田帥帥 魏佳慶 任曉旋 李飛 李立志

骨巨細(xì)胞瘤(GCT)是一種具有局部侵襲性的原發(fā)骨腫瘤，具有廣泛的生物學(xué)活性，有轉(zhuǎn)移潛能[1-3]。GCT 占所有骨腫瘤的6%，占所有良性骨腫瘤的22%，在20～40 歲人群中多發(fā)[4]。雖然骨巨細(xì)胞是由來已久的名稱，但構(gòu)成腫瘤細(xì)胞的是單核細(xì)胞，而不是多核巨細(xì)胞[5]。目前認(rèn)為，這種良性局部侵襲性骨巨細(xì)胞瘤由3 類細(xì)胞組成，即負(fù)責(zé)骨吸收的多核巨細(xì)胞、起源于單核/巨噬細(xì)胞系的單核細(xì)胞及紡錘體基質(zhì)細(xì)胞[4]，這些腫瘤細(xì)胞表達(dá)核因子-κB 受體激活因子配體（RANKL）[4-5]，正是RANKL 表達(dá)異常導(dǎo)致了這種快速生長的破壞性骨腫瘤[6]。

GCT 通常位于長骨骨端，橈骨遠(yuǎn)端是GCT 的第三大好發(fā)部位，僅次于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端[1,7]，但橈骨遠(yuǎn)端局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險高達(dá)50%，明顯高于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端，且肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高[4]。橈骨遠(yuǎn)端GCT 整塊切除適用于Campanacci Ⅲ級，而切除后腕關(guān)節(jié)重建一直是巨大的挑戰(zhàn)。目前已有多種方式用于橈骨遠(yuǎn)端GCT 整塊切除后的缺損重建，其中腕關(guān)節(jié)成形術(shù)是常見的重建方法。腕關(guān)節(jié)成形術(shù)包括血管化或非血管化的自體腓骨移植、同種異體骨關(guān)節(jié)移植及全腕關(guān)節(jié)或部分腕關(guān)節(jié)假體置換。

1 自體腓骨移植

腓骨是下肢部分承重骨，腓骨頭的形狀、大小和曲率半徑與橈骨遠(yuǎn)端大致相似，具有較好的解剖學(xué)基礎(chǔ)[8-9]，因此與其他移植材料相比，自體腓骨頭移植具有獨特的優(yōu)勢。自體腓骨移植包括非血管化自體腓骨頭移植和血管化自體腓骨頭移植。

許多研究顯示，使用非血管化自體腓骨移植具有良好的效果。Barik 等[10]報道了11 例橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者在接受非血管化腓骨移植后的功能結(jié)果，移植物平均長度為13.2 cm，平均隨訪時間31.9 個月，所有患者均未出現(xiàn)接骨端不愈合和骨吸收的問題，隨訪的功能結(jié)果令人滿意。Ajit Singh等[11]報道了15 例橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者采用同樣方法重建腕關(guān)節(jié)后的功能結(jié)果，在手術(shù)過程中分別使用同側(cè)和對側(cè)非血管化腓骨重建腕關(guān)節(jié)，僅出現(xiàn)1 例感染性接骨端不愈合，其余患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均滿意。曾昊等[12]報道了22 例行非血管化自體腓骨移植的橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者，平均隨訪時間73.18 個月，所有患者接骨端均愈合，未見供側(cè)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和腓總神經(jīng)支配區(qū)感覺異常等并發(fā)癥。使用非血管化自體腓骨移植的另一個優(yōu)點是對術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)要求不高，因為該技術(shù)不涉及血管吻合。

與血管化腓骨移植相比，非血管化腓骨移植有許多缺點：移植腓骨與宿主骨不愈合或延遲愈合、骨吸收和移植腓骨頭繼發(fā)性骨質(zhì)塌陷等[9]。Qi等[2]報道，對12 例橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者采用非血管化腓骨移植，平均隨訪時間39.6 個月，其中11 例出現(xiàn)橈腕關(guān)節(jié)炎，10 例出現(xiàn)骨吸收，6 例出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)分離，7 例出現(xiàn)手腕尺側(cè)偏斜，3 例出現(xiàn)腕骨半脫位。

為了避免非血管化腓骨移植的缺點，有學(xué)者采用帶血管腓骨移植重建腕關(guān)節(jié)的缺損。血管化腓骨移植能促進(jìn)移植腓骨與宿主骨愈合，融合率更高[9-10,13]。Yang 等[14]報道了17 例采用血管化腓骨移植重建腕關(guān)節(jié)的橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者，平均隨訪時間4.3 年，平均愈合時間4 個月，均未在腓骨近端供體部位出現(xiàn)不適，均未發(fā)生術(shù)后感染和神經(jīng)血管并發(fā)癥。Chung 等[15]報道了12 例橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者血管化腓骨移植術(shù)后的功能結(jié)果，平均隨訪時間6.26 年，平均愈合時間15.7 周，僅有1例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)麻痹癥狀，未發(fā)生其他并發(fā)癥。金紅光等[16]報道，對38 例橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者采用帶血管的腓骨重建橈骨遠(yuǎn)端，平均愈合時間11周，隨訪期內(nèi)未見明顯的關(guān)節(jié)畸形，術(shù)后所有患者均未復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。血管化腓骨移植能夠促進(jìn)斷端愈合，但該技術(shù)操作難度大，耗時長，對術(shù)者技術(shù)要求較高。

