李夢如，邱 紅，藍玉清，劉 璇，楊 楠

（1. 贛南醫(yī)學院護理學院；2. 贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

國際老年癡呆協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，截至2016年全球約4 700萬老年癡呆患者中有近712萬在中國，中國有世界最大的老年癡呆人群[1］。老年癡呆患者由于記憶障礙、視空間技能損害、認知功能低下、精神行為異常等，容易發(fā)生跌倒，并且一旦老年癡呆患者住院，由于更換了居住環(huán)境以及藥物等因素使其在住院期間更易發(fā)生跌倒，住院老年癡呆患者跌倒發(fā)生率高達26%～43%[2］。有研究[3］已證實，老年癡呆是跌倒的獨立危險因素。住院老年癡呆患者跌倒發(fā)生率高，且易引發(fā)髖部骨折、顱內(nèi)出血等一系列并發(fā)癥，嚴重損害老年癡呆患者健康，阻礙康復(fù)，甚至造成死亡，也極易成為醫(yī)療糾紛的隱患，給患者自身、家庭、社會以及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)都帶來嚴重損失[4］。因此，采取有效措施預(yù)防住院老年癡呆患者跌倒顯得尤為重要。本文從住院老年癡呆患者跌倒概述、危險因素、影響、預(yù)防現(xiàn)狀4 個方面進行綜述，幫助醫(yī)護人員更好地了解住院老年癡呆患者跌倒相關(guān)知識，為制定跌倒預(yù)防措施提供借鑒，以期降低住院老年癡呆患者的跌倒發(fā)生率，也為進一步開展相關(guān)研究提供參考。

1 住院老年癡呆患者跌倒概述

1.1 住院老年癡呆患者跌倒的相關(guān)概念老年癡呆是老年人最常見的認知障礙性疾病，是一種病因未明的以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床癥狀主要以記憶障礙、失語、失用、失認為主，也可以出現(xiàn)定向力障礙、視空間學習能力降低、語言功能障礙等，該病起病較隱匿、發(fā)展速度較慢，并且呈現(xiàn)進行性加重且不可逆趨勢[5］。跌倒是指出現(xiàn)突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，而出現(xiàn)倒在地上或是更低平面上的情況[6］。

1.2 住院老年癡呆患者跌倒現(xiàn)狀跌倒是老年癡呆患者的常見傷害，其跌倒發(fā)生率以及跌倒損害比一般老年人更為嚴峻，容易導致嚴重后果，比如傷殘、失能，甚至死亡。劉慧等[7］調(diào)查研究顯示，在某三甲醫(yī)院老年科住院的老年癡呆患者跌倒發(fā)生率高達35.5%，顯著高于普通住院老年患者。這與其他學者[8-9］認為的老年癡呆患者存在較高跌倒風險的結(jié)論相同。SHAW F E[10］研究表明，存在認知障礙的患者跌倒發(fā)生率為60%～80%。SEITZ D P 等[11］研究顯示，在英國85萬老年癡呆患者中每年跌倒的發(fā)生率為47%～90%。從國內(nèi)外研究中可以得知，目前住院老年癡呆患者跌倒發(fā)生率處于較高水平，這也是目前困擾臨床護士、護理管理者的一大問題，更是臨床急需解決的問題。

2 住院老年癡呆患者跌倒危險因素

2.1 內(nèi)在因素

2.1.1 認知功能障礙老年癡呆患者的認知功能均有不同程度的損害，這是他們跌倒的高風險因素。王麗薇等[4］對入院的老年癡呆患者采用簡易精神狀態(tài)量表（Mini-mental state examination，MMSE）進行評估，發(fā)現(xiàn)入院時的MMSE 評分與跌倒發(fā)生與否密切相關(guān)。LACH H W 等[12］認為，存在認知功能障礙的患者會導致其對環(huán)境適應(yīng)能力下降，從而導致跌倒發(fā)生，并且認知功能障礙越嚴重，跌倒發(fā)生危險越大。劉慧等[7］研究顯示，認知障礙是老年癡呆患者跌倒的危險因素之一，但他們發(fā)現(xiàn)，老年癡呆的嚴重程度和跌倒的發(fā)生率并無明顯相關(guān)性，這可能是由于受試者的個體情況、評估標準的差異以及當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的管理水平和預(yù)防措施不同造成的。通過各項研究可以明確認為，認知功能障礙是老年癡呆患者跌倒的危險因素，但其嚴重程度是否與跌倒發(fā)生率有關(guān)還需進一步研究。

