曹冰雪 袁 斌

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院兒科，江蘇南京 210004

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀和就診原因，可嚴(yán)重降低患兒及家長的生活質(zhì)量，造成心理、經(jīng)濟、醫(yī)療資源等多重負(fù)擔(dān)[1-3]。中國兒童慢性咳嗽病因前3 位依次為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和感染后咳嗽[4]。因可供選用的藥物和干預(yù)措施有限，臨床上難治愈、易復(fù)發(fā)、診療不規(guī)范等問題持續(xù)存在[5]。在這樣的情形下，合理利用中醫(yī)藥優(yōu)勢，對其進行干預(yù)，促進患兒癥情改善，恢復(fù)患兒及其家庭的正常生活，顯得至關(guān)重要。

袁斌教授現(xiàn)任江蘇省中醫(yī)院兒科主任，南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)教研室主任，博士研究生導(dǎo)師，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會、中國民族醫(yī)藥學(xué)會兒科分會副會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會常務(wù)委員，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研近30 載，治學(xué)風(fēng)格嚴(yán)謹(jǐn)，臨證經(jīng)驗豐富，尤其對小兒呼吸系統(tǒng)疾病見解獨到，頗有建樹。袁教授考據(jù)古訓(xùn)，結(jié)合眾師之長，觀察到部分患兒表現(xiàn)為咳嗽而痰多，伴咽癢、鼻塞等易受外界環(huán)境影響、歸屬軀體上部、變化迅速的癥狀，并將此類“咳嗽病”歸咎于“風(fēng)”“痰”二因，臨床治療無論病程新久，效果顯著。曾協(xié)團隊運用宣肺祛風(fēng)湯進行臨床試驗，治療80 例過敏性咳嗽（風(fēng)痰戀肺證）患兒，治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[6]。筆者有幸?guī)煆膶W(xué)習(xí)，現(xiàn)將袁教授從“風(fēng)痰”論治小兒新久咳嗽經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

《靈樞·五變》“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)”，《素問·六元正經(jīng)大論篇》“風(fēng)清氣切，大涼乃舉，草樹浮煙，燥氣以行……故民病咳逆”，《素問·氣交變大論篇》“歲火太過，炎暑流行，金肺受邪”，《素問·咳論》“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”，感受外邪和飲食失宜是引起咳嗽的重要原因，而小兒臟腑精氣未充、衛(wèi)外功能薄弱，加之年幼難以分辨寒熱饑飽，常因調(diào)護失宜或喂養(yǎng)不當(dāng)，損傷元氣，致使邪氣作祟。對于急性咳嗽的認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)家多遵古訓(xùn)，按風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥辨證[7]；對于慢性咳嗽，多以風(fēng)、痰兩種病理因素為論點，具體各有側(cè)重，病位辨證多以“五臟一體觀”為主導(dǎo)，涉及肺脾腎肝等多個臟腑[8-9]。汪受傳[10]教授創(chuàng)新性提出“伏風(fēng)”概念，認(rèn)為內(nèi)有稟賦特殊，外有“外風(fēng)”或花粉等特殊物質(zhì)，賊風(fēng)虛邪，內(nèi)外相引，是引起咳嗽反復(fù)發(fā)作的重要原因，從而將體質(zhì)因素納入考量范圍。

1.1 咳因風(fēng)痰顯征象，久結(jié)痰瘀凝成核

《醫(yī)學(xué)入門》“風(fēng)乘肺，咳則鼻塞聲重，口干喉癢，語未竟而咳”，袁教授受恩師汪受傳教授思想影響，重視特殊體質(zhì)因素對本病的影響，同時考慮到小兒肺、脾常有不足，肺失宣肅或脾運無力致氣機升降失司，影響水液運行，形成痰濁，并由此提出“風(fēng)痰咳嗽”的概念。袁教授又以咳嗽因“風(fēng)”而起，風(fēng)性趨上，故咳嗽常伴鼻塞、目癢、流淚等頭面部癥狀；風(fēng)性善動，故咳嗽時作時止，與氣候變化、起居行旅關(guān)系密切。咳嗽因“痰”而留，病勢纏綿，變化多端；痰屬有形之邪，加重氣機阻滯，日久則血緩而停，痰瘀互結(jié)，留滯于頏顙、鼻竅，可見咽后壁濾泡增生、鼻甲及腺體樣肥大等表現(xiàn)。有形實邪內(nèi)存，又易進一步損傷正氣，招引外風(fēng)侵襲。