自體腓骨移植可以有效避免移植物排斥反應(yīng)，但術(shù)后橈腕關(guān)節(jié)脫位較常見，且難以解決[10,13,17]。由于腓骨頭與腕關(guān)節(jié)不匹配，也導(dǎo)致了諸多問題如腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。此外，移植腓骨常造成新的創(chuàng)傷，腓骨缺損是否對膝關(guān)節(jié)長期發(fā)育有影響仍然存疑，且供體部位并發(fā)癥如腓總神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)松弛等也可能發(fā)生。Barik 等[10]在一系列研究中發(fā)現(xiàn)自體腓骨移植后存在長時間活動或勞累引起腕關(guān)節(jié)疼痛的問題，認(rèn)為這可能與橈腕關(guān)節(jié)脫位、腓骨頭與腕骨之間不協(xié)調(diào)有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后退行性病變與該原因有關(guān)[9]。劉剛等[8]報道的10 例行腓骨移植的橈骨遠(yuǎn)端GCT患者中有3 例出現(xiàn)腓尺關(guān)節(jié)分離，2 例出現(xiàn)腓骨頭掌側(cè)脫位，2 例出現(xiàn)腓骨頭背側(cè)脫位，3 例出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

2 同種異體骨關(guān)節(jié)移植

由于自體骨移植存在供區(qū)并發(fā)癥等缺陷，有學(xué)者采用同種異體骨移植重建橈骨遠(yuǎn)端GCT 整塊切除術(shù)后的腕關(guān)節(jié)。謝志平等[18]報道，對10 例橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者采用同種異體骨重建腕關(guān)節(jié)，平均隨訪時間21.2 個月，平均愈合時間6.5 個月，所有患者均發(fā)生骨性愈合，均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。Duan 等[19]報道了15 例橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者采用同種異體骨重建腕關(guān)節(jié)，術(shù)后平均隨訪5.2 個月，所有患者均未發(fā)生骨折、骨不愈合及復(fù)發(fā)，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，活動范圍滿意。

雖然許多研究報道了同種異體骨移植重建腕關(guān)節(jié)具有良好的功能結(jié)果，但它也存在諸多并發(fā)癥，如骨折、感染、骨不連、骨吸收、腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、骨愈合緩慢和排斥反應(yīng)等[13-14]。Lans 等[20]報道，對33 例橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者采用同種異體骨關(guān)節(jié)移植重建腕關(guān)節(jié)，術(shù)后13 例發(fā)生同種異體骨骨折，19 例出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)退行性變，18 例出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Scoccianti 等[21]報道了16 例橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者采用同種異體骨關(guān)節(jié)移植重建腕關(guān)節(jié)，術(shù)后平均隨訪58.9 個月，2 例發(fā)生骨不愈合，2 例出現(xiàn)同種異體骨骨折，所有患者橈腕關(guān)節(jié)均有早期退行性變。劉輝躍等[22]報道了9 例橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者采用同種異體骨關(guān)節(jié)移植重建腕關(guān)節(jié)，所有患者腕關(guān)節(jié)處均有不同程度的骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)間隙變窄。李文忠等[23]報道了6 例橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者采用同種異體骨關(guān)節(jié)移植重建腕關(guān)節(jié)，1 例出現(xiàn)排斥反應(yīng)，2例出現(xiàn)感染。Luchetti等[24]為了改善不愈合的問題，提出了在同種異體骨移植過程中使用階梯式切割技術(shù)，使宿主骨與移植骨界面上的接觸面積最大化；對11 例患者橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者采用階梯式切割技術(shù)重建腕關(guān)節(jié)，在最終隨訪時均未發(fā)生接觸面不愈合。

3 全腕關(guān)節(jié)或部分腕關(guān)節(jié)假體置換

不管是自體腓骨移植，還是同種異體骨移植，均存在移植物吸收或斷裂、骨不愈合、關(guān)節(jié)退行性變等缺點。有學(xué)者提出采用腕關(guān)節(jié)假體置換來重建骨缺損，從而避免這些不足。腕關(guān)節(jié)假體的優(yōu)點在于它模仿原有的橈骨遠(yuǎn)端，避免了骨延遲愈合、骨不連、供區(qū)并發(fā)癥，可以修復(fù)較大的骨缺損[9]。腕關(guān)節(jié)假體包括橈骨遠(yuǎn)端半關(guān)節(jié)假體和全腕關(guān)節(jié)假體。

