朱泠霏 趙魯卿 張晨晨 李佳珂 姜偉艷 張聲生

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029; 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京,100010)

中醫(yī)所言脾胃之疾主要有胃痛、泄瀉、久痢、便秘之屬,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言慢性胃腸炎、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、功能性便秘等消化系統(tǒng)疾病相似。此為臨床常見(jiàn)之疾,持續(xù)久長(zhǎng)且易反復(fù),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效遠(yuǎn)未滿意,多以對(duì)癥治療為主,然中醫(yī)學(xué)之辨證論治彰獨(dú)特之勢(shì)。

張聲生教授是中醫(yī)脾胃病學(xué)重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)W科創(chuàng)新者及帶頭人、岐黃學(xué)者,從事臨床治療30余載,醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、熟讀經(jīng)典、學(xué)驗(yàn)頗豐。我們有幸隨師侍診,深感張教授對(duì)脾胃之疾病因病機(jī)及遣方用藥見(jiàn)解獨(dú)到,且尤擅巧用風(fēng)藥醫(yī)脾胃之疾,臨床療效顯著。遂將張教授治療經(jīng)驗(yàn)歸總?cè)缦?以饗讀者。

1 風(fēng)藥起源

風(fēng)藥之說(shuō)首見(jiàn)于張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源·藥類法象》[1],其融合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“氣味厚薄陰陽(yáng)升降”之理,聯(lián)結(jié)陰陽(yáng)五行、四氣五味、寒熱溫涼諸因素,按“風(fēng)升生”“熱浮長(zhǎng)”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”之象,將百余味常用之藥分為5類,契中醫(yī)“天人合一”之精要[2]。“風(fēng)藥”由“風(fēng)升生”演化,取象春季生發(fā)之氣,兼輕巧活潑、芳香辛散、輕揚(yáng)升浮、通達(dá)宣散之性,乃為升發(fā)、疏散、向上、向外藥理作用之物。后世醫(yī)家引而申之,認(rèn)為除外風(fēng)、息內(nèi)風(fēng)之藥皆屬風(fēng)藥[3],如柴胡、升麻、桔梗、防風(fēng)、葛根、川芎、羌活、獨(dú)活、藁本、荊芥、薄荷、白芷、蔓荊子等。

風(fēng)藥可調(diào)肝宣肺運(yùn)脾、斡旋氣機(jī)升降,輔以承轉(zhuǎn)機(jī)體臟腑氣機(jī)以交通各臟之功。故可靈活運(yùn)用風(fēng)藥以療脾胃之疾,配伍斂陰潤(rùn)燥、健脾補(bǔ)氣、活血化瘀、理氣通腑之品以取風(fēng)藥之長(zhǎng)兼制風(fēng)藥之弊,其雖屬佐使之品,然組方配伍之術(shù)于診療臨床脾胃之疾甚有裨益。

2 臨床風(fēng)藥運(yùn)用配伍經(jīng)驗(yàn)談

2.1 風(fēng)藥治療胃痛,常與斂陰潤(rùn)燥藥配伍 胃痛古稱“當(dāng)心而痛”“心氣痛”,泛指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證,伴有上腹脹、納呆、惡心、嘔吐、嘈雜、反酸、噯氣等癥狀,今者醫(yī)稱消化性潰瘍、慢性胃炎、功能性消化不良等[4]。黃元御《素問(wèn)懸解》卷十三云:“風(fēng)氣淫泱,傳之于人,甲木刑胃,民病胃脘當(dāng)心而痛。”張教授認(rèn)為胃脘痛與風(fēng)邪致病有關(guān),肝為厥陰風(fēng)木之臟,主疏泄而上行,若其升發(fā)太過(guò),橫逆犯胃,便會(huì)導(dǎo)致胃脘疼痛。療時(shí),以和胃止痛為基,兼以風(fēng)藥宣發(fā)腠理、條達(dá)肝氣,以達(dá)“風(fēng)去痛止而病愈”之效。