2.1.2 步態(tài)及軀體平衡功能國外很早就開展了對老年癡呆患者步態(tài)平衡的研究，SUTTANON P P等[13］認為老年癡呆患者大多都伴隨著平衡及運動功能障礙，并會隨著疾病加重而加重。LAMB S E等[14］和LORD S 等[15］開展步態(tài)測量以及平衡功能與意外跌倒風險的關(guān)系研究，均證實步態(tài)異常及平衡功能障礙與跌倒風險增加有關(guān)。STERKE C S 等[16］發(fā)現(xiàn)，速度、平均步幅、使用助行設(shè)備等與跌倒發(fā)生有關(guān)。在中國，老年癡呆患者的步態(tài)和身體平衡問題相關(guān)研究較少?！吨袊鐓^(qū)平衡功能障礙評定與康復(fù)治療技術(shù)專家共識》[17］指出，老年癡呆患者的平衡能力明顯減弱是導致他們跌倒的主要原因之一。隨著科學技術(shù)進步，平衡功能康復(fù)已成為改善老年癡呆患者身體狀況、預(yù)防跌倒、提升生活質(zhì)量的重要手段。

2.1.3 精神及心理因素老年癡呆患者的反應(yīng)比較遲鈍，且通常表現(xiàn)出明顯的心理和行為障礙，如冷漠、抑郁、易怒、焦慮等，還有可能出現(xiàn)幻覺、幻聽、煩躁不安、無目的地漫步等癥狀，這些都會增加他們跌倒的風險[18］。曹文竹等[19］研究表明，對于那些曾經(jīng)跌倒過的患者，他們害怕跌倒的心理壓力會更加嚴重，步態(tài)和平衡能力也會受到影響，從而導致他們更容易再次跌倒。那些害怕跌倒的老年人跌倒的概率比那些沒有恐懼的人高出4.14倍[20］。近幾年，我國學者也開始進行跌倒與精神心理因素的相關(guān)研究，但針對住院老年癡呆患者的還不多，為進一步了解其相關(guān)性，還需要展開更深層次研究。

2.2 外在因素

2.2.1 家庭支持及經(jīng)濟狀況有研究[21］表明，有良好家庭支持或家庭經(jīng)濟狀況較好的患者能夠得到更加細心、有效的照護，其跌倒發(fā)生率明顯更低。老年癡呆屬于一種進行性疾病，臨床上目前并無特效治療藥物[22］。隨著病情逐漸加重，治療時間也逐漸延長，家庭經(jīng)濟狀況不好的患者可能會因為治療效果不顯著而喪失治療信心，造成患者及家屬配合度降低，這對患者安全不利，容易造成跌倒。

2.2.2 住院環(huán)境住院期間老年癡呆患者面臨的是一個完全陌生的環(huán)境，病房相對家中較狹小，日常活動相對受限，且老年癡呆患者存在空間定向力障礙，適應(yīng)新環(huán)境能力較弱，因此在住院期間更易發(fā)生跌倒[23］。若病區(qū)地面有積水或過于光滑、衛(wèi)生間無防滑裝置、燈光較暗等也容易引發(fā)跌倒[24］。所以需要管理者提高對病區(qū)環(huán)境管理的能力，營造適老型住院環(huán)境。

2.2.3 藥物因素根據(jù)于曉雯等[25］的研究，膽堿酯酶抑制劑雖然是一種常見的治療老年癡呆的藥物，但它會導致更高的跌倒風險，其可能通過增強迷走神經(jīng)的作用，引發(fā)心動過緩、短暫性暈厥，進而導致跌倒。NGANDU T等[26］也證實了這一點。大部分老年癡呆患者因行為或神經(jīng)精神癥狀都會使用抗精神藥物，如抗抑郁藥、抗焦慮藥、安眠藥和鎮(zhèn)靜劑等，這些藥物使其平衡能力嚴重受損，而且可能會隨著藥物劑量的增加以及藥物的聯(lián)合使用而加劇，進而增加跌倒的風險[27-28］。但劉慧等[7］卻未發(fā)現(xiàn)使用抗精神藥物與跌倒有明顯相關(guān)性，可能與不同醫(yī)院對抗精神病藥物管理不同有關(guān)。隨著年齡的增長，老年癡呆患者容易患上各種慢性疾病，需要多種藥物聯(lián)合治療[29］，這使他們跌倒的風險顯著提高。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該更加重視老年癡呆患者藥物種類、劑量及使用方法的選擇。未來也可以在如何保持膽堿酯酶抑制劑治療效果的同時避免跌倒發(fā)生方面進行更多的研究。

