表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)外大量科學(xué)研究表明，人體的神經(jīng)、內(nèi)分泌、泌尿、免疫系統(tǒng)，新陳代謝，疾病等存在時(shí)間節(jié)律性的變化，且應(yīng)用中醫(yī)治療可以調(diào)整這些紊亂的節(jié)律[25-27]。

每一時(shí)辰，是當(dāng)值經(jīng)絡(luò)及其聯(lián)絡(luò)臟腑功能最強(qiáng)、氣血最盛時(shí)候，迎其經(jīng)之盛治療，如順?biāo)浦?，可迅速獲得顯著療效?！鹅`樞·九針十二原》云：“所出為井……所入為合”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》：“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)腑”；《黃帝名明堂灸》：“十經(jīng)氣血，皆出于井而入于合”，五輸穴經(jīng)氣在經(jīng)脈中運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、深淺、大小不同，每一合穴是其經(jīng)氣血是最充沛的穴位，是深入臟腑的關(guān)口，如同百川匯合入海一般，此穴有如港口般重要[28]。根據(jù)“四根三結(jié)”理論，合穴具有更強(qiáng)的調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，邪氣會(huì)由淺入深地侵入經(jīng)氣深居的地方，合穴正是邪氣的聚集處，故針刺可以預(yù)防和阻止表邪侵入臟腑[29]。因而僅選取五輸穴中的合穴作為最后一個(gè)穴位艾灸。每一時(shí)辰取一個(gè)穴位，僅用12 穴位，肺經(jīng)尺澤穴（3～5 時(shí)）、大腸經(jīng)曲池穴（5～7 時(shí)）、胃經(jīng)足三里（7～9 時(shí)）、脾經(jīng)陰陵泉（9～11 時(shí)）、心經(jīng)少海穴（11～13 時(shí)）、小腸經(jīng)小海穴（13～15 時(shí)）、膀胱經(jīng)委中穴（15～17 時(shí)）、腎經(jīng)陰谷穴（17～19 時(shí)）、心包經(jīng)曲澤穴（19～21 時(shí)）、三焦經(jīng)天井穴（21～23 時(shí)）、膽經(jīng)陽(yáng)陵泉（23～1 時(shí)）、肝經(jīng)曲泉穴（1～3 時(shí)）。每日氣血流注的順序不變，經(jīng)脈臟腑旺盛的時(shí)間固定，因而所取的穴位也是固定的。根據(jù)患者就診時(shí)間，選擇當(dāng)值經(jīng)絡(luò)合穴進(jìn)行艾灸即可。

1.4 對(duì)癥穴選取理論

辨證論治思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)歷代醫(yī)家完善，于仲景《傷寒論》中被確立。證，即證候，是中醫(yī)學(xué)最具特色的概念之一，內(nèi)涵疾病發(fā)生、發(fā)展的階段性反映。在“隨時(shí)”艾灸理論中，若不同疾病患者，于同一時(shí)間就診，取相同兩個(gè)穴位，是由該時(shí)間正值氣血流注穴位所決定的，不是根據(jù)其與疾病之間的本身聯(lián)系選取的。其針對(duì)性相對(duì)較差，治療疾病的作用有限。故先按時(shí)取首尾穴治療，再根據(jù)患者病情，依據(jù)辨證論治思想，選取相應(yīng)“對(duì)癥穴”治療。“對(duì)癥穴”不考慮時(shí)辰的影響，根據(jù)患者的病因病機(jī)，遵循中醫(yī)學(xué)理論，辨證施治，選取穴位。

2 討論

中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其中蘊(yùn)含了廣泛的“因時(shí)制宜”與“天人相應(yīng)”理論，人體與自然節(jié)氣變化相統(tǒng)一?！秱摗て矫}法第二》中載：“脈有三部……春弦秋浮，冬沉夏洪”。在這種“必候天地、日月”，按“氣至”時(shí)刻而調(diào)整人體陰陽(yáng)氣血，即“因天時(shí)而調(diào)血?dú)狻彼枷氲挠绊懴?，子午流注納甲法、飛騰八法、靈龜八法、子午流注納支法產(chǎn)生[30]?；诖?，“隨時(shí)”艾灸理論在本院臨床實(shí)踐中凝練而生，上承歷代經(jīng)典，下接當(dāng)今醫(yī)療現(xiàn)狀。

按照飛騰八法、子午流注納支法取穴，體現(xiàn)了中醫(yī)理論中的“因時(shí)制宜”。再配合適合病情的“對(duì)癥穴”，體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證論治”思想，將“辨時(shí)”與“辨證”相統(tǒng)一作為選穴的宗旨。同時(shí)以簡(jiǎn)單的艾灸手法，以“灸感”或皮膚潮紅為度，靈活應(yīng)用的操作方法，不但不影響“時(shí)間”規(guī)律，反而提高治療效果，明顯優(yōu)于平常選穴?！半S時(shí)”艾灸臨床操作簡(jiǎn)單方便，適用疾病廣泛，且重復(fù)性強(qiáng)，適合普通醫(yī)師臨床應(yīng)用。

中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)研究發(fā)展應(yīng)用的道路是寬廣的，不應(yīng)墨守成規(guī)，應(yīng)當(dāng)在傳統(tǒng)經(jīng)典的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)新的時(shí)間規(guī)律，靈活應(yīng)用，繼承、發(fā)揚(yáng)、創(chuàng)新、推廣時(shí)間中醫(yī)學(xué)。但“隨時(shí)”艾灸理論仍存在一些問(wèn)題，目前主要應(yīng)用于兒科疾病，兒童呼吸系統(tǒng)疾病療效尤佳，但因臨床研究樣本量較少，仍欠說(shuō)服力，且理論基礎(chǔ)、機(jī)制和原理未完全清楚闡釋?zhuān)绾芜\(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)探討作用機(jī)制，深入理論研究，拓寬臨床應(yīng)用，提高臨床療效及預(yù)防保健，是需要我們繼續(xù)深入研究的課題。