張世臣，徐文娟，2，孫靜，2，石秀佳，2，朱雨欣，2，董玲，2*，戴俊東，2*

1.北京市薪火傳承3+3張世臣名老中醫(yī)工作室，北京 102488；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 102488

“有毒無(wú)毒”是中藥藥性理論的核心內(nèi)容之一?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣，及有毒無(wú)毒”[1]5，其中“有毒無(wú)毒”是與用藥安全相關(guān)的理論精華。然而，中醫(yī)藥理論中“毒”的涵義與現(xiàn)代藥學(xué)“毒”的涵義不盡相同。正確認(rèn)識(shí)和理解中醫(yī)藥理論對(duì)“毒”的認(rèn)識(shí)及其臨床內(nèi)涵，對(duì)全面認(rèn)識(shí)中藥藥性、指導(dǎo)中藥臨床合理用藥及產(chǎn)品研發(fā)至關(guān)重要。

1 毒藥與毒性

1.1 由“毒”到“藥”的認(rèn)識(shí)

我國(guó)的藥物發(fā)現(xiàn)肇始于神農(nóng)嘗百草。炎帝神農(nóng)氏“嘗百草之滋味，水泉之甘苦。令民知所避就。當(dāng)此之時(shí)，一日而遇七十毒”[2]，這是對(duì)“毒”最早的認(rèn)識(shí)和提出，即中華民族的先民在尋找食物的過(guò)程中遇到了有“毒”之物，這些有“毒”之物不能食用，人們對(duì)“毒物”與“食物”有了感性認(rèn)識(shí)，并知道要“避就”。這本是一種趨利避害的行為，但慢慢發(fā)現(xiàn)，有“毒”之物也可以緩解甚至解除身體的某些不適，即祛除病患，這便是《史記·三皇本紀(jì)》所說(shuō)的“神農(nóng)氏以赭鞭鞭草木，始嘗百草，始有醫(yī)藥”[3]?？梢?jiàn)，最早“毒”的概念與醫(yī)藥緊密聯(lián)系在一起，“毒”就是藥物的偏性。

因?yàn)樽钤缯J(rèn)識(shí)的“藥”多是有“毒”的，所以《尚書》關(guān)于商王朝武?。ü?324 至公元前1266 年）的史料中記載：“若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”[4]，即服藥之后，如果不出現(xiàn)令人眩暈昏沉的狀況，病痛是治不好的，再次表明最早發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)和治療過(guò)程是相伴產(chǎn)生的，即所謂“毒”與“藥”共存。因此，《周禮·天官冢宰》記載：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”“凡療瘍，以五毒攻之”[5]68，因?yàn)獒t(yī)師是“聚毒藥以供醫(yī)事”[5]72，療瘍必須“以五毒攻之”，所以《周易》記載：“無(wú)妄之疾，勿藥有喜”“無(wú)妄之藥，不可試也”[6]，提示人們服“藥”要謹(jǐn)而慎之。漢代鄭玄指出：“毒藥，藥之辛苦者，藥之物恒多毒?！盵5]68至此，認(rèn)為“毒”是“藥”中不良反應(yīng)更突出強(qiáng)烈的部分，完成了“毒”和“藥”更清晰的認(rèn)識(shí)過(guò)程。

1.2 藥之毒，乃藥物之偏性

隨著歷史的發(fā)展和醫(yī)療實(shí)踐的積累，人們逐漸意識(shí)到有“毒”之藥的毒性也不盡相同，但藥物均有一定的偏性，“毒”性是其中突出的表現(xiàn)之一。在那諸子百家爭(zhēng)鳴的時(shí)代，形成了人與自然的統(tǒng)一觀、陰陽(yáng)平衡的理念，并引入醫(yī)學(xué)和藥學(xué)之中，認(rèn)識(shí)到疾病是陰陽(yáng)失衡造成的，藥物的治療作用就在于以藥物自身陰陽(yáng)之偏性來(lái)糾正患者失衡之陰陽(yáng)，患者失衡之陰陽(yáng)被調(diào)整到平衡狀態(tài)，即治愈疾病，身體恢復(fù)健康。這種偏性即中醫(yī)藥理論中的藥性。藥物偏性所發(fā)揮的作用就是其作為藥物的功效，即功能主治。這是各種藥物所固有的、獨(dú)特的能調(diào)節(jié)患者機(jī)體陰陽(yáng)盛衰，使患者由疾病狀態(tài)恢復(fù)到健康狀態(tài)的功能。

我國(guó)第一部藥學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》據(jù)此將藥物分為上、中、下三品，這三品的特點(diǎn)：上品藥，“無(wú)毒”“多服久服不傷人”，能使人“輕身益氣，不老延年”，是“養(yǎng)命”之藥；中品藥，“無(wú)毒有毒”，即有的無(wú)毒，有的有毒，服用要“斟酌其宜”，根據(jù)祛病或是補(bǔ)虛弱的需要選擇應(yīng)用；下品藥，“多毒”，是“治病”之藥，不能久服[1]1-2。到《神農(nóng)本草經(jīng)》時(shí)期，對(duì)“毒”的認(rèn)識(shí)已經(jīng)更加清晰明確，將“毒性”與藥物偏性聯(lián)系起來(lái)，以“除寒熱邪氣，破積聚愈疾”。

