新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院成本核算和管理的思考

黃海娟 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

引言

自改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)飛速增長，人民生活水平顯著提高，但醫(yī)療資源配置匹配不上需求。我國醫(yī)療體制改革的核心思想是堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，通過管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、藥品加成取消、醫(yī)保支付改革等手段，打破逐利機(jī)制，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，著力解決看病貴、看病難問題。新醫(yī)改促使公立醫(yī)院不斷提升自身軟實(shí)力，對醫(yī)院的運(yùn)營管理、發(fā)展方向影響深遠(yuǎn)，同時(shí)也帶來了挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院主要收入來源包括醫(yī)療服務(wù)、藥品加成和政府財(cái)政補(bǔ)貼，其中藥品加成占較大比例。新醫(yī)改政策全面取消藥品加成和醫(yī)用耗材加成，雖政府提供部分補(bǔ)償，但對醫(yī)院虧損的補(bǔ)償仍有限。民營醫(yī)院競爭激烈，公立醫(yī)院管理粗放，資源浪費(fèi)，運(yùn)營壓力大。醫(yī)療改革背景下，現(xiàn)行醫(yī)療成本核算無法滿足管理需求，迫切需要實(shí)施精細(xì)化成本管控來適應(yīng)新形勢。

一、新醫(yī)改對公立醫(yī)院成本核算的影響

一直以來，公立醫(yī)院的總收入來源于醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入和政府補(bǔ)助收入。為了回歸公立醫(yī)院公益性，一方面，醫(yī)療改革取消藥品加成政策降低了醫(yī)院藥品收入，使醫(yī)院面臨運(yùn)營壓力。另一方面，醫(yī)保按病種分值付費(fèi)方式削減了醫(yī)療業(yè)務(wù)的邊際貢獻(xiàn)率，導(dǎo)致醫(yī)院收益下降。

藥品加成政策的取消旨在減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但也讓醫(yī)院失去了一部分收入來源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷費(fèi)用時(shí)，按照服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用，醫(yī)院需要提前墊付醫(yī)保費(fèi)用，但年底核對時(shí)存在多退少補(bǔ)的情況。醫(yī)保支付方式改革限制了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)自主性，多重約束措施降低了醫(yī)院服務(wù)的邊際貢獻(xiàn)，使其難以通過經(jīng)營來彌補(bǔ)成本。

在醫(yī)療改革背景下，精細(xì)化成本管理成為公立醫(yī)院應(yīng)對挑戰(zhàn)的關(guān)鍵。醫(yī)院需要更準(zhǔn)確的信息，提高管理水平，控制和降低運(yùn)營成本，以確保經(jīng)濟(jì)穩(wěn)健運(yùn)行，這是在新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院需面對的重要課題。

二、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本管理組織構(gòu)架不完善

雖然很多公立醫(yī)院遵守了新醫(yī)改政策中對成本管理的要求，構(gòu)架起了成本管理組織構(gòu)架，但在實(shí)際運(yùn)行中，構(gòu)架建設(shè)還是處于初級階段，成本管理沒有進(jìn)行集體決策，由領(lǐng)導(dǎo)拍腦確定。不完善的管理組織結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了成本預(yù)測責(zé)任主體職責(zé)不清晰，成本決策過程過于簡單；成本計(jì)劃編制與醫(yī)院實(shí)際情況脫軌，成本計(jì)劃編制范圍和項(xiàng)目單一，計(jì)劃流于形式；成本核算數(shù)據(jù)采集不規(guī)范，項(xiàng)目歸集、分配不合理，成本核算結(jié)果沒辦法反映真實(shí)的運(yùn)營情況，也就不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)成本控制過程中存在的問題，而且成本分析僅對上不對下，未深入與臨床科室進(jìn)行溝通；成本考核指標(biāo)不完善，只有考核沒有反饋，考核工作未起到應(yīng)有的作用。

（二）成本預(yù)算管理不科學(xué)

很多公立醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)成本核算時(shí)，前期缺少相關(guān)的準(zhǔn)備工作，缺少成本預(yù)算等詳細(xì)計(jì)劃。由于各個(gè)醫(yī)療部門業(yè)務(wù)的特殊性，預(yù)算部門缺乏對業(yè)務(wù)科室的全面了解，成本預(yù)算編制僅僅控制總體目標(biāo)，沒有充分考慮各醫(yī)療部門的業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃和需要，缺少有效溝通導(dǎo)致成本預(yù)算的可操作性大打折扣。同時(shí)各部門科室的細(xì)化預(yù)算往往流于表面，成本列支不規(guī)范，費(fèi)用亂攤派、亂列支，不便于實(shí)施成本控制。