風(fēng)藥辛溫,辛以疏暢,溫以通絡(luò),以瘳胃痛?！峨s病源流犀燭·心病源流》曰:“因傷風(fēng)冷,或肝邪乘心,兩脅引痛也,宜羌活、荊芥等?！盵5]對(duì)于實(shí)性疼痛,兼用紫蘇、薄荷葉、桑葉等風(fēng)藥疏風(fēng)暢氣、斡旋氣機(jī),使之通而不痛。紫蘇乃治氣之神藥也,順氣寬中;薄荷葉去胃脹氣,消弭口臭;桑葉清肺瀉胃,熱去風(fēng)息。對(duì)于虛性疼痛,兼用麻黃、細(xì)辛、威靈仙等風(fēng)藥溫陽(yáng)運(yùn)風(fēng)、疏養(yǎng)經(jīng)絡(luò),使之容而不痛。麻黃溫通發(fā)散,達(dá)表通絡(luò);細(xì)辛溫散橫解,表里兼顧;威靈仙辛散善走,宣通諸脈。若中陽(yáng)不足,寒邪內(nèi)生,循桂枝湯方義選用桂枝、生姜等辛甘之風(fēng)藥溫散寒邪,升發(fā)中陽(yáng)。久痛入絡(luò)者,常用蟲類風(fēng)藥僵蠶、地龍10 g等祛邪搜絡(luò)。

風(fēng)藥溫燥升散,過(guò)用易燥傷津液,竭絕于上,故多與斂陰潤(rùn)燥之品配伍,辛潤(rùn)益陰。李中梓《醫(yī)宗必讀》曰:“地上淖澤,風(fēng)之即干?！盵6]臨床中常以風(fēng)藥配伍白芍、五味子、當(dāng)歸、麥冬、生地黃、百合等斂陰潤(rùn)燥之品,達(dá)到疏肝和胃,潤(rùn)土頤木之功。張教授多以“四逆散”“柴胡疏肝散”作為治療胃痛的基本方劑[7]。選用柴胡疏肝理氣、斡旋中焦,并加用香附、郁金等藥物增強(qiáng)疏肝解郁之效。風(fēng)藥川芎乃“血中之氣藥”,香附乃“氣中之血藥”,兩藥合用,使氣暢血行。諸風(fēng)藥配伍白芍、當(dāng)歸,氣血同調(diào),動(dòng)靜結(jié)合,散中有收,疏中有斂。諸藥合用,共奏疏肝解郁、健脾和胃之效。

2.2 風(fēng)藥治療泄瀉,常與健脾補(bǔ)氣藥相配伍 泄瀉古稱“鶩溏”“飧泄”“注下”,此以排便次數(shù)增多、糞便清稀或如水樣為臨床之癥,今者醫(yī)稱急慢性腸炎、慢性功能性腹瀉、腹瀉型腸易激綜合征等病[8]?！端貑?wèn)·氣交變大論篇》云:“歲木太過(guò),風(fēng)氣流行,脾土受邪,民病飧泄?！睆埥淌谡J(rèn)為泄瀉諸多情況與風(fēng)有關(guān),風(fēng)客腸胃或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),均關(guān)肝之疏泄、脾之運(yùn)化、濕從內(nèi)生而生泄瀉。診時(shí)以調(diào)肝理脾化濕為基,佐以風(fēng)藥辛香升散、疏肝祛濕,以達(dá)“風(fēng)氣去而泄利自止”之效。

風(fēng)藥辛散,辛能疏表,燥可祛濕,以瘳泄瀉?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡·卷之十·泄瀉論》言:“《黃帝內(nèi)經(jīng)》之論泄瀉,有風(fēng)寒濕熱之異;又有清氣在下,則生飧泄……一曰升提,氣不上升而下陷,惟升、柴、羌、葛之屬能鼓舞胃氣上騰,且風(fēng)藥能燥濕也?！盵9]外風(fēng)致瀉,常用防風(fēng)、羌活、藁本10 g以祛之,“治風(fēng)通用,升發(fā)而能散”,內(nèi)風(fēng)外風(fēng)兩兩昭然;羌活宣陽(yáng)于解表之中,散腸胃陰濕于辛達(dá)之內(nèi);藁本升陽(yáng)而發(fā)散風(fēng)濕,上通巔頂,下達(dá)腸胃,馬培之謂其“搜風(fēng)而勝濕,能治泄漓,可消瘕疝”。內(nèi)風(fēng)致瀉,多合用柴胡疏肝散,宣暢郁遏之肝氣,使脾氣運(yùn)健,以達(dá)疏肝-健脾-化濕之功。若泄利較重,常常佐以少量升麻3～6 g、柴胡10 g,摹補(bǔ)中益氣湯之效以“升提其至陽(yáng)之氣,不使其陷于陰分之間”[10]。