3 住院老年癡呆患者跌倒的影響

3.1 對患者自身的影響跌倒會引起多種并發(fā)癥，如骨折、褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、腦部組織損傷等，嚴重損害老年癡呆患者的生理、心理健康，阻礙他們康復(fù)，甚至導致其死亡[30］。根據(jù)郎盼盼等[31］研究，約有35%的老年癡呆患者在住院期間遭遇跌倒，導致嚴重的骨折、腦部損傷等并發(fā)癥。楊潔等[32］認為，跌倒可能會嚴重危害老年癡呆患者的生命安全，并且還可能加重家庭負擔。

3.2 對家庭及社會的影響老年癡呆患者在住院期間跌倒不僅會延長他們的治療時間、增加醫(yī)療費用，使家庭承受巨大的經(jīng)濟壓力，也可能會引起醫(yī)患關(guān)系不和諧，甚至發(fā)生嚴重的醫(yī)療糾紛[33］，也會增加社會醫(yī)療衛(wèi)生保健成本，給家庭和社會都帶來巨大的挑戰(zhàn)。

4 住院老年癡呆患者跌倒預(yù)防現(xiàn)狀

雖然跌倒的危害較大，但約有1/3 的跌倒事件是可預(yù)防的[34］。我國學者們目前正在大力推廣跌倒預(yù)防的循證實踐，并制定出《住院患者跌倒預(yù)防臨床實踐指南》《中國老年人跌倒風險評估專家共識》等，在老年癡呆患者管理方面也構(gòu)建了《阿爾茨海默病康復(fù)管理中國專家共識》，這些措施都具備良好的臨床應(yīng)用前景，但還缺少專門針對住院老年癡呆患者跌倒預(yù)防的管理方案。

4.1 跌倒風險評估工具

4.1.1 亨得利Ⅱ跌倒風險模型亨得利Ⅱ跌倒風險模型（Hendrich Ⅱ fall risk model，HFRM-Ⅱ）由美國紐約大學哈特福德老年護理研究院于2003 年研發(fā)，包含8個條目：意識模糊/定向力障礙/行為沖動、抑郁狀態(tài)、排泄方式改變、頭暈/目眩、男性、服用抗癲癇類藥物、服用苯二氮卓類藥物、起立-行走測試，總分16 分，≥5 分為高危風險[35］。張聰聰[36］于2010 年將該量表漢化，用于老年人跌倒風險評估，測得該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.663，分半信度為0.623，重測信度為0.813。該量表操作簡單易行，僅需3～5 min 即可完成，且能夠有效預(yù)測老年住院患者的跌倒風險[37］，但該量表的相關(guān)條目較少，因此建議作為臨床上住院老年癡呆患者跌倒風險的初步篩查工具，可當作臨床判斷的輔助工具。

4.1.2 Morse跌倒評估量表Morse跌倒評估量表由MORSE J M 等[38］于1989年編制，旨在幫助醫(yī)護人員對住院患者的跌倒風險進行準確評估。多數(shù)中國醫(yī)療機構(gòu)采用漢化版的Morse 跌倒評估量表（Chinese version of Morse Fall Scale， CMFS）來衡量住院患者的跌倒風險，CMFS 由跌倒史、超過1 個醫(yī)學診斷、行走輔助、靜脈輸液/置管/使用特殊藥物、步態(tài)、認知狀態(tài)6 個條目組成，總分為125 分，得分越高表示跌倒風險越大[39］。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.891，陽性預(yù)測值為4.8%，陰性預(yù)測值為95.5%[40］。其條款簡潔，只需要2～3 min 即可完成。然而，當在臨床實踐中使用CMFS 時，有時會發(fā)現(xiàn)，高風險的患者沒有出現(xiàn)跌倒，而低風險甚至完全沒有風險的患者卻出現(xiàn)了跌倒的情況。劉墩秀等[41］研究指出，CMFS 僅能用于評估患者的跌倒風險，而無法用于確定患者是否會發(fā)生跌倒。王青等[42］發(fā)現(xiàn)，CMFS 的評分標準缺乏細節(jié)，這可能會對評估結(jié)果產(chǎn)生影響，為了彌補這一缺陷，他建議Berg 平衡量（Berg balance scale，BBS）[43]與CMFS 一起使用。目前雖然我國大部分醫(yī)院采用的是Morse跌倒評估量表，但近些年研究發(fā)現(xiàn)該量表存在一定的局限性[44-45］。為了更有效地評估跌倒風險，建議在運用Morse 跌倒量表評估之后進一步落實對跌倒高風險患者的干預(yù)措施，加強對高危人群的干預(yù)，從而有效降低跌倒的發(fā)生率。