就目前實(shí)施的情況來看，公立醫(yī)院成本預(yù)算效果并不理想，隨著新醫(yī)改政策的大力推廣，全面取消藥品加成和耗材加成，醫(yī)療收入增長幅度小甚至負(fù)增長，醫(yī)療收益低。近年來，公立醫(yī)院成本的支出一直呈上升的趨勢，造成這樣的結(jié)果跟國家政策和每年大量的業(yè)務(wù)量有直接的關(guān)系，同時(shí)與成本控制工作的缺失也有莫大的關(guān)系?？茖W(xué)合理的成本預(yù)算計(jì)劃有助于醫(yī)院對各業(yè)務(wù)部門經(jīng)營活動(dòng)進(jìn)行組織協(xié)調(diào)，并能為醫(yī)院的績效考核提供標(biāo)準(zhǔn)尺度，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體效益最大化。

（三）成本控制制度不健全

成本核算在醫(yī)療行業(yè)的使用并不簡單地指藥物、醫(yī)用耗材成本的核算，它涉及的范圍非常廣，小到打印紙張的采購，大到醫(yī)院工程的建設(shè)，成本控制的目的是對成本虛高或成本分配不合理的部分進(jìn)行改進(jìn)。成本控制是醫(yī)院實(shí)施有效管理的重要基礎(chǔ)，有些公立醫(yī)院雖然建立了相關(guān)的成本控制的制度條例，但是實(shí)踐過程中其發(fā)揮的作用非常有限。沒有嚴(yán)格的規(guī)章制度對公立醫(yī)院的工作人員進(jìn)行嚴(yán)格的要求，導(dǎo)致公立醫(yī)院整體成本意識(shí)較弱，多數(shù)的醫(yī)務(wù)工作者都認(rèn)為做好自己的本職工作即可，在成本控制上多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者積極配合度非常低。而制度不完善導(dǎo)致的最嚴(yán)重問題是成本核算的責(zé)任劃分不明確，只對部分成本進(jìn)行核算和控制，管理部門和后勤部門幾乎沒有成本控制。例如老舊破損或者是閑置的設(shè)備沒有對其進(jìn)行及時(shí)的管理與記錄，所以在這樣的情況下，也就難免會(huì)造成醫(yī)院的實(shí)際固體資產(chǎn)數(shù)量與財(cái)務(wù)部門登記的賬目有出入的情況發(fā)生[1]。

（四）成本核算分?jǐn)偭鞒滩缓侠?/h3>

公立醫(yī)院當(dāng)前的分?jǐn)偭鞒讨饕捎玫氖侨壏謹(jǐn)偰Ｊ剑瑢⑵渌M(fèi)用按比例直接分?jǐn)偟礁鱾€(gè)科室中，但我國醫(yī)院各業(yè)務(wù)部門服務(wù)項(xiàng)目種類多、數(shù)量大、技術(shù)難易參差不齊。目前，間接成本分?jǐn)偛捎玫膯我环峙錁?biāo)準(zhǔn)沒有充分考慮到劃分依據(jù)的科學(xué)性，容易高估了數(shù)量大、技術(shù)不太復(fù)雜的產(chǎn)品成本，而低估數(shù)量小、技術(shù)比較復(fù)雜的產(chǎn)品成本，最終導(dǎo)致醫(yī)療成本與實(shí)際成本不匹配。

（五）醫(yī)院信息管理系統(tǒng)相對落后

信息管理系統(tǒng)的先進(jìn)性為醫(yī)院成本核算準(zhǔn)確性提供了技術(shù)支持，更是維護(hù)醫(yī)院正常運(yùn)行的保證。隨著社會(huì)發(fā)展，患者對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的水平也日益嚴(yán)苛，醫(yī)院為滿足各式各樣的患者要求，其提供的醫(yī)療服務(wù)也日益專業(yè)化和多樣化。在這樣復(fù)雜的大環(huán)境下，國家對公立醫(yī)院成本核算的要求也越來越多，越來越多的條目被增加到計(jì)算過程中，計(jì)算過程復(fù)雜且數(shù)據(jù)龐大，如果醫(yī)院還是一如既往地使用老舊的信息系統(tǒng)，那么無疑就會(huì)給財(cái)務(wù)人員的成本核算帶來阻礙，更不能有效地滿足醫(yī)院發(fā)展的要求。很多醫(yī)院目前的信息系統(tǒng)老舊，很多時(shí)候各個(gè)科室與財(cái)務(wù)部都不能進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，原本只需要一個(gè)按鍵就能完成的事情，現(xiàn)在都需要工作人員花費(fèi)大量的時(shí)間與精力進(jìn)行手動(dòng)操作。不僅工作量大，而且也極容易產(chǎn)生誤差，最終影響到成本核算的結(jié)果。