隨著對(duì)藥物偏性即“毒性”這種“廣義之毒”認(rèn)識(shí)的深入，宋代寇宗奭在《本草衍義》中指出“藥之良毒”的重要性，要“對(duì)證下藥”“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”[7]3?！昂袼帯奔炊拘暂^強(qiáng)、偏性較大、作用峻猛的藥；“薄藥”即毒性較弱、偏性較小、作用緩和的藥?；谒幬铩岸拘浴钡姆诸?，依人體強(qiáng)弱和病情施用，毒性與臨床用藥辨證論治相關(guān)聯(lián)，以藥理毒理來(lái)指導(dǎo)臨床用藥。

2 藥物毒性的控制與應(yīng)用

2.1 “毒”為藥性之偏，毒性強(qiáng)者藥效強(qiáng)，祛病當(dāng)用

古人在醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)“毒”的認(rèn)識(shí)不斷深入，即“毒”是藥物的不良反應(yīng)，此“毒”為狹義的毒藥。

有“毒”之藥往往療效顯著。如醫(yī)圣張仲景善用有“大毒”的附子、烏頭和天雄。其中烏頭桂枝湯，烏頭蜜煎，取蜜煎汁，以桂枝湯稀釋后濃縮至1 升，“初服二合，不知，即服三合，又不知，復(fù)加之五合”“如醉狀，得吐”，即出現(xiàn)了烏頭的毒性反應(yīng)才會(huì)有效；另有烏頭湯，亦稱“服七合，不知，盡服之”；另有桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，亦稱如出現(xiàn)附子的毒性反應(yīng)，“即愈”[8]37。

善用“毒藥”的醫(yī)者代不乏人。如終其一生慣用毒劇藥的清末醫(yī)家龍之章[9]稱：“一切攻伐大毒藥，往往用之若食蔗”，著有《蠢子醫(yī)》，“論運(yùn)氣、脈法、病源、用藥，妙有獨(dú)得，為古今人所未道?！冒投?、馬錢、白砒，各毒藥，似為蹈險(xiǎn)，而確有奇效”。近代醫(yī)學(xué)名家張錫純亦善用水蛭、蜈蚣、全蝎等有毒之蟲類藥，對(duì)水蛭還倡生用，認(rèn)為水蛭炙后會(huì)降低破血消癥的作用[10]。后世更有鄭欽安、吳佩衡、祝味菊、李可為代表的火神派，以善用大劑量附子而著稱，但用藥中注重煎煮及配伍減毒，拓寬了附子的應(yīng)用范圍[11]。

2.2 毒藥療病，用其功效制其毒性，用之有法

2.2.1 配伍制毒 歷代醫(yī)家充分認(rèn)識(shí)到“凡藥皆可傷人，況于性最偏駁者乎”[12]。因此，醫(yī)家臨床辨證論治、制方遣藥時(shí)用到毒藥，考慮君臣佐使需遵循《神農(nóng)本草經(jīng)》中“若有毒宜制，可用相畏相殺者，不爾勿合用也”[1]4的七情合和原則，通過(guò)配伍發(fā)揮制毒減毒作用。如《傷寒雜病論》之四逆湯、四逆加人參湯、通脈四逆湯等，方中生附子乃大毒之品，均配伍其所畏之甘草、生（干）姜或人參[13]169-170。如陶弘景所述：“用附子，皆須甘草、人參、干姜相配者，正以制其毒故也”[14]344。

配伍制毒一直被后世奉為圭臬，如宋代《圣濟(jì)總錄》之解毒丸治毒藥所致心腹切痛方，“方中用大棗，緩制巴豆辛熱、峻下”[15]。清代孫偉《良朋匯集經(jīng)驗(yàn)神方》中的獨(dú)圣丸，方中主藥馬錢子為有大毒之品，配伍甘草以制其毒[16]，如此，雖處方中用毒藥，卻安全而無(wú)中毒之虞。

2.2.2 控量用毒 醫(yī)家臨證處方、遣藥之時(shí)對(duì)劑量需慎之又慎。先賢們警示醫(yī)者：“人體平和，惟須好將養(yǎng)，勿妄服藥。藥勢(shì)偏有所助，令人臟氣不平，易受外患”[17]893。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，若不去倍之，不去十之，取去為度”[1]7，指出應(yīng)用毒性藥的兩大原則：一是從小劑量用起，逐漸增加劑量，即所謂劑量遞增法；二是病去即止，不可久服。

