吳昊旻

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(Gouty Arthritis,GA)為一種炎癥性疾病,是由于人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂,血尿酸升高,尿酸鈉鹽晶體沉淀在肢體關(guān)節(jié)及周邊組織所引起的關(guān)節(jié)疼痛。這種疾病多見于中年男子和極少的絕經(jīng)期后婦女身上,一般有家族遺傳史,且生活環(huán)境良好的人易罹患這類疾病。臨床上多見于雙足第1跖趾關(guān)節(jié),也常見于踝、膝、肘等大關(guān)節(jié),是骨科、風(fēng)濕病科和內(nèi)分泌科的常見病、多發(fā)病。目前臨床治療經(jīng)驗(yàn)主要是幫助患者緩解疼痛,積極處理體內(nèi)堆積的尿酸。故臨床上治療痛風(fēng)時(shí),經(jīng)常通過服用非固醇體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、降尿酸藥物等進(jìn)行調(diào)控,從而起到消炎鎮(zhèn)痛、阻止尿酸產(chǎn)生或促進(jìn)尿酸排泄等的作用。這類藥物同時(shí)會(huì)對人體的消化道、肝腎功能產(chǎn)生一定的不良影響,特別是已經(jīng)進(jìn)入痛風(fēng)慢性期的長期,用藥的患者不良反應(yīng)更顯著。隨著科學(xué)技術(shù)的提高,中醫(yī)藥在痛風(fēng)治療的臨床研究、基礎(chǔ)研究方面已取得巨大進(jìn)展。古代醫(yī)家多認(rèn)為痛風(fēng)的主要病機(jī)為脾虛濕阻,濕熱蘊(yùn)結(jié),針對脾虛濕熱的特點(diǎn)進(jìn)行分期辨證,以健脾滲濕,清熱通絡(luò)之法論治,臨床上已廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)的針灸療法治療痛風(fēng)亦療效可觀,因此本文對近年有關(guān)針灸治療該疾病的文獻(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)上把痛風(fēng)歸為“痹證”范疇,乃風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣積聚于人體筋絡(luò)關(guān)節(jié),不通則痛。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有對痹病的病機(jī)闡釋,漢代張仲景《金匱要略》認(rèn)為肝腎不足、筋骨失養(yǎng)是其內(nèi)在原因,又名“歷節(jié)、白虎歷節(jié)風(fēng)”。而其外在原因是汗出而眠,外感寒濕。而外因則為汗出入睡,寒濕外襲。痛風(fēng)在臨床上又稱為白虎歷節(jié),唐代王燾《外臺秘要》曰:“風(fēng)寒暑濕之毒,因虛所致,將攝失理……蓄于骨節(jié)之間,或在四肢”。至宋朝,許叔微《普濟(jì)本事方》載:“治白虎歷節(jié)……及一切手足不測疼痛”,提到了白虎歷節(jié)。《圣濟(jì)總錄》指出“白虎”有“晝伏夜出,突發(fā)突止”的特征,比較符合現(xiàn)今“痛風(fēng)”的特征。這一時(shí)期對于痛風(fēng)有了更加明確的理解,并開始將其作為一個(gè)單獨(dú)的疾病來看待。朱丹溪在《格致余論》中指出:“痛風(fēng)者,大率因血受熱,己自沸騰……夜則痛甚,行于陰也”。闡述了痛風(fēng)的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn),并根據(jù)不同的原因、病機(jī),制定了相應(yīng)的治療方案,從而構(gòu)成了一套比較完善的痛風(fēng)理論。到明、清兩代,各家醫(yī)學(xué)對此癥的認(rèn)識漸趨完善。明朝張景岳在《景岳全書》中指出內(nèi)則濕阻下焦,外感風(fēng)熱寒濕,內(nèi)外濕邪侵襲皮肉筋脈,久郁化熱致局部紅腫熱痛,繼而侵蝕骨肉經(jīng)脈,這一學(xué)說與近代有關(guān)痛風(fēng)的病因?qū)W研究非常相似。