風(fēng)藥辛散輕揚(yáng),過(guò)用易耗氣傷正,病邪深陷,故多與健脾補(bǔ)氣之品配伍,培本充元。《醫(yī)林改錯(cuò)》記載“服散風(fēng)藥,無(wú)風(fēng)服之則散氣”[11]?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩?“末用辛甘溫之藥接其升藥?！迸R床中常以風(fēng)藥配伍參芪術(shù)草等甘溫補(bǔ)中益氣之品,從根本上補(bǔ)助脾胃元?dú)?接續(xù)風(fēng)藥的升發(fā),達(dá)到升陽(yáng)之品散而無(wú)傷,甘溫之品補(bǔ)而不滯之功效。張教授多以“痛瀉要方”為基本方,擬定“調(diào)肝理脾方”作為治療泄瀉的基本方劑[12]。選用柴胡、防風(fēng)祛風(fēng)疏肝、醒脾化濕,白扁豆、芡實(shí)健脾燥濕,八月札、白梅花、陳皮疏肝理氣,白芍柔肝緩急止痛。諸風(fēng)藥配伍黨參、白術(shù),裨耗結(jié)合,木疏土健。諸藥合用,以達(dá)升陽(yáng)氣、疏木郁、止泄痢之效。

2.3 風(fēng)藥治療久痢,常與活血化瘀藥相配伍 “久痢”“腸風(fēng)”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎[13],是一種原因不明的慢性非特異性腸道黏膜炎癥性疾病,表現(xiàn)為腹痛、便溏、痢下黏液膿血、里急后重,其痢乍發(fā)乍止,時(shí)作時(shí)休。《證治匯補(bǔ)·下竅門》曰“或外風(fēng)從腸胃經(jīng)絡(luò)而入害,或內(nèi)風(fēng)因肝木過(guò)旺而下乘,故曰腸風(fēng)”[14]。張教授認(rèn)為久痢與風(fēng)有關(guān),外風(fēng)入里化熱,熱盛肉腐而發(fā)為膿瘍,內(nèi)風(fēng)入血?jiǎng)友?迫血離經(jīng),營(yíng)血失道而滲入大腸,故見(jiàn)黏液膿血便。療時(shí)以益氣升陽(yáng)、清瀉陰火為基,佐以風(fēng)藥行氣活血、祛邪發(fā)散,以達(dá)“風(fēng)消血活”之效[15]。

風(fēng)性主動(dòng),雙通氣血,舒達(dá)氣機(jī),以瘳久痢。《丹溪心法》曰:“腸風(fēng)獨(dú)在胃與大腸出。若兼風(fēng)者,蒼術(shù)、秦艽、芍藥、香附?！盵16]風(fēng)藥在其發(fā)作期具有升陽(yáng)瀉火、化濕消滯、抑肝扶脾、止痛止痢的功效,在緩解期亦可行氣活血、溫運(yùn)脾腎。蒼術(shù)味雄善行,徹上徹下,擅燥三焦之濕,故用治冷痢冷泄,滑瀉腸風(fēng)。秦艽乃“風(fēng)藥中潤(rùn)劑,散藥中補(bǔ)劑”,走上下而達(dá)內(nèi)外,入氣分亦入血分,故“入陽(yáng)明經(jīng)以療諸風(fēng),入大小腸以療諸濕”[17]。荊芥為血之風(fēng)藥,辛香可以散風(fēng),苦溫可以清血,長(zhǎng)于祛風(fēng)邪,散瘀血,破結(jié)氣。初起有表寒者,常用荊防敗毒散中荊芥穗、防風(fēng)疏解表邪皆祛腸中風(fēng)氣。注下赤白者,常用荊芥炭10 g,蓋其“功本治風(fēng),又兼治血”,且炒炭后引血?dú)w經(jīng),止血之效更顯。久痢滑脫不止者,常用葛根、升麻、柴胡等風(fēng)藥升陽(yáng)止瀉,同時(shí)配伍澀腸止瀉之品,常用葛根20～40 g,升麻、柴胡4～6 g[18]。

風(fēng)藥辛竄溫通,通有形之血,達(dá)無(wú)形之氣,故多與活血化瘀之品配伍,風(fēng)血并治?！端貑?wèn)玄機(jī)氣宜保命集·瀉痢論》曰:“行血?jiǎng)t便膿自愈,調(diào)氣則后重自除。”張教授認(rèn)為久痢以其典型的膿血便表現(xiàn),血瘀致疴貫繹始終,又因氣為血帥,故常以風(fēng)藥配伍三七粉、血余炭、地榆炭等活血化瘀之品,達(dá)到風(fēng)消痢駐,血活痛息之功。但活血有動(dòng)血出血之弊,一味活血可能會(huì)加重出血,故臨床中常配伍三七粉3～6 g、血余炭、藕節(jié)、蒲黃等“化瘀不傷正、止血不留瘀”之品。臨床多以“葛根芩連湯”作為治療久痢的基本方劑。選用葛根、荊芥等風(fēng)藥升陽(yáng)止瀉、固澀下焦滑脫,生黃芪、炒白術(shù)、炮姜溫補(bǔ)中氣,黃芩、黃連、生薏苡仁清熱燥濕,當(dāng)歸、白芍調(diào)氣行血。諸風(fēng)藥配伍三七粉、血余炭、地榆炭,雙通氣血,風(fēng)血并治。諸藥合用,共奏清腸化濕、調(diào)氣和血之效。