處方藥需注意因人、因病制宜，考慮人之虛實(shí)補(bǔ)瀉、男女老少、苦樂(lè)榮悴、鄉(xiāng)壤風(fēng)俗的不同。張仲景在《金匱要略》治療寒疝繞臍痛之烏頭煎中指出“強(qiáng)人服七合，弱人服五合”，并告誡“不差，明日更服，不可，日再服”[8]36。對(duì)小兒病，明代《景岳全書》指出：“小兒氣血未充，一生盛衰之基全在幼時(shí)。此飲食之宜調(diào)，而藥餌尤當(dāng)慎也”[18]，注意到小兒臟腑柔弱，五臟六腑“成而未全，全而未壯”。婦人月事之疾用藥時(shí)，金代《儒門事親》指出“亦不用虻蟲、水蛭之類有毒之藥。如用之，則月經(jīng)縱來(lái)，小溲反閉，他證生矣。凡精血不足，當(dāng)補(bǔ)之以食，大忌有毒之藥，偏勝而成夭閼”[19]142，病時(shí)選用藥物、給藥劑量時(shí)均要考慮其特殊性，更當(dāng)慎用毒性藥。

而毒藥之用，更須遵循“中病即止”之旨。李時(shí)珍[20]658在《本草綱目》硇砂項(xiàng)下告誡醫(yī)者：“硇砂性有大毒，為五金之賊。有沉冷之疾，則可服之，疾減便止，多則成壅塞癰腫”。在石硫黃項(xiàng)下也諄諄告誡：“今人治下元虛冷，元?dú)鈱⒔^，久患寒泄，脾胃虛弱，垂命欲盡，服之無(wú)不效。中病當(dāng)便已，不可盡劑。世人蓋知用而為福，而不知其為禍，此物損益兼行故也”[20]663。

處方用藥劑量亦非常重要，故有“不傳之秘，在于量”之說(shuō)。正如《儒門事親》中說(shuō)：“凡藥皆毒也，非止大毒、小毒謂之毒也，雖甘草苦參，不可不謂之毒，久服必有偏性”[19]50。清代《醫(yī)學(xué)源流論·用藥如用兵》中更明確指出：“圣人之所以全民生也，五谷為養(yǎng)……而毒藥則以之攻邪。故雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也”[21]，可見(jiàn)服藥劑量與療程的重要性。

2.2.3 炮制減毒 早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就已指出：“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、熱、溫、涼四氣及有毒無(wú)毒，陰干暴干，采造時(shí)月生熟，土地所出，真?zhèn)侮愋?，并各有法”[1]5。此中“生熟”即為炮制理念的源頭，而“并各有法”雖只4 字，卻是炮制的淵源?！吧臁笔侵敢晃端幣谥浦螅煌谥破酚胁煌瑧?yīng)用。陶弘景為《神農(nóng)本草經(jīng)》作注時(shí)，其“合藥分劑料理法則”首次總結(jié)性地提出了炮制規(guī)范，尤其重視有毒藥物的炮制。這種通過(guò)炮制保證用藥安全有效的做法，唐代醫(yī)藥大家孫思邈高度概括為“生熟有定。順?lè)秸吒?，逆之者殃”[17]22。

由此可見(jiàn)，通過(guò)炮制，將有毒藥物制成可臨床安全應(yīng)用的飲片，是中醫(yī)藥學(xué)用藥獨(dú)具的特色。如毛茛科烏頭屬（Aconitum）植物川烏頭A.conitumcarmichaeliDebx 之母根為川烏，子根為附子；野生草烏（北烏頭）A.kusnezoffiiReichb.的母根為草烏，均為大毒之品。其有毒物質(zhì)為烏頭堿（aconitine），毒性極強(qiáng)，口服2 mg 即可致人死亡，若肌肉注射給藥0.2 mg 即可致人死亡。因此，歐洲雖然也有烏頭屬植物生長(zhǎng)，卻從不納入藥用。而在中國(guó)烏頭、附子入藥已2000 多年，就是炮制后達(dá)到減毒的目的，得以安全應(yīng)用。

關(guān)于半夏炮制，早在漢代《名醫(yī)別錄》中記載：“生微寒，熟溫”，即炮制后藥性有改變，認(rèn)為“生令人吐，熟令人下”[22]198。半夏有毒，但畏生姜，故可用生姜制半夏之毒，而制各種半夏曲，輔料中均用姜汁，也為制其毒。加入各種有不同功效的藥物作為輔料來(lái)制曲，又可產(chǎn)生不同功效，進(jìn)一步擴(kuò)大了半夏的應(yīng)用范圍，可見(jiàn)藥物炮制為醫(yī)家臨床辨證施治提供了靈活用藥的物質(zhì)基礎(chǔ)，不僅減毒，還可增效，達(dá)到精準(zhǔn)施治的目的。