三、醫(yī)院成本管理優(yōu)化對策

（一）健全成本管理組織架構(gòu)

成本管理是醫(yī)院全院參與的、全過程的、全面的有機(jī)管理過程，醫(yī)院應(yīng)建立起由成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組、成本管理辦公室、職能和臨床科室成本管理員組成的三級成本管理組織架構(gòu)，明確每個(gè)層級的崗位職責(zé)和工作目標(biāo)。成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組是成本管理的決策和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，明確醫(yī)院中、長期成本管理目標(biāo)，審議通過醫(yī)院成本管理各項(xiàng)規(guī)章制度確定醫(yī)療各部門在成本管理中的職責(zé)分工；審議通過年度成本控制方案，將成本管控指標(biāo)納入績效考核體系。成本管理辦公室是成本管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，設(shè)立成本管理工作崗位。職能和醫(yī)療部門成本核算員依據(jù)相關(guān)規(guī)定和要求，完成和本部門成本信息采集、核對、報(bào)送等共工作，落實(shí)本部門成本控制措施[2]。

（二）完善成本預(yù)算管理制度

如何保證成本管理工作能在醫(yī)院順利開展，首先，最不可缺少的就是要具備一個(gè)完善健全的工作流程，同時(shí)還需要醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員的共同執(zhí)行，每一點(diǎn)都不可或缺。從本質(zhì)上來說，成本管理工作從始至終一直是循環(huán)往復(fù)的過程，公立醫(yī)院應(yīng)充分借鑒國外醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合自身發(fā)展的情況制定一個(gè)成本預(yù)算計(jì)劃，在成本的預(yù)算中要將預(yù)算的等級進(jìn)行嚴(yán)格的劃分，哪些是院級計(jì)劃，哪些是科級計(jì)劃，哪些是專項(xiàng)計(jì)劃，都要?jiǎng)澐值梅浅Ｇ宄挥羞@樣才能做好預(yù)算工作。而在預(yù)算的過程中也應(yīng)該嚴(yán)格遵循制定的流程，以此確保核算工作最終能達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。

建立成本費(fèi)用預(yù)算管理制度，實(shí)現(xiàn)事先成本預(yù)測。醫(yī)院應(yīng)以成本數(shù)據(jù)為依據(jù)，以核算單元預(yù)算為基礎(chǔ)，做好成本分析和預(yù)測，將全部成本納入預(yù)算管理范圍，對各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全面統(tǒng)籌安排，將臨床成本預(yù)算管理下達(dá)年度定額作為科室績效考核指標(biāo)，促使臨床診療更加規(guī)范，成本結(jié)構(gòu)更加合理[3]。

（三）加強(qiáng)成本控制制度建設(shè)

公立醫(yī)院應(yīng)建立起以科學(xué)的方法為基礎(chǔ)，以準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)為支持，以正確的管理為目標(biāo)成本控制體系，建立起以財(cái)務(wù)部門統(tǒng)籌指導(dǎo)，細(xì)化到業(yè)務(wù)科室的多層次、多方位、全員參與的全過程成本控制制度。具體包括：

1.建立健全資金管理制度

要逐步完善內(nèi)部的資金管理制度，對醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療設(shè)備等支出進(jìn)行詳細(xì)記錄和嚴(yán)格的審核，不僅能夠提高資金的使用率，還能夠有效地控制成本，提高其盈利能力[4]。

2.規(guī)范核算監(jiān)督制度

公立醫(yī)院必須在發(fā)展的過程中，逐步建立并完善自身的監(jiān)督體系，其不僅僅可以對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算人員的工作起到監(jiān)督的作用，內(nèi)外結(jié)合，最大程度上保障醫(yī)院財(cái)務(wù)成本核算工作的開展。