現(xiàn)代臨床有中醫(yī)師則認(rèn)為痛風(fēng)病性多屬熱、屬實(shí)[1],或因先天脾腎不足;或平素勞累過度;或嗜食肥甘、過度飲酒致使脾腎受損,陽氣不能運(yùn)化,邪不能出,濕為陰氣下襲肢體關(guān)節(jié),可見濕熱內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)痛風(fēng);除外脾腎虧損,還有專家研究認(rèn)為,濕熱瘀濁也是造成痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)[2]。也有研究認(rèn)為該病或以濕熱痰瘀為主要病因,臨床治療上應(yīng)以清熱祛濕、蠲痹止痛為主,同時(shí)注重活血通絡(luò)的治療原則[3]。總而言之,該病內(nèi)由肝腎不足或過嗜肥甘厚味、飲食不節(jié)等導(dǎo)致脾胃虛弱,濕熱內(nèi)蘊(yùn),經(jīng)絡(luò)氣血痹阻;或外感六淫之邪,氣血不通,經(jīng)絡(luò)瘀滯,內(nèi)外合而引發(fā)痛風(fēng)。

2 治療方法

2.1 針刺治療

2.1.1 單一針刺治療針刺是目前中醫(yī)臨床上最常見的一種外治法,它可以通過刺激穴位,調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò),從而達(dá)到扶正祛病的目的。杜思爽[4]采用針刺的方法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者,選取90名合格患者,將其隨機(jī)分成觀察和對照組。對照組常規(guī)消炎止痛和降尿酸藥物治療,觀察組則加用針刺治療法,選擇阿是穴作為針刺點(diǎn),經(jīng)治療后觀察組患者總有效率為86.7%,對照組則為57.8%(P<0.05)。趙海丹[5]運(yùn)用針刺治療,依據(jù)病變部位所屬經(jīng)絡(luò)予以對側(cè)腕踝配穴局部取穴阿是穴為主治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,對照組采用雙氯芬酸鈉治療。觀察組治療后疼痛評分和不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。

2.1.2 電針治療電針是針灸取氣后,通過微量的、低頻的、可定量的、連續(xù)的電刺激來達(dá)到預(yù)防和治療目的特殊針灸治療方法,具有操作簡單、效果持久等優(yōu)點(diǎn)。鐘玉濤等[6]用電針治療并聯(lián)合口服清利活血解毒方治療41例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者,治療組治療后各項(xiàng)評分及血清生化指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05);武百強(qiáng)等[7]選用電針療法聯(lián)合口服洛索洛芬鈉片治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,對照組僅口服洛索洛芬鈉片,治療組選擇足三里、陰陵泉、阿是穴等,用連續(xù)波留針30 min(頻率2 Hz,電流1 mA),治療組治療后疼痛評分、炎癥因子水平方面均優(yōu)于對照組(P<0.01)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理特點(diǎn)為變質(zhì)和滲出,細(xì)胞異常,組織缺血缺氧,刺激局部產(chǎn)生炎性反應(yīng)遞質(zhì)。研究表明,大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型的電針療法可能與激活 AMP依賴的蛋白激酶(APMK)有一定關(guān)聯(lián),調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá),加劇巨噬細(xì)胞由M1促炎表型向M2抗炎表型的轉(zhuǎn)變,并進(jìn)一步誘導(dǎo)尿酸鈉晶體(MSU)結(jié)晶引起的炎性反應(yīng)[8]。

電針除有消炎效應(yīng)外,其止痛效應(yīng)也優(yōu)于針灸,是治療痛風(fēng)急性期的最佳選擇。電針的頻率和波形對其治療效果有重要的作用[9],電針的各種波形都具有較好的消炎鎮(zhèn)痛、降低炎性反應(yīng)和減輕關(guān)節(jié)損害的作用,其中以疏密波效果最好。在不同的頻率下,電針具有降低尿酸的作用,但在較低的頻率下效果較好。同時(shí),以鎮(zhèn)痛時(shí)間為參數(shù)來觀察,低頻率的針刺鎮(zhèn)痛效果明顯好于高頻率的針刺鎮(zhèn)痛效果。

2.1.3溫針灸治療溫針是一種常見的外治療法,在中醫(yī)臨床上是將針刺為主結(jié)合艾灸的治療方式。溫針灸在張仲景《傷寒論》中首次出現(xiàn),后興于明代,明代高武《針灸聚英》及楊繼洲《針灸大成》載:“其法,針穴上,以香白芷作圓餅,套針上,以艾灸之,多以取效……此法行于山野貧賤之人,經(jīng)絡(luò)受風(fēng)寒者,或有效”。此療法將針法與灸法相結(jié)合,對各種虛寒、痛證有較好的療效。陳子晴等[10]用溫針灸命門穴治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎寒濕痹阻證共55例,以西藥治療為基礎(chǔ)配合溫針灸治療,溫針灸命門穴為主,療效肯定,和對照組相比,治療14 d后,中醫(yī)證候療效及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn),且安全性較高。