1.2 五臟六腑皆令咳，總不離肺累肝脾

《兒科萃精》“臟腑皆令人咳，然必臟腑各受其邪，而終皆不離乎肺也”，袁教授認(rèn)為咳嗽或新或久，或外感或內(nèi)傷，或纖塵之染或他氣之逆，均需累及于肺，始能發(fā)生咳嗽。《雜病源流犀燭》“脾不傷不久咳”，《類經(jīng)·針刺類》“肝木旺于東方而主發(fā)生，故其氣生于左。肺金旺于西方而主收斂，故其氣藏于右”，袁教授考究古論，結(jié)合大家經(jīng)驗，認(rèn)為脾氣散精，上歸于肺，脾虛生痰，亦上貯于肺，肺失清肅則咳；而小兒肝常有余，若調(diào)達不利，易郁而化火，致木火刑金，肺失宣肅，或肺陰受損，均可加重咳嗽。故臟腑辨證以肺為主，可涉及肝脾。

1.3 肺有兩竅內(nèi)應(yīng)之，鼻咽有別癥相異

《醫(yī)學(xué)心悟》“肺有兩竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開而不閉，喉竅宜閉而不開，今鼻竅不通，則喉竅將啟，能無慮乎”，干祖望教授根據(jù)小兒咽癢即咳的表現(xiàn)，及“喉為肺系”理論，最先提出“喉源性咳嗽”的病名[11]。袁教授在此基礎(chǔ)上有所發(fā)展，認(rèn)為鼻、咽、喉、肺臟竅關(guān)聯(lián)、互相影響。風(fēng)邪外襲，先從鼻、咽等外竅而入，進而損及嬌嫩肺臟。肺臟受累，肺氣不利，又可進一步影響肺竅的正常功能，產(chǎn)生鼻塞、鼻癢、喉中痰多等諸多外在表現(xiàn)，而鼻、咽雖同屬肺系，病位、病勢高低有異，循行經(jīng)絡(luò)有別，應(yīng)當(dāng)具體分辨。

2 治法治則

2.1 風(fēng)痰共消，氣血同調(diào)

袁教授主張治療“風(fēng)痰咳嗽”應(yīng)祛風(fēng)化痰并重，善用麻黃、法半夏消“風(fēng)痰”主因，常作為處方君藥。新病或兼夾外感者辨寒熱而治，予貓爪草溫化寒痰或黃芩、天竺黃清化痰熱。久咳患兒多耗氣傷陰，麻黃宜蜜炙后取小量，以3 g 為宜，以防發(fā)汗太過，同時適當(dāng)加理氣活血通絡(luò)之鉤藤之屬，甚或蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)[12]；痰瘀互結(jié)，有形實邪已成，加用刺猬皮、皂角刺增強化瘀消腫之功。

2.2 理肺為主，肝脾和合

袁教授以肝肺二臟共同參與人體氣機的升降出入調(diào)節(jié)，故恢復(fù)肺氣正常功能，調(diào)達肝氣以順五臟是重點。臨證之時參江育仁教授“脾健不在補而在運”寶貴經(jīng)驗，主張治療“風(fēng)痰咳嗽”應(yīng)以宣肺為主，輔以運脾調(diào)肝之法[13]。藥對麻黃、半夏一升一降，使氣機調(diào)暢，則肺之宣降自復(fù)，不僅是袁教授消“風(fēng)痰”之要藥，也是理肺之主藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃中的生物堿可以直接刺激β-受體和α-受體松弛支氣管平滑肌、收縮血管減輕黏膜腫脹，同時還可通過抑制前列腺素E2的生物合成，發(fā)揮抗感染作用[14-15]。