2.2.4 毒藥入方的制用

2.2.4.1 大棗、黑豆、雞卵入藥減毒 1）大棗，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其味甘，性平，“和百藥”[1]106-107?！侗静菥V目》載《吳氏本草》云：“調(diào)中，益脾氣”[20]1756；孟詵云：“和百藥毒……蒸煮食補(bǔ)腸胃，肥中益氣”[23]635；歷代醫(yī)家取大棗此等功效，巧妙與有毒藥伍用。其中張仲景在《傷寒論》中的十棗湯一方取大棗“和百藥毒”“益脾胃”之功，先煎大棗取湯后服芫花、甘遂、大戟3 味有毒之藥，便可安全取效[13]89-90；《本草綱目》載張潔古《活法機(jī)要》治“斑瘡黑變，大便閉結(jié)，棗變百祥丸：用大戟一兩，棗三枚，水一碗同煮，去大戟，以棗肉焙為丸服，從少至多，以利為度”[20]1133。2）黑豆，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其味甘，性平，“煮汁飲，殺鬼毒”[1]281?！侗静菥V目》載《簡(jiǎn)易方》：“中風(fēng)癱瘓，手中顫掉，言語(yǔ)蹇澀，左經(jīng)丸：用草烏頭炮去皮四兩、川烏頭炮去皮二兩，乳香、沒(méi)藥各一兩，為末。生烏豆一升，以斑蝥三七個(gè)，去頭翅，同煮，豆熟去蝥，取豆焙干為末。合勻，以醋面糊丸梧子大。每服三十丸，溫酒送下”[20]1179-1180。川、草烏雖毒，但經(jīng)“炮”用，已減其毒，黑豆成為斑蝥載體，而減其毒，又制醋面糊丸，可緩釋之，故可取安全有效之功。3）雞卵，李時(shí)珍稱：“雞卵之蛋清及卵黃均解熱毒”?！侗静菥V目》載《普濟(jì)方》治瀉血不止，將有毒藥物巴豆納入開孔雞蛋中煨蒸令熟，去蛋殼、巴豆，食雞蛋，身體強(qiáng)壯者一次食下，體質(zhì)虛弱之人分2 次食下，即可安全取效[20]2055。

2.2.4.3 外用安全取效 有毒藥物在臨床應(yīng)用時(shí)，劑型選擇非常重要。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就已指出：“藥性有宜丸者，宜散者；宜水煮者；宜酒漬者；宜膏煎者；亦有一物兼宜者；亦有不可入湯酒者；并隨藥性不得違越”[1]6，尤其毒性藥物更宜慎重，有些毒性藥物不宜內(nèi)服，只能外用或含漱后吐出。1）有毒藥物，制散外用。烏頭、附子、天南星等，皆有毒之品，以之止痛，外用更安全有效。如《本草綱目》載《經(jīng)驗(yàn)方》治“年久頭痛：川烏頭、天南星等分，為末，蔥汁調(diào)涂太陽(yáng)穴”[20]1167，此取烏頭、天南星辛甘溫?zé)?，可療諸風(fēng)、風(fēng)痹血痹，直接為散，或以油調(diào)稀，或蔥汁調(diào)涂摩撫頭部或太陽(yáng)穴，便可取止痛之效，更為安全有效。2）有毒藥物，制膏外用。附子、蓖麻等有毒之藥，以豬、羊之脂浸漬，煎作外用膏劑，亦可取效。其中《本草綱目》載《深師方》治“折腕損傷，卓氏膏：大附子四枚，生切，以豬脂一斤，三年苦醋同漬三宿，取脂煎三上三下。日摩傅之”[20]1172，表明有毒藥物外用更可安全取效。

3 中毒之解毒救護(hù)

神農(nóng)嘗百草“一日而遇七十毒”，歷代醫(yī)家在長(zhǎng)期實(shí)踐中對(duì)食物與藥物中毒積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)此進(jìn)行的系統(tǒng)總結(jié)最早可見(jiàn)于東漢張仲景的《金匱要略》，卷下之二十四篇“禽獸魚蟲禁忌并治”[8]92-98，二十五篇“果實(shí)菜谷禁忌并治”[8]98-103。兩卷主要記述食用禽獸蟲魚、果實(shí)菜谷不當(dāng)而中毒致病的解毒方41 首，其中涉及藥物中毒的包括“治食鳥獸中箭肉毒方”“誤食鉤吻殺人解之方”“誤食水莨菪中毒方”“食鯸鮧魚（河豚）中毒方”等。

南北朝時(shí)期梁代陶弘景著《本草經(jīng)集注》，于序錄中單列“解毒”篇，有蛇虺百蟲毒、蜈蚣毒、蜂毒等30 余種藥物中毒之解毒救護(hù)法，除此尚有食諸肉、馬肝、漏脯中毒等非藥物中毒者[14]80-88。其間經(jīng)唐代《新修本草》照錄《本草經(jīng)集注》文后，又有孫思邈《千金要方》卷二十四為解毒并雜治，解毒方藥甚眾[17]831-860。

明代李時(shí)珍《本草綱目》卷四有“諸蟲傷”“諸獸傷”“諸毒：金石、草木、果菜、蟲魚、禽獸”3篇[20]349-359，其特點(diǎn)是中毒藥物種類、解毒救護(hù)藥物種類及救護(hù)法均有所增加。