4.1.3 約翰霍普金斯跌倒風險評定量表約翰霍普金斯跌倒風險評定量表（John Hopkins fall risk assessment tool， JHFRAT）由美國約翰霍普金斯醫(yī)院研發(fā)[46］，可以用來評估住院患者和老年住院患者的跌倒風險，其中文版Cronbach′s α 系數(shù)為0.791[47］，該量表分為兩部分，第一部分3 個條目可以直接判定高低風險，如果患者情況不符合第一部分的任何條目，則進入第二部分的評定，第二部分由年齡、大小便控制情況、攜帶管道數(shù)、活動能力、認知能力、跌倒史、高危藥物7個條目組成，第二部分得分分為3 個等級：＜6 分為低風險，6～13 分為中風險，＞13分為高風險[48］。薛慧萍等[49］認為，該量表不僅能夠精確評估患者的內(nèi)在風險，還能夠充分考慮老年住院患者的常見外在因素，從而提高它的可靠性和準確性。目前，國內(nèi)對于這個量表的研究較少，而且這個量表是否能夠完全適用于住院老年癡呆患者的跌倒風險評估，還需要進一步研究。

4.2 認知功能和生活能力評估

4.2.1 簡易精神狀態(tài)量表簡易精神狀態(tài)量表（Minimental state examination，MMSE）是由FOLSTEN M F等[50］于1975年編制，主要用于評估醫(yī)院和社區(qū)老年人的認知功能。研究表明[51］該量表簡單、易行，測試耗時5～10 min，且該量表具有良好的信效度，重測信度達到0.89。評估內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力和語言能力等方面，共30 個條目，總分30 分，得分≥24 表示正常，得分越低表示認知功能障礙越嚴重。該量表的缺點是對受教育程度較低的患者不夠敏感，部分內(nèi)容需要有一定受教育背景才能作答[52］。SEITZ D P 等[11］指出，MMSE 評估結(jié)果表明，存在認知障礙的老年患者髖部骨折的可能性比不存在認知障礙的患者高出2倍。因此，在老年患者入院時應(yīng)進行MMSE評估，識別其認知功能，從而針對性地進行跌倒預(yù)測和跌倒風險管理。

4.2.2 日常生活活動能力醫(yī)院常用Barthel 指數(shù)評定量表（Barthel index，BI）評估老年患者的日常生活活動能力（Activity of daily living，ADL）[53］。內(nèi)容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯10 個部分，評估耗時約5 min，總分100分，得分100分為日常生活活動能力良好，61～99 分為輕度功能缺陷，41～60分為中度功能缺陷，≤40 分為重度功能缺陷，得分越高表示獨立性越好，依賴性越小。

《阿爾茨海默病患者日常生活能力和精神行為癥狀及認知功能全面管理中國專家共識》[54］中提出，應(yīng)當采用ADL 和MMSE 量表，全面、系統(tǒng)地評估老年癡呆患者的認知能力、日常生活能力和精神行為癥狀，以便更好地管理他們的健康狀況。沈銀萍等[55］發(fā)現(xiàn)，MMSE和ADL評分中的定向力、注意力和行動相關(guān)指標可能與跌倒密切相關(guān)，較低MMSE 和ADL 評分的患者具有更高的跌倒風險。王麗薇等[4］研究也認為，入院時的MMSE 和ADL 水平與患者是否發(fā)生跌倒密切相關(guān)。因此建議老年人入院時采用以上兩種量表開展常規(guī)的認知功能及生活能力評估，有效篩查出有認知障礙或自理能力低下的老年人，之后針對老年癡呆患者實施有效的預(yù)防跌倒措施，從而減少跌倒發(fā)生。

4.3 跌倒預(yù)防干預(yù)方法

4.3.1 運動干預(yù)通過規(guī)律的運動鍛煉，可以提高老年癡呆患者的肌肉力量、平衡能力、步態(tài)穩(wěn)定性和靈活性，并且可以縮短反應(yīng)時間，降低跌倒發(fā)生風險[56］。特別是曾經(jīng)摔倒過的患者，運動訓練可以改善其心理狀態(tài)、保持身體健康，有效預(yù)防再次摔倒。GHOLAMNEZHAD Z 等[57］認為，每周至少2 次體育鍛煉有助于改善患者的認知功能，同時可以取得其他健康收益。劉暢等[58］推薦有認知障礙的老年人每周進行150～300 min 運動，運動周期至少＞3 個月，＞6個月效果最好。WANG C Y等[59］建議選擇有氧運動，如太極拳、八段錦、氣功等，時間以每次25～60 min 為宜?！妒澜缋夏耆说诡A(yù)防和管理指南》[60］指出，對步態(tài)不穩(wěn)的患者需由護理人員或家屬攙扶做好保護，醫(yī)護人員需根據(jù)患者情況制定訓練計劃和步驟，遵循循序漸進、由簡單到復(fù)雜的原則。