2.3 肺竅同治，鼻咽分治

咳嗽臟竅同病的患兒，袁教授認(rèn)為治療時應(yīng)肺竅同治，使上下交通，同時細(xì)推其來源，鼻咽分治：咽癢、咽痛清嗓等咽喉部癥狀明顯，加桔梗、牛蒡子清咽利喉。蒼耳子歷來為治療鼻淵、鼻鼽的效藥，但因其小毒，臨床常有肝腎損傷報道[16-18]。袁教授認(rèn)為炮制減毒不能完全去毒，兒科用藥仍應(yīng)以安全為主，一般避免使用，鼻塞流涕等鼻部癥狀明顯的患兒，代以辛夷、白芷宣通鼻竅，效驗不減。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 病證結(jié)合，中西互參

袁教授診療疾病慣中西醫(yī)互參，主張辨證與辨病結(jié)合，在中醫(yī)四診基礎(chǔ)上，重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查，以協(xié)助診斷?？人约毙云鸩。橛邪l(fā)熱惡寒等表證表現(xiàn)，或肺部聽診可疑陽性的患兒，完善血常規(guī)、肺部影像學(xué)檢查，診其舌脈、指紋，辨明性質(zhì)，以祛風(fēng)解表，瀉肺化痰為主；若熱灼血凝，痰熱交結(jié)，咳嗽聲重，影像學(xué)檢查示兩肺紋理增粗明顯，常配合丹參、莪術(shù)活血化瘀，改善局部微循環(huán)，促進炎癥吸收[19-20]。

慢性咳嗽，見風(fēng)即咳，結(jié)合患兒既往病史，完善肺功能、腺樣體側(cè)位片、皮膚變應(yīng)原檢測等檢查檢驗，追溯其原發(fā)疾病。診斷為咳嗽變異性哮喘，配合瀉肺平喘之法，并囑患兒及家長遠(yuǎn)離、避免誘發(fā)因素；診斷為變應(yīng)性咳嗽，皮膚變應(yīng)原試驗強陽性，加強祛風(fēng)之力，在中藥煎劑口服基礎(chǔ)上聯(lián)合脫敏治療；診斷為上氣道咳嗽綜合征的患兒，鼻腔分泌物較多者，果斷聯(lián)合生理海鹽水洗鼻，以減少炎癥刺激。

3.2 飲食有節(jié)，調(diào)護得當(dāng)

“食復(fù)”指大病愈后，因飲食失節(jié)而致復(fù)發(fā)者，最早見于《素問·熱論》，后世在此基礎(chǔ)上進行了補充，《諸病源候論》言“夫病新癥，脾胃尚虛，谷氣未復(fù)，若即食肥肉魚膾、餅餌棗粟之屬，則未能消化，停積在腸胃，使脹滿結(jié)實，因更發(fā)熱”，指出了“食復(fù)”的病機并列舉了常見發(fā)散之物?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“食復(fù)”的機制可能與腸道微生態(tài)紊亂有關(guān)，也成了新型冠狀病毒感染病后調(diào)護的重要依據(jù)[21-23]。長江三角居民習(xí)于春時食用香椿、薺菜、蕨菜等野菜，嗜三臭之物，流連蝦蟹之鮮，患兒年幼或難以自調(diào)饑飽或不能辨別發(fā)物，若家長忽視，更增“食復(fù)”風(fēng)險，因此，袁教授格外重視門診與家長的交流，詳細(xì)囑咐其患病及病后時期的飲食宜忌。