4 煉丹服石中毒的教訓(xùn)

一些礦物藥及其煉制的丹藥在歷史上曾被賦予長(zhǎng)生不老的神秘外衣，其中如礜石毒、雄黃毒、砒石毒、丹砂毒、水銀毒、輕粉毒、鐘乳毒、石英毒等金石藥毒尤其值得關(guān)注，歷史上追求長(zhǎng)生、修仙煉丹、服石等活動(dòng)也留下了珍貴的歷史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，從而產(chǎn)生了礦物藥的毒藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

秦始皇吞并六國(guó)，一統(tǒng)天下，稱始皇帝，他欲求長(zhǎng)生，千方百計(jì)訪求長(zhǎng)生之藥。到漢代，雄才大略的武帝求長(zhǎng)生，煉丹術(shù)士得到寵信優(yōu)待，其風(fēng)更長(zhǎng)。在司馬遷[24]《史記·封禪書》中提到“煉丹家”，主要以丹砂抽煉水銀，制金汞齊或以之制鍍金器物為飲食器，長(zhǎng)期可致汞中毒。史料載唐代一朝，從唐太宗李世民始，有6 位帝王貪生服丹而死，上層人士亦效仿。到隋唐時(shí)期，煉丹中引入譽(yù)石或砒石這類含砷之物漸多，其性大熱有大毒。

煉丹服食，貪生求仙之人“蘄不死，乃速得死”[25]，與所服丹藥多含汞、砷、鉛有關(guān)。中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)早就明確認(rèn)識(shí)到這些藥物是有毒的，與現(xiàn)代對(duì)有毒重金屬的認(rèn)識(shí)是一致的。

老頭子看看，微笑著，一句話不說(shuō)，兩只手互相捏了一會(huì)，又蹲下去把傀儡舉起，罩在自己的頭上，兩手套進(jìn)假腿里去，開始劇烈的搖著肩背，玩著業(yè)已玩過(guò)的那一套。古怪動(dòng)作招來(lái)了四個(gè)人，但不久之間卻走去了五個(gè)人。等到另外一個(gè)地方真的毆打發(fā)生后，其余的人便全都跑去了。

公元3—5 世紀(jì)，我國(guó)魏晉南北朝時(shí)，社會(huì)上層人士盛行服石并服“丹”，即服“五石散”（又稱“寒食散”），一時(shí)成為風(fēng)氣，甚至延至隋唐。其處方中含石鐘乳、石硫黃、白石英、紫石英、赤石脂，稱其能“轉(zhuǎn)弱為強(qiáng)”。服五石散，并非煉丹，安有其害？李時(shí)珍稱“其氣慓疾，令陽(yáng)氣暴充……益肆淫泆，精氣暗損，石氣獨(dú)存，孤陽(yáng)愈熾……發(fā)為淋渴，變?yōu)榘b疽”[20]564。

魯迅先生于1927 年夏著文《魏晉風(fēng)度及文章與藥及酒的關(guān)系》，文中說(shuō)到服五石散之“藥”，“吃了以后，全身發(fā)燒……不能穿窄衣，為預(yù)防皮膚被衣服擦傷，就非穿寬大的衣服不可……不穿麻鞋而穿屐……這種服散的風(fēng)氣，從魏晉直到隋唐仍存在，唐以后就沒(méi)人吃了，其原因大概是因?yàn)楸锥嗬?，和鴉片一樣吧？”魯迅先生將五石散比為鴉片是因?yàn)槠渲泻形垂_的譽(yù)石，即含砷的硫砷鐵礦。服散之風(fēng)延至隋唐，醫(yī)藥大家孫思邈在《備急千金要方》中表明此方的毒害作用，于卷二十四專設(shè)“解五石毒”一篇[17]838，又在《千金翼方》卷二十二服石及解石毒一卷羅列很多治療服五石散中毒的方藥[26]。之后此風(fēng)漸衰，直至銷聲匿跡。

但是正確使用的礦物藥在中國(guó)醫(yī)藥史上也留下了重要的價(jià)值，辨證認(rèn)識(shí)，趨利避害，成就了不少中藥的傳奇，這正是中醫(yī)藥的獨(dú)特之處。如含汞的紅粉（紅升丹HgO）、白降丹（升汞HgCl2）更被稱為“紅升、白降，外科家當(dāng)”，是中醫(yī)外科治療惡毒瘡瘍、骨髓炎久治不愈的良藥。孫思邈《備急千金要方》中記載太乙神精丹，煉制砒霜，以棗泥制微丸，用治痰瘧有效[17]452，而砒霜的主要成分三氧化二砷也就是今天治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的有效藥物。

5 毒麻中藥

麻醉藥是指服藥后使人在短時(shí)間內(nèi)失去知覺(jué)、痛覺(jué)、活動(dòng)能力的一類藥物，為有毒藥物。其應(yīng)用的最早記載當(dāng)推《后漢書·華佗傳》，書中稱：“若（疾）發(fā)于內(nèi)，針?biāo)幩荒苷?，乃令先以酒服麻沸散，既醉無(wú)所覺(jué)，因刳破腹背，抽割積聚……既而縫合，敷以神膏”[27]，但麻沸散由哪些藥物組成未見(jiàn)記載。后世常見(jiàn)的麻醉方藥多見(jiàn)于骨科整骨及外科手術(shù)中。