4.3.2 病區(qū)環(huán)境干預(yù)病區(qū)環(huán)境干預(yù)是指對病區(qū)內(nèi)物理環(huán)境進行有針對性的、有意識的改善。王文蔚[61］研究表明，通過加強病房的衛(wèi)生管理和光照管理，以及安裝防跌倒設(shè)備，如防滑墊和床欄等，可有效降低患者出院時HFRM-Ⅱ評分，表明改善住院環(huán)境對預(yù)防跌倒有重要作用。多項研究[9，62-64］結(jié)果顯示，通過加強環(huán)境安全管理、完善環(huán)境設(shè)施，可有效降低住院老年癡呆患者的跌倒風險，具體措施包括：懸掛醒目的防跌倒標識，定期進行巡查，嚴格執(zhí)行交班制度；病房保持整潔干燥，地面涂抹防滑材料，避免尖銳的轉(zhuǎn)角和堆積雜物；活動區(qū)域勿使用臺階或小塊地毯；馬桶旁和洗浴區(qū)域安裝扶手，走廊和衛(wèi)生間安裝感應(yīng)式夜燈；床的尺寸合適，高度可根據(jù)需要進行調(diào)整；采用易于獲取的呼叫系統(tǒng)，安裝個人呼叫報警器等設(shè)備。

4.3.3 健康宣教干預(yù)隨著老年癡呆患者認知能力衰退，他們的自我保護意識越來越淡薄，更容易發(fā)生跌倒，因此，給老年癡呆患者及其家屬以及陪護人員提供有效預(yù)防跌倒健康教育顯得尤為必要。王文蔚[61］在病房及病區(qū)走廊上張貼了一系列圖文并茂的預(yù)防跌倒宣傳展板，并且每周至少1 次引導家屬學習，每月組織1次防跌倒知識宣講，這些舉措顯著降低了跌倒發(fā)生率。通過健康宣教，患者和家屬及陪護人員可以更加清楚地認識到跌倒的危害及預(yù)防跌倒的重要性，形成良好的預(yù)防跌倒行為，有效降低跌倒發(fā)生率。

4.3.4 藥物管理干預(yù)為了預(yù)防老年癡呆患者跌倒，采取的措施包括藥物管理，如調(diào)整藥物劑量、調(diào)整藥物聯(lián)合使用以及確?；颊甙凑蔗t(yī)囑進行正確用藥[11］。DUNNE R A 等[62］建議醫(yī)師在使用膽堿酯酶抑制劑治療輕至中度阿爾茨海默病時，應(yīng)為患者做心電圖檢查并進行跌倒風險評估。KARTALOU G等[63］研究發(fā)現(xiàn)，通過補充維生素D，可顯著改善患者認知功能，并有助于維持正確的姿勢和步態(tài)，從而降低跌倒風險。相關(guān)專家共識及指南[64-66］均指出，患者治療過程中，如果所服用藥物具有較高的跌倒危險性，如降壓藥、降糖藥、擴張血管藥、抗心律失常藥等，護理人員需要及時告知患者及其家屬用藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)以及預(yù)防措施，如需要服用安眠藥或鎮(zhèn)靜劑等，應(yīng)叮囑患者在未完全清醒的狀態(tài)下需要絕對臥床；如需要服用抗精神病藥或降壓藥等，應(yīng)叮囑患者緩慢改變體位，避免快速起床。同時應(yīng)定期復(fù)查患者的用藥情況，評價藥物的作用，出現(xiàn)體位性低血壓及錐體外系癥狀要及時停用或減量。

5 小結(jié)與展望

住院老年癡呆患者群體較為特殊，跌倒問題普遍，本文對住院老年癡呆患者跌倒的概述、危險因素、影響、預(yù)防現(xiàn)狀進行綜述，發(fā)現(xiàn)存在跌倒評估工具不統(tǒng)一、缺乏跌倒預(yù)防的個性化方案、醫(yī)院適老化設(shè)計落后等問題。在今后的研究中可以綜合運用多因素干預(yù)措施、特定跌倒風險評估工具，著手建立規(guī)范的有針對性的住院老年癡呆患者跌倒風險評估體系，通過建立多學科跌倒預(yù)防團隊，制定基于循證證據(jù)的本土化跌倒安全管理方案，降低住院老年癡呆患者跌倒發(fā)生率，促進健康老齡化。