2.1.4 火針治療火針是由古針具中的“大針”發(fā)展而來,又名稱為“燔針、煨針、燒針”?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰:“焠刺者,刺寒急也,熱則筋縱不收,無用燔針”“腫內(nèi)熱氣被火奪之,隨火而出也”“火郁發(fā)之”。其特點(diǎn)是針刺激發(fā)經(jīng)氣,灸法溫陽散寒,二者合用既可溫經(jīng)通絡(luò)又能活血止,在中醫(yī)臨床上運(yùn)用廣泛。方曉儀等[11]采用火針聯(lián)合子午流注納甲法治療該病,用子午流注納甲法所開穴治療,每日固定在患者就診時(shí)間將近的時(shí)辰于巳時(shí)或者酉時(shí)進(jìn)行開穴,選穴并隨證加減,對照組則口服依托考昔片聯(lián)合秋水仙堿。治療7 d后,治療組在降低中醫(yī)證候積分和血尿酸水平上優(yōu)于對照組(P<0.05)。呂雙燕等[12]采用中藥聯(lián)合火針圍刺的方法治療下肢的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎,療效滿意,臨床試驗(yàn)篩選出適合的急性下肢痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者70例,隨機(jī)分為2組,各35例,其中對照組口服塞來昔布膠囊,而治療組患者服用茵陳五苓散聯(lián)合火針治療,穴取患側(cè)足三里、三陰交、太沖、阿是穴、阿是穴周圍約l cm的四點(diǎn),治療后疼痛評分、血尿酸水平低于對照組(P<0.05)。

火針還能具有針刺及火療的雙重治療功效?，F(xiàn)代研究證實(shí),火針具有明顯的抗炎消腫等作用,可以對病變部位進(jìn)行直接的刺激,促使體內(nèi)的尿酸和其他的病變物質(zhì)排出,從而達(dá)到快速止痛的效果[13]。并能提高機(jī)體的血液循環(huán),加速炎性物質(zhì)的吸收,從而達(dá)到抗炎的效果,適合于痛風(fēng)急性期的治療。

2.1.5 針刀治療針刀療法是當(dāng)前中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一種安全且療效確切的外治療法?？裳杆偎山怅P(guān)節(jié)周圍高張力狀態(tài)下的軟組織,緩解局部疼痛并消除關(guān)節(jié)腫脹,對于已經(jīng)形成痛風(fēng)結(jié)石或關(guān)節(jié)功能障礙的患者,針刀能促進(jìn)痛風(fēng)石的排泄及吸收,從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的療效[14]。張盛等[15]采用十字針刀聯(lián)合改良抽吸罐治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,并觀察其臨床療效。治療時(shí)選取針刀快速刺入疼痛部位,行縱行切割和十字剝離,擠壓切口局部,再利用20 ml的一次性注射器再將腔內(nèi)余下內(nèi)容物吸出,最后用消毒敷料加壓包扎。治療后疼痛評分及炎癥因子均低于對照組(P<0.05)。孫勇等[16]對32例針刀內(nèi)窺鏡下針刀治療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了回顧性研究。對比治療前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分,VAS疼痛評分,血尿酸,紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)變化。其中Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前上升,而VAS疼痛評分術(shù)后下降,且術(shù)后血尿酸,紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白也明顯下降(P<0.05)。

2.2 艾灸法治療艾灸法是在臟腑經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下,用艾炷或艾條在人體表面特定穴位和經(jīng)絡(luò)上進(jìn)行灼燒、熏熨以治療疾病的治療方法,具有溫養(yǎng)經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)血液循環(huán),預(yù)防疾病的作用,其緩慢而持久的溫?zé)嵝Я蓽亟?jīng)通絡(luò),散寒驅(qū)邪,調(diào)理臟腑?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩?“其治宜變,故灸炳者,亦從北方來”。董瑞等[17]通過苗醫(yī)艾灸治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,研究中納入風(fēng)寒濕痹型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者93例,采用院內(nèi)自制的董氏苗艾條。穴位選取患者雙側(cè)足三里、關(guān)元、阿是穴等,直到患者自覺有局部明顯的發(fā)熱或發(fā)紅感,觀察4個(gè)療程后,總有效率達(dá)98.4%,關(guān)節(jié)腫痛積分明顯下降(P<0.05),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也較治療前降低(P<0.05)。艾灸療法是一種集溫?zé)峁πА⒀ㄎ缓退幬铩熬C合效應(yīng)”于一體的治療方法,具有簡單易行、療效突出、方便調(diào)控等特點(diǎn),適用于多數(shù)痛風(fēng)患者。