2.4 風(fēng)藥治療便秘,常與理氣通腑藥相配伍 便秘古稱“大便難”“脾約”,狀為排便次數(shù)減少(每周排便<3次),糞便干硬難下,或糞質(zhì)不干但排便困難之病證,既可為功能性疾病獨(dú)立存在,亦可為癥狀見(jiàn)于多種器質(zhì)性疾病[19]?！蹲C治要訣·大便秘》曰:“風(fēng)秘之病,由風(fēng)搏肺臟,傳于大腸,故傳化難;或其人素有風(fēng)病者,亦多有秘?！睆埥淌谡J(rèn)為便秘也常與風(fēng)有關(guān),風(fēng)入于肺而傳之大腸致秘。療時(shí)以通便導(dǎo)滯為基,兼用風(fēng)藥宣發(fā)肅降、夑理氣機(jī),以達(dá)“清氣升而濁陰自降”之效。

風(fēng)藥辛竄,辛以散滯,竄以導(dǎo)濁,以瘳便秘?！稄埵厢t(yī)通·大小府門》曰:“風(fēng)秘者,風(fēng)入大腸,傳化失職。羌活、防風(fēng)、蘇子、枳殼、麻仁、杏仁、皂角灰煎服……”偏于肺經(jīng)者,常用桔梗、紫菀、薄荷、前胡等肺經(jīng)風(fēng)藥開(kāi)降肺氣、宣通腑竅,蓋肺與大腸相表里,上焦開(kāi)泄則下竅自通。偏于脾、胃二經(jīng)者,常用升麻、白芷、葛根等風(fēng)藥運(yùn)中利腸、降胃通便。偏于肝、膽二經(jīng)者,常用柴胡、川芎、荊芥等風(fēng)藥疏泄肝氣、蕩滌通便,蓋“肝與大腸相通,肝病宜疏大腸,大腸病宜平肝”。偏于腎、膀胱二經(jīng)者,常用威靈仙、羌活等風(fēng)藥溫補(bǔ)元陽(yáng)、益精通便,蓋“腎為胃之關(guān),主水司二便”。

風(fēng)藥輕清上浮,過(guò)用易壅滯氣機(jī),升降失司,故多與理氣通腑之品配伍,清升濁降?！端氖バ脑础ぞ砦濉吩?“胃主降濁,脾主升清。胃降則濁氣下傳,上竅清空而無(wú)礙,是以善納;脾升則清氣上行,下竅洞達(dá)而莫壅,是以善出?！迸R床中常以風(fēng)藥配伍木香、厚樸、枳殼、檳榔、萊菔子等理氣通腑之品下氣消脹[20],復(fù)脾胃升降、助脾胃納運(yùn),達(dá)到清升濁降,夑理氣機(jī)之功。張教授所創(chuàng)“理氣三角”中使用枳殼10 g、木香10 g、萊菔子15～25 g,若便秘嚴(yán)重,可易枳殼、木香為枳實(shí)10 g、厚樸10 g。張教授擬定“健脾益氣潤(rùn)腸方”作為治療便秘的基本方劑[21]。選用柴胡、升麻、紫菀等風(fēng)藥開(kāi)提胃腸郁閉之氣機(jī),加快腸胃運(yùn)轉(zhuǎn),黨參、生白術(shù)、茯苓取四君之意,當(dāng)歸、白芍調(diào)氣行血、優(yōu)化脾運(yùn),瓜蔞仁、薏苡仁、柏子仁潤(rùn)腸通便。諸風(fēng)藥配伍枳實(shí)、厚樸、萊菔子,升降相因,暢中導(dǎo)腸。諸藥合用,已達(dá)清陽(yáng)日盛,濁陰得抑,大便得通。

3 張教授臨床用藥特點(diǎn)