5.1 草烏、川烏

若以局部麻醉論，見(jiàn)于《五十二病方》所載，以鮮烏頭搗碎，外敷止痛[28]，可認(rèn)為是中國(guó)古代外科最早用的局部麻醉藥。故可推測(cè)，麻沸散中應(yīng)有烏頭?，F(xiàn)代研究也證明，烏頭中所含烏頭堿有劇毒，古人取烏頭榨汁曬為膏稱“解罔”，用為箭毒，獵殺野獸用之，但卻可用于表面局部麻醉以止痛。

后世麻醉方中用草烏、川烏有名的當(dāng)推元代危亦林《世醫(yī)得效方》之草烏散，有草烏、川烏、坐拿草、木鱉子、紫金皮、皂角、烏藥、杜當(dāng)歸、川芎、木香、半夏、白芷、茴香13 味藥組成。整骨時(shí)“用此麻之，然后用手整頓”。若“傷重、刺痛，手近不得者，更加坐拿、草烏各五錢，曼陀羅花五錢”，致“麻醉不識(shí)痛處”時(shí)，“或用刀割開，或用箭去骨鋒”，“或用鐵鉗拽出，或用鑿鑿開取出”，達(dá)到治療目的[29]615。《世醫(yī)得效方》有“用麻藥法”：“先用麻藥服，待其不識(shí)痛處，方可下手?；蚍舐椴坏?，可加曼陀羅花及草烏各五錢，用好酒調(diào)些少與服，若其人如酒醉，即可不加藥”“已倒便住藥，切不可過(guò)多”，若欲恢復(fù)清醒，即灌服鹽水。應(yīng)是比較成熟的使用麻醉藥，令人不知痛，而進(jìn)行手法整骨或手術(shù)整骨，并且稱謂上已有“麻藥”之稱[29]602-603。

5.2 曼陀羅花

李時(shí)珍載其“辛，溫，有毒。主驚癇……并入麻藥”[20]1211，明確表明曼陀羅花可用為麻藥。他注意到“相傳此花，笑采釀酒飲，令人笑，舞采釀酒飲，令人舞”，于是就做試驗(yàn)說(shuō)“予嘗試之，飲須半醉，更令人或笑或舞引之，乃驗(yàn)也”，即飲至半醉時(shí)，另有一人或笑或舞引之，半醉之人才會(huì)或笑或舞，這是麻醉前期，若醉過(guò)去了，就會(huì)“昏昏如醉”，此時(shí)再“割瘡灸火”，已感覺(jué)不到痛苦。這表明了曼陀羅花的麻醉作用，故清代醫(yī)家張璐在《本經(jīng)逢原》中稱曼陀羅花為“麻藥為之首推”[30]。

現(xiàn)代研究表明，洋金花即曼陀羅花，來(lái)源于茄科植物。白花曼陀羅Datura metelL.又稱南洋金花；毛曼陀羅D.innoxiaMill.又稱北洋金花。其花均含有生物：東莨菪堿（天仙子堿）、莨菪堿（天仙子胺）、阿托品等。其中東莨菪堿對(duì)大腦皮層和皮層下某些部位發(fā)揮抑制作用，可使意識(shí)消失，產(chǎn)生麻醉。所以《本草綱目》載其治“驚癇”[20]1211。但其對(duì)延髓和脊髓有不同程度的興奮作用，特別是對(duì)延髓的呼吸中樞興奮作用明顯。而東莨菪堿可提高痛閾，有一定強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛作用，所含阿托品止血管痙攣?zhàn)饔煤軓?qiáng)，故其用于麻醉時(shí)止痛作用明顯。我國(guó)20 世紀(jì)70 年代研究中藥麻醉，主藥就是洋金花，特別是所含東莨菪堿，已應(yīng)用于中藥麻醉手術(shù)。

5.3 莨菪

《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“主……肉痹拘急，使人健行，見(jiàn)鬼，多食令人狂走。久服……通神”[1]242。從漢至唐本草文獻(xiàn)一直記載莨菪子有毒，有大毒，多食令人狂走，多食久服，可使人通神見(jiàn)鬼，表明其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有明確作用?！杜f唐書》載安祿山“前后十余度欺誘契丹，宴設(shè)酒中著莨菪子。預(yù)掘一坑，待其昏醉，斬首埋之，皆不覺(jué)死，每度數(shù)十人”[31]，說(shuō)明麻醉程度很深。

現(xiàn)在已知，莨菪子亦為茄科植物莨菪Hyoscyamus nigerL.與小天仙子H.bohemicusF.W.schmidt 的成熟種子，亦均含有東莨菪堿、天仙子胺（莨菪堿），故亦如同曼陀羅花（洋金花）一樣可發(fā)揮麻醉作用。