2.3 刺絡(luò)放血療法刺絡(luò)放血,也作“放血療法”“刺血術(shù)”,亦稱“啟脈”和“刺絡(luò)”,與艾灸、拔罐、刮痧等類似,是傳統(tǒng)中醫(yī)的一種特殊外治方法,是一種以特制針具在特定的部位或穴位操作后,排出少量血液來治療疾病的特殊治療方式,可瀉熱逐瘀、活血通絡(luò),使邪氣隨血而出,迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛的癥狀?！端貑枴ぱ?dú)庑沃尽氛f:“凡治病必先去其血”,《靈樞·九針十二原》提及有應(yīng)用原則是“苑陳則除之”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)綸》曰:“血有余……刺其血,無全惡血得入于經(jīng)”。指出刺絡(luò)放血能促進(jìn)局部淤積的血液排出,具有瀉瘀通經(jīng)、通暢氣血之效。在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)通過對病損進(jìn)行直接的治療,使邪熱隨瘀血達(dá)表,使病損局部氣血通暢,減輕緩解病變腫大的局部關(guān)節(jié),并快速緩解疼痛[18]。王永忠等[19]將單一針刺法和刺絡(luò)拔罐法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行比較,將100名符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為2組,各50人,對照組以針刺治療為主,治療組則用刺絡(luò)放血療法,控制出血量約5 ml,在治療的第1、3、5、7天分別給予刺絡(luò)拔罐放血法。試驗(yàn)組治療后1、2 h及1、3、7 d的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05);治療后在關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限分?jǐn)?shù)等3項(xiàng)指標(biāo)中均低于對照組(P<0.05);且試驗(yàn)組血尿酸水平低于對照組(P<0.05)。

2.4 針?biāo)幝?lián)用療法陳海燕等[20]對防己方黃芪湯劑與針刺相結(jié)合的方法治療該病的臨床效果進(jìn)行了研究,納入合格的受試者60例,其中觀察組和對照組隨機(jī)各30例。對照組予口服秋水仙堿片;觀察組采用防己方黃芪湯劑并用針刺治療。針刺選穴以太沖、三陰交、合谷、商丘為主穴;觀察組治療后的中醫(yī)證候積分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較對照組下降明顯(P<0.05)。解書山等[21]采用針刺聯(lián)合三痹湯加減治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎觀察臨床療效。對照組僅口服三痹湯治療,治療組則將三痹湯聯(lián)合針刺治療,選擇三陰交、足三里、曲池、陰陵泉和阿是穴等;試驗(yàn)組治療后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組在疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能、紅腫等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05)。研究表明針?biāo)幝?lián)合治療療效優(yōu)于單一中藥治療,可緩解紅腫及局部活動(dòng)不利的癥狀,也可提高患者免疫能力,降低血尿酸水平,減輕炎癥反應(yīng)。

3 總結(jié)

臨床應(yīng)用針刺、針刀、火針、電針、針?biāo)幝?lián)合等方法對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療具有良好的療效,且均能不同程度改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀,降低相關(guān)炎性指標(biāo)。相關(guān)Meta分析也證實(shí)了針灸對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者在降低血尿酸濃度、紅細(xì)胞沉降率及減輕不良反應(yīng)等方面優(yōu)于非針灸療法的患者,同時(shí)也在改善胃腸道反應(yīng)、肝腎功能、皮膚瘙癢等癥狀上均有明顯療效[22]。針灸作為中醫(yī)臨床最常見的外治法,因操作簡單,療效明確,在治療該類疾病上運(yùn)用廣泛,但針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療也存在一定的局限性:①治療周期或療程問題;②臨床上治療方法較為繁雜,沒有統(tǒng)一規(guī)范化的針灸處方及針刺手法;③三多數(shù)醫(yī)師僅憑借臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療,也缺乏認(rèn)證的理論指導(dǎo)。現(xiàn)階段臨床上多研究急性期的療效,但對于慢性穩(wěn)定期或者已形成痛風(fēng)石的患者的治療仍缺乏理論和臨床數(shù)據(jù)的支持,這也是筆者下一步需要重點(diǎn)解決的重點(diǎn)和難題。