4 驗案

4.1 新咳

患者，男，4 歲11 個月，2022 年9 月13 日初診于江蘇省中醫(yī)院兒科門診。主訴：發(fā)熱、咳嗽2 d?，F(xiàn)病史：患兒2 d 前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.5℃，咳嗽陣作，喉間痰多質(zhì)稠，鼻塞，流濁涕。刻下：無明顯發(fā)熱，微惡寒，咳嗽痰多，鼻塞流濁涕，無明顯喘息，納一般，寐可，舌尖紅，苔薄白略膩，脈浮。查體：神清，精神可，咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大，兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。輔助檢查中血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.78×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.87×1012/L，血小板計數(shù)263×109/L，血紅蛋白139 g/L，中性粒細(xì)胞百分比48.9%，淋巴細(xì)胞百分比33.0%，單核細(xì)胞百分比11.6%。胸部X 線片：兩肺紋理增粗、增多、模糊。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（痰熱壅肺證）；西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。治法：清熱化痰，宣肺降逆。具體用藥：炙麻黃3 g、法半夏5 g、桑白皮10 g、葶藶子10 g、桑葉10 g、前胡10 g、佛耳草15 g、老鸛草10 g、蜜百部15 g、鉤藤10 g、麩炒枳實10 g、麩炒枳殼10 g、黃芩10 g、炒雞內(nèi)金10 g、甘草3 g，7付，水煎，早晚分服，配合止嗽膏外敷。囑咐患兒生病期間避風(fēng)寒，慎起居；忌口辛辣及生冷發(fā)物。后患兒未再次就診，2022 年10 月16 日電話回訪，患兒家長訴服藥后患兒發(fā)熱未再作，咳嗽好轉(zhuǎn)，故未再次就診。

按語：患兒以“發(fā)熱、咳嗽2 d”為主訴就診，血常規(guī)、胸部影像學(xué)表現(xiàn)提示“支氣管肺炎”。小兒肺常不足，衛(wèi)外不固，易為外邪所侵，《溫病條辨》言“風(fēng)也者，六氣之帥也，諸病之領(lǐng)袖也”，六淫皆可為病，但風(fēng)邪為致病先導(dǎo)，各時節(jié)皆有，其性清揚開泄，善行而數(shù)變，可兼夾他邪，襲表侵肺，肺失宣肅，致咳嗽頻作；有一分表證而有一分惡寒，患兒惡寒輕，脈浮而舌苔偏膩示邪由表而入里，肺失治節(jié)，通調(diào)水道失司而生痰；累及脾胃，運化失司而生濁。葉天士認(rèn)為小兒“體質(zhì)純陽，熱病最多”，易從熱化，癥見身熱、痰多而稠、流涕為濁。舌尖色紅、咽紅、喉核腫大亦佐證了化熱之象?？倢俦砝锿《诶?，證屬痰熱蘊肺，治法疏風(fēng)宣肺、清化痰熱為主，運脾為輔。麻黃、半夏，一輕清上浮，一下氣除痰，復(fù)肺氣宣降，使風(fēng)痰得消，為君。葶藶子、桑白皮增強瀉肺之力；桑葉、百部潤肺止咳，現(xiàn)代研究提示，桑葉具有良好的抗氧化、抑菌作用[24-25]；百部中的生物堿有較強的鎮(zhèn)咳活性[26]；蜜炙后作用可增強[27]；老鸛草、佛耳草祛風(fēng)止咳；前胡降氣化痰，同為臣。鉤藤一藥，《本草新編》稱其“去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”；黃芩清肺熱；枳實利胸膈，枳殼寬腸胃，雞內(nèi)金消食化積，共使襲肺之風(fēng)得祛，痰熱得清，濁邪得化，逆氣得降，諸癥自平，為佐助之藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意（2023NL-032-02）。