5.4 羊躑躅

《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主賊風(fēng)在皮膚中淫淫痛，溫瘧，惡毒，諸痹”[1]255。明代梅得春著《藥性會(huì)元》（1595 年）稱其“味辛溫。有大毒。其花似萱草花，甚不可服，誤則令人顫抖，昏倒一晝。同陀羅花（曼陀羅花）、川芎、草烏合末，即蒙汗藥”[32]，雖稱其為“蒙汗藥”，但無(wú)麻醉人的記錄。

清代張中和著《資蒙醫(yī)經(jīng)》（1669 年），有“蒙汗藥”方“鬧羊花、川烏、草烏、瓦龍子、自然銅、乳香、沒(méi)藥、熊膽、朱砂、麝香，為極細(xì)末。用熱酒調(diào)服，乘飲一醉，不片時(shí)渾身麻痹”，并稱“痹麻肢體，經(jīng)一日夕方醒。濃煎甘草湯，灌服即解”“少服則止痛，多服則蒙汗”，可用于軍陣戰(zhàn)傷外科——鋒鏑、箭頭、彈子所傷，麻醉后再進(jìn)行手術(shù)取除。

現(xiàn)代已知羊躑躅為杜鵑花科植物羊躑躅Rhododendron molle（Bl.）G.Don.的花，含有梫木毒素，即木藜蘆毒素Ⅰ（grayanotoxin Ⅰ）、杜鵑花毒素（rhodofoxin）或八厘麻毒素（andromedotoxin）等，其中木藜蘆毒素Ⅰ鎮(zhèn)痛作用明顯，對(duì)高級(jí)神經(jīng)中樞有麻醉作用，對(duì)迷走神經(jīng)末梢也有先興奮后麻醉作用。曾有報(bào)道，用5%鬧羊花注射液穴位注射，進(jìn)行頭、頸、胸、腹手術(shù)取得較好鎮(zhèn)痛效果[33]。

5.5 麻蕡

《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“多食令見(jiàn)鬼狂走。久服通神明輕身”[1]110-111?！睹t(yī)別錄》稱其“有毒”[22]80。趙學(xué)敏[34]《本草綱目拾遺·汪連仕采藥書》云：“大麻子即黃麻子，性熱行血，醫(yī)人合麻藥共風(fēng)茄用。”

《神農(nóng)本草經(jīng)》稱“麻蕡，一名麻勃，麻花上勃之者”[1]110-111，即認(rèn)為麻蕡與麻勃為一物。李時(shí)珍又稱麻蕡“此當(dāng)是麻子連殼者，故周禮朝事之籩供蕡。月令食麻，與大麻可食、蕡可供，稍有分別，殼有毒而仁無(wú)毒也”[18]1445?？梢?jiàn)，直到李時(shí)珍時(shí)期，對(duì)麻蕡、麻勃、大麻之間的關(guān)系仍不是很明確。

現(xiàn)已明確，麻蕡是雌麻之花及幼果序，而麻勃是雄花，火麻仁是干燥成熟種子，其原植物為?？拼舐镃annabis sativaL.，雌雄異株。因此，稱麻蕡又名麻勃，雌麻之花序麻蕡，雄花之麻勃均含有大麻酚（cannabinol）類數(shù)種酚類物質(zhì)，如四氫大麻酚等。這些物質(zhì)可使自發(fā)活動(dòng)減少，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，入麻醉藥睡圣散[35]也就可以理解了。

5.6 罌粟

最早見(jiàn)于唐代陳藏器《本草拾遺》（739 年），稱“罌子粟”。宋代《開寶本草》（973—974 年）稱“御米”，應(yīng)是種子入藥，主“泄痢”。明代《本草綱目》，李時(shí)珍稱其為“阿芙蓉”，“云是罌粟花之津液也。罌粟結(jié)青苞時(shí)，午后以大針刺其外面青皮，勿損里面硬皮，或三、五處，次晨津出，以竹刀刮，收入瓷器，陰干用之”，應(yīng)是鴉片膏了[20]1495。

清代何鎮(zhèn)著《本草必讀》（1672 年）中有“蒙汗藥，煙草子所造”[36]，其煙草子并非茄科植物煙草Nicotiana tabacumL.的種子，而是罌粟科植物罌粟Papaver somniferumL.的種子，因?yàn)闊煵莺臒焿A（nicotine）不像罌粟殼及果實(shí)中所含嗎啡（morphine）及可待因（codeine）等生物堿所表現(xiàn)出的顯著鎮(zhèn)痛作用，嗎啡更有明顯的催眠作用。所以何鎮(zhèn)之“蒙汗藥”不可能是明朝后期才傳入中國(guó)的煙草種子，只能是罌粟。而現(xiàn)代，嗎啡也是主要的麻醉鎮(zhèn)痛藥，但因其成癮性，一旦非醫(yī)用便成為毒品而危害社會(huì)。