3.規(guī)范成本激勵(lì)制度

公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)實(shí)際發(fā)展的需要及時(shí)建立成本激勵(lì)機(jī)制，定期對每個(gè)部門每個(gè)月成本支出的項(xiàng)目與上一個(gè)季度進(jìn)行對比。管理者面對各部門在預(yù)算中合理支出的或者是范圍內(nèi)支出的情況，要對整個(gè)科室提出表揚(yáng)，認(rèn)定這是該科室共同努力的結(jié)果。同時(shí)根據(jù)制定的激勵(lì)制度對節(jié)約成本支出的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。而對于超出原本計(jì)劃的部門，首先分析其超支的原因，如果是因?yàn)槌杀绢A(yù)算制定的不合理，那么就依據(jù)實(shí)際需要及時(shí)作出調(diào)整，如果不是因?yàn)椴缓侠淼膯栴}，而是有關(guān)責(zé)任人個(gè)人的過失，那么就要按照相關(guān)制度進(jìn)行處罰，比如可以采用的處罰措施有扣除獎(jiǎng)金、通報(bào)批評等。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際發(fā)展的需求制定合理的激勵(lì)制度，不僅能夠調(diào)動(dòng)各部門人員主動(dòng)節(jié)省成本開支的積極性，還能夠有效地提升員工對醫(yī)院的滿意度[5]。

（四）改進(jìn)成本分?jǐn)偭鞒?/h3>

當(dāng)前，國家相關(guān)部門并沒有對公立醫(yī)院成本分?jǐn)偟沫h(huán)節(jié)作相關(guān)的規(guī)定，諸多醫(yī)院在制定自己的成本分?jǐn)倳r(shí)均是基于自身的實(shí)際發(fā)展現(xiàn)狀。很多醫(yī)院當(dāng)前的分?jǐn)偭鞒讨饕捎玫氖侨壏謹(jǐn)偰Ｊ?，其將其他費(fèi)用直接分?jǐn)偟礁鱾€(gè)科室中，沒有充分地考慮到劃分依據(jù)的科學(xué)性。針對于此，公立醫(yī)院可以設(shè)立一項(xiàng)公共的成本項(xiàng)目，將部分特定的費(fèi)用劃入在公共成本中，成本分?jǐn)偰Ｊ接扇壏謹(jǐn)偰Ｊ礁臑樗募壏謹(jǐn)偰Ｊ?，不斷完善醫(yī)院的財(cái)務(wù)成本核算流程[6]。

（五）完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)

加快信息系統(tǒng)更新升級不僅能夠幫助財(cái)務(wù)人員減輕工作量，同時(shí)還能確保數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，更加精準(zhǔn)地計(jì)算出成本核算的結(jié)果。醫(yī)院物資管理模塊要對醫(yī)療物品的采購和領(lǐng)用采取嚴(yán)格的防范措施，避免科室二級庫存問題的發(fā)生。而且系統(tǒng)還要能夠準(zhǔn)確地計(jì)算出每個(gè)科室在上個(gè)月或者是上季度物資領(lǐng)用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)算出不同科室在下一階段應(yīng)該領(lǐng)取的限額是多少，如果遇到超出領(lǐng)取額度的情況，那么就需要上級部門的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審核并批準(zhǔn)，只有這樣才能做到優(yōu)惠醫(yī)療物資配置，減少浪費(fèi)。

另外，在信息管理系統(tǒng)的更新上，還要盡量做到軟件能與各個(gè)系統(tǒng)和各個(gè)部門互相銜接。如果將系統(tǒng)各部門之間形成快速互通，那么財(cái)務(wù)成本核算的速度將得到大幅度提升且更加快速便捷。

結(jié)語

公立醫(yī)院屬于非營利的公益性事業(yè)單位，肩負(fù)著救死扶傷、滿足廣大人民群眾醫(yī)療保健需求的偉大使命，隨著醫(yī)療體制改革的逐步深入和醫(yī)療領(lǐng)域競爭的日益激烈，公立醫(yī)院面臨著巨大的挑戰(zhàn)，主動(dòng)控費(fèi)、減少不必要資源浪費(fèi)、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，主動(dòng)控制成本，加強(qiáng)成本管理勢在必行。公立醫(yī)院要提高競爭力和自我發(fā)展能力，兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，必須把握成本變動(dòng)規(guī)律，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，建立健全成本控制制度和措施，對成本形成過程中的耗費(fèi)進(jìn)行控制，真正做到降低成本、減輕病人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院整體管理水平和效率，使有限的醫(yī)療資源更好地為人民健康服務(wù)。