研究報道，橈骨遠(yuǎn)端半關(guān)節(jié)假體置換重建腕關(guān)節(jié)的功能結(jié)果良好。Zhang 等[25]報道了11 例采用半腕關(guān)節(jié)假體重建腕關(guān)節(jié)的橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者，均未出現(xiàn)骨折、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或排斥反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)假體松動、斷裂或脫位等并發(fā)癥，平均隨訪時間55.5個月，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能結(jié)果均令人滿意。但半腕關(guān)節(jié)假體的并發(fā)癥發(fā)生率也不容忽視，其中最常見的并發(fā)癥是假體半脫位[9]。Wang 等[26]在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)使用半腕關(guān)節(jié)假體的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，10 例患者中有3 例出現(xiàn)腕部退行性變，1 例出現(xiàn)無菌性松動，2 例出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)半脫位。

為了提供更穩(wěn)定的腕關(guān)節(jié)，降低半脫位的發(fā)生率，有學(xué)者嘗試使用全腕關(guān)節(jié)假體來重建腕關(guān)節(jié)。Natarajan 等[27]報道了24 例采用全腕關(guān)節(jié)假體置換重建腕關(guān)節(jié)的橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者，平均隨訪78 個月，僅4 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。

近年來，隨著3D 打印技術(shù)的發(fā)展和不斷創(chuàng)新，人工假體設(shè)計更加個性化。諸多學(xué)者使用這種技術(shù)來重建腕關(guān)節(jié)。Wang 等[28]報道了15 例行3D 打印假體置換重建腕關(guān)節(jié)的橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者的功能結(jié)局及并發(fā)癥，所有患者均未出現(xiàn)軟組織衰竭、假體無菌性松動、感染、疼痛或退行性變，且腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Gong 等[29]回顧性分析22 例行3D 打印腕關(guān)節(jié)假體置換的橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者，平均隨訪60 個月，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度滿意，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。Ding 等[30]報道了12 例行3D 打印腕關(guān)節(jié)假體置換的橈骨遠(yuǎn)端GCT 患者術(shù)后功能，平均隨訪30.8 個月，所有患者均發(fā)生骨性愈合，并逐步實現(xiàn)生物固定，隨訪期間腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、運動功能和活動度良好，無關(guān)節(jié)炎、假體半脫位、假體松動、感染等并發(fā)癥發(fā)生，無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

腕關(guān)節(jié)假體置換的主要優(yōu)點是可以修復(fù)大段骨缺損，同時避免與移植物相關(guān)的并發(fā)癥如骨吸收、骨不連、延遲愈合和供區(qū)病變等，但它的并發(fā)癥如假體半脫位、假體無菌性松動、感染、軟組織磨損和假體斷裂等也不容忽視[9,28]。假體無菌性松動是假體置換失敗的最常見原因，但是基于3D 技術(shù)的“機械-生物”重建會大大降低假體松動的發(fā)生率[9]。

4 結(jié)語

橈骨遠(yuǎn)端GCT 復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[4]，而腫瘤整塊切除可大大降低復(fù)發(fā)率。橈骨遠(yuǎn)端GCT 整塊切除后，腕關(guān)節(jié)成形術(shù)可以重建腕關(guān)節(jié)的功能。采用自體腓骨移植來重建腕關(guān)節(jié)，無法避免供區(qū)并發(fā)癥，雖然腓骨是一種部分承重骨，但它在人體發(fā)育過程中的作用尚不明確，不適合年齡較小的患者。同種異體骨雖然沒有供區(qū)并發(fā)癥的問題，但其他并發(fā)癥發(fā)病率較高，近年來已經(jīng)很少有學(xué)者使用這種重建方式。而3D 打印腕關(guān)節(jié)假體按照個體定制，更符合解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)，無需考慮供區(qū)并發(fā)癥，且減少了關(guān)節(jié)面磨損，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但3D 打印腕關(guān)節(jié)假體有一些局限性：①術(shù)前需根據(jù)健側(cè)腕關(guān)節(jié)CT 三維重建制作個性化假體，制作周期較長，花費較高，不適用于急診手術(shù)及基層醫(yī)院；②術(shù)中假體固定是影響假體置換成功的重要因素之一，良好的固定方式能夠保證假體穩(wěn)定性及腕關(guān)節(jié)靈活性，術(shù)中修復(fù)腕和尺橈韌帶可獲得更加穩(wěn)定的腕關(guān)節(jié)[31]，所以這不僅需要術(shù)者掌握精湛的解剖學(xué)知識，而且需要假體設(shè)計進(jìn)一步發(fā)展以穩(wěn)固腕關(guān)節(jié)；③3D 打印技術(shù)適用于大段骨缺損的修復(fù)，在骨科使用范圍廣，但缺乏相應(yīng)的手術(shù)指南及相關(guān)生物材料準(zhǔn)入制度，通常需要花費幾周甚至幾月的時間去申請手術(shù)資格，在一定程度上耽誤患者最佳治療時機；④使用的聚乙烯襯墊對防止腕骨軟骨退化有一定作用[25-26]，但其形狀和尺寸不適合掌骨和尺骨[32]，這將不可避免地導(dǎo)致軟骨破壞和腕骨退化，所以橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面襯墊形狀設(shè)計有待進(jìn)一步優(yōu)化。