4.2 久咳

患者，女，4 歲5 個月，2023 年3 月28 日初診于江蘇省中醫(yī)院兒科門診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰2 月余?，F(xiàn)病史：患兒2 個月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，晨起及夜間加重，痰多，伴鼻塞流涕，上述癥狀不能自行緩解，病程中無惡寒發(fā)熱，無喘息氣促。既往過敏性鼻炎病史，平素體虛易感。刻下：咳嗽陣作，白天為主，痰多色清，流涕，偶乏力，納一般，寐可，大便質(zhì)軟，勉強成形，小便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈濡。查體：神清，精神可，鼻黏膜蒼白水腫，可見水樣分泌物，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)未見明顯異常。中醫(yī)診斷：咳嗽?。L(fēng)痰戀肺證）；西醫(yī)診斷：上氣道咳嗽綜合征（鼻源性）。治法：疏風(fēng)宣肺，化痰止咳。具體用藥：蜜麻黃3 g、法半夏6 g、蜜紫菀10 g、蜜款冬10 g、蟬蛻3 g、茯苓6 g、鉤藤3 g、辛夷3 g、白芷3 g、甘草3 g，14 付，水煎，早晚分服。配合生理海鹽水洗鼻：生理性海水鼻腔噴霧器（必然寧必通）（60 ml/瓶，批準(zhǔn)文號：遼械注準(zhǔn)2016140169）：每側(cè)鼻孔5～10 噴，清洗后，將沖洗液擤出，2 次/d。囑忌海腥發(fā)物，春日花粉柳絮增多，應(yīng)減少外出，或佩戴口罩。二診：2023 年4 月15 日，患兒家長訴服藥后患兒咳嗽明顯減輕，鼻塞流涕減少，守方繼進，長期生理海鹽水洗鼻，余無特殊。

按語：中醫(yī)古籍中無上氣道咳嗽綜合征病名的相關(guān)記載，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家將其大致歸為“久咳”“鼻淵”“頏顙”等范疇。患兒以“反復(fù)咳嗽咳痰2 月余”為主訴就診，既往過敏性鼻炎病史，體質(zhì)特異，風(fēng)伏肺絡(luò)。肺為嬌臟，又居上位，不耐纖塵，鼻竅不利，易內(nèi)應(yīng)于肺，擾亂氣機，表現(xiàn)或咳或喘，夜間、晨起見風(fēng)加重。肺失清肅，水濕停聚成痰，見咳嗽痰多，無熱，故色清。子母相及，肺虛脾弱，加之痰濕困脾，脾運不健，食谷難化，胃納欠香；脾主四肢，脾弱不養(yǎng)，可見肌肉松軟、乏力之象；脾失運化，加重痰濕生成。辨證總屬風(fēng)痰戀肺證，舌脈表現(xiàn)符合辨證。治當(dāng)肺竅同治，同時健脾化痰，杜生痰之源。君以麻黃、半夏治此風(fēng)引痰積之咳。紫菀、款冬溫而不燥，長于潤肺下氣，又能化痰止咳；蟬蛻入肝、肺二經(jīng)，既可祛外風(fēng)又能平內(nèi)風(fēng)，茯苓健脾化痰，助麻黃-半夏，同為臣。辛夷、白芷宣通鼻竅，交通上下；鉤藤入肝理氣，協(xié)調(diào)五臟，與蟬蛻協(xié)同起到解痙止咳、祛風(fēng)脫敏之功，共為佐。甘草為使，調(diào)和諸藥。整體組方平和，溫涼之藥并舉，共消“風(fēng)痰”而不燥。結(jié)合患兒肺脾不足，易感外風(fēng)的特點，咳嗽癥情控制后，后期當(dāng)調(diào)補肺脾，徐徐圖之，增強鼻竅抵御外邪之力，減少病情反復(fù)。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意（2023NL-032-02）。

5 小結(jié)

袁教授認(rèn)為“風(fēng)痰”咳嗽的病理因素與風(fēng)痰瘀相關(guān)，病機關(guān)鍵在于風(fēng)痰戀肺，肺失宣降。治療以宣肺祛風(fēng)止咳為主，配合運脾化痰，佐以平肝活血等治法，使臟腑氣血調(diào)和。具體診療時審其病程新久辨標(biāo)本，視其兼證繁細(xì)分鼻咽，中西互參。治療上以中為主，西為輔，用藥靈活，隨證以治，必要時內(nèi)服外治并用。用藥上善以麻黃、半夏祛其病理因素，數(shù)臟并調(diào)，復(fù)其肺氣宣降。上兩案組方用藥相似，而因具體病程診治思路有異，加減化裁有別，體現(xiàn)了袁教授對臨床辨證的精準(zhǔn)把控，及對中醫(yī)“同病異治，異病同治”理念的深刻理解和發(fā)揮。