1)遣方用藥,藥巧量精。風(fēng)藥巧用,用量宜精,藥簡(jiǎn)效宏,常為點(diǎn)睛之筆。張教授認(rèn)為風(fēng)藥取益氣升陽(yáng)、升發(fā)膽氣之用時(shí),常用6 g,取其順陽(yáng)氣升浮之性,輕而托之;取疏肝之用時(shí),常用10 g;取升清勝濕之用時(shí),可適當(dāng)增加劑量。2)首選潤(rùn)劑,避害趨用。諸風(fēng)藥皆偏辛燥而耗氣傷陰,然亦有“風(fēng)之潤(rùn)劑”如防風(fēng)、秦艽之類。防風(fēng)甘緩而不峻,微溫而不燥,性浮升散,為風(fēng)藥中潤(rùn)劑。秦艽性平質(zhì)潤(rùn)而不燥烈,有祛風(fēng)除濕之能,風(fēng)去則潤(rùn),濕除則補(bǔ),故前人譽(yù)為“風(fēng)藥中潤(rùn)劑,散藥中補(bǔ)劑”。3)重其引經(jīng),直達(dá)病所。風(fēng)藥引經(jīng),輕清上達(dá),善上行且走而不守,率領(lǐng)諸藥直達(dá)病所,從而提高整體療效。

4 驗(yàn)案舉隅

某,男,51歲,2021年4月28日初診。主訴:腹部脹痛伴腹瀉反復(fù)發(fā)作3年余。現(xiàn)病史:患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性腹部脹痛伴腹瀉,日排便3～5次,質(zhì)清稀,甚如水樣,偶有完谷不化,便前腹痛,瀉后痛減。常因受風(fēng)受涼、情緒緊張或飲食不適等誘發(fā)。曾間斷服用整腸生、雙歧三聯(lián)活菌等調(diào)節(jié)腸道菌群藥物,癥狀遷延?？滔掳Y:近一周因受風(fēng)再現(xiàn)腹部脹痛,腹瀉,腸鳴頻作,便清稀,3～5次/d,無(wú)黏液膿血及里急后重,便前腹痛,瀉后痛減。納可,眠佳,小便調(diào),腹怕涼。舌質(zhì)黯紅,苔白膩,脈弦滑。腸鏡(2021-8-20):未見(jiàn)明顯異常。便常規(guī)(2021-8-20):未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:腹瀉型腸易激綜合征。中醫(yī)診斷:風(fēng)泄。中醫(yī)辨證:風(fēng)客腸胃,肝郁脾虛,兼有濕濁證。治法:祛風(fēng)疏肝,健脾化濕。方藥:調(diào)肝理脾方加減。處方:炙黃芪25 g、炒白術(shù)15 g、生薏苡仁25 g、三七粉(沖)3 g、柴胡10 g、防風(fēng)10 g、升麻6 g、羌活10 g、陳皮10 g、酒白芍15 g、延胡索10 g、白梅花10 g、佛手10 g、草豆蔻10 g、白扁豆10 g、炙甘草6 g。2021年8月3日二診:服藥28付后,痛泄好轉(zhuǎn),腹瀉1～2次/d,質(zhì)可,自訴鼻頭發(fā)紅,易起皰疹,舌質(zhì)黯紅,舌苔黃膩邊有齒痕,守方主之,易上方炙黃芪25 g為太子參15 g,去草豆蔻10 g,加苦參10 g、黃芩6 g。2021年11月30日三診:痛泄已瘥。

按:《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》稱“風(fēng)中于表,則內(nèi)應(yīng)于肝,肝氣乘脾,故飧泄”?；颊咭酝葱篂橹髯C,治以祛風(fēng)疏肝,健脾化濕為法,方用調(diào)肝理脾方加減。方中四味風(fēng)藥防風(fēng)、柴胡、升麻、羌活辛香升散、芳香醒脾,借其之功散肝郁、舒脾氣;炙黃芪、炒白術(shù)健脾裨氣,薏苡仁健脾滲濕、和中止瀉,草豆蔻、白扁豆、陳皮健脾理氣、燥濕止瀉;白梅花、佛手、延胡索疏肝行氣、調(diào)中止痛;白芍養(yǎng)肝柔肝、緩急止痛,配伍炙甘草,合“芍藥甘草湯”之意;氣滯日久,血行不暢而致血瘀,故用三七粉活血化瘀;炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥。諸藥配伍,以達(dá)散風(fēng)邪、升陽(yáng)氣、疏木郁、止泄痢之效。二診痛泄已好轉(zhuǎn),但鼻頭發(fā)紅,易起皰疹,舌苔轉(zhuǎn)黃膩,濕熱并重,故加大清熱功效。三診痛泄即瘥。方中四味風(fēng)藥辛能通郁,香能舒脾,搜肝而泄木,升陽(yáng)而醒脾,于頑土中疏理滯氣,御畫龍點(diǎn)睛之筆,取立竿見(jiàn)影之效。

利益沖突聲明:無(wú)。