上述所列6 種有毒藥物在我國(guó)醫(yī)藥學(xué)歷史中曾起到麻醉藥的作用，而用于整骨、戰(zhàn)傷之刀劍傷等治療麻醉止痛，說(shuō)明中藥麻醉是存在而有效的。但如華佗“刳破腹背，抽割積聚……縫合……”[27]那樣的大手術(shù)及應(yīng)用很少見(jiàn)到。此外，有麻醉鎮(zhèn)痛作用的中藥多無(wú)成癮性，而現(xiàn)代常用嗎啡、杜冷丁，雖療效明確，但應(yīng)用不當(dāng)便致成癮。所以深入研究傳統(tǒng)麻醉鎮(zhèn)痛藥的藥理機(jī)制，發(fā)掘無(wú)成癮性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)是有前景的一個(gè)領(lǐng)域。

6 毒理學(xué)研究

由于藥物中毒（飲食中毒也同樣）關(guān)系到人的生命，因此對(duì)于解毒藥、解毒法的研究歷來(lái)受到重視。歷代本草、方書也記載了很多方藥，但多集中在人中毒后如何用，而對(duì)毒理的研究較少，有些實(shí)驗(yàn)亦是通過(guò)動(dòng)物證實(shí)其毒性。

如射罔之毒致動(dòng)物或人死亡，唐代陳藏器稱“瘡……若無(wú)膿水，有生血，及新傷肉破，即不可涂，立殺人”[23]301。說(shuō)明已認(rèn)識(shí)到有毒物質(zhì)在“有生血”情況下，若外涂，亦可以隨血液循環(huán)進(jìn)入體內(nèi)而令人死。

又如鉤吻，《本草綱目》載“廣人謂之胡蔓草，亦曰斷腸草，入人畜腹內(nèi)，即粘腸上，半日則黑爛，又名爛腸草”。稱“大有毒”，并轉(zhuǎn)載《嶺南衛(wèi)生方》云：“胡蔓草……一葉入口，百竅潰血，人無(wú)復(fù)生也”?，F(xiàn)知鉤吻為馬錢科植物胡蔓藤Gelsemium elegansBenth.其地上莖葉為“鉤吻”，地下根稱“大茶藥根”。毒性研究顯示，其根、莖、葉中含有多種水溶性生物堿（鉤吻堿子、丑、寅、卯、丁、寅、戊、辰等），均有強(qiáng)烈毒性，表現(xiàn)為眩暈、視物模糊、瞳孔放大、劇烈腹痛、口吐白沫、呼吸麻痹、全身肌肉松弛、胃腸出血，終至死亡。這印證了古人“曰斷腸草，入人畜腹內(nèi)即粘腸上，半日則黑爛，又名爛腸草”“一葉入口，百竅潰血，人無(wú)復(fù)生也”的認(rèn)識(shí)，即只能外用[20]1227。

我國(guó)現(xiàn)代以砒霜制備的亞砷酸注射液治療急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）更是一個(gè)典型例證。砒霜極毒，但經(jīng)過(guò)優(yōu)化處方后制成的亞砷酸注射劑可用于治療發(fā)病極為兇險(xiǎn)、死亡率高、單純化療復(fù)發(fā)率高、總體生存率不到30%的APL，有效率可達(dá)90%以上。亞砷酸注射液是一種細(xì)胞漿毒，可使癌細(xì)胞凋亡，“以毒攻毒”治療APL，突顯了中國(guó)醫(yī)藥學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)藥千百年的實(shí)踐，認(rèn)識(shí)了成千上萬(wàn)種的藥物，明確了其臨床價(jià)值，賦予其性味、有毒無(wú)毒、歸經(jīng)、升降浮沉、功能主治，提出十八反、十九畏、妊娠禁忌等七情，并針對(duì)臨床需求進(jìn)行炮制，適應(yīng)臨床辨證論治之需求。這是中醫(yī)藥學(xué)形成的獨(dú)特中藥科學(xué)理論體系，其中對(duì)有毒藥物通過(guò)正確認(rèn)識(shí)和不斷實(shí)踐后，以炮制減毒增效，以君臣佐使配伍而辨證應(yīng)用，智慧有效地發(fā)揮了有毒藥物偏性，并將不良反應(yīng)降至最小，形成了“以毒攻毒”的中醫(yī)藥有毒藥物應(yīng)用的特色理念，包括麻醉藥的應(yīng)用等。中國(guó)人不畏毒、不忌毒，而是在不斷的實(shí)踐中去積極認(rèn)識(shí)和巧妙制約和把握，并通過(guò)科學(xué)毒理試驗(yàn)而認(rèn)知發(fā)揮醫(yī)療價(jià)值，在歷史經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上最終形成有效駕馭毒性藥物的智慧，是中醫(yī)藥的寶貴財(cái)富。因此“傳承精華，守正創(chuàng)新”是發(fā)揚(yáng)光大中國(guó)醫(yī)藥學(xué)唯一光明正確的大道。