侯雙雁,黃世慶,龍 華 綜述,林承雄,李也鵬△ 審校

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:1.營養(yǎng)科;2.腫瘤科化療病區(qū),廣西 百色 533000)

我國是胃癌高發(fā)區(qū)[1],胃癌患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)80%,不同營養(yǎng)狀態(tài)明顯影響生活質(zhì)量[2-4],胃癌預(yù)后和診療不良反應(yīng)與患者營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。營養(yǎng)狀態(tài)良好者預(yù)后明顯優(yōu)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良者,且抗腫瘤治療不良反應(yīng)耐受性更優(yōu)[5]。因此及早、準(zhǔn)確評估患者營養(yǎng)狀況,識別營養(yǎng)不良,給予個(gè)性化營養(yǎng)治療,對改善胃癌患者預(yù)后具有重要意義。目前,常用的營養(yǎng)評估工具有體重指數(shù)(BMI)、營養(yǎng)不良通用篩查表(MUST)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估表(NRS2002)、患者主觀整體評定(PG-SGA)、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)等,營養(yǎng)評估方法對腫瘤預(yù)后及腫瘤治療不良反應(yīng)顯示出潛在預(yù)測作用,但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。PG-SGA作為腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選工具,PNI作為可以同時(shí)評估患者營養(yǎng)和免疫狀態(tài)的指標(biāo),在胃癌營養(yǎng)評估中得到了較多的研究。因此,本文就PG-SGA、PNI與胃癌臨床預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行綜述,旨在提高對胃癌患者營養(yǎng)狀況的關(guān)注,并通過合理的營養(yǎng)評估,對營養(yǎng)不良患者進(jìn)行早期個(gè)體化營養(yǎng)治療,可改善臨床預(yù)后和生活質(zhì)量。

1 PG-SGA概述

PG-SGA是在SGA基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)評估方式[6],屬于營養(yǎng)不良三級診斷的第二級,其目的是識別營養(yǎng)不良患者并判斷嚴(yán)重程度。其優(yōu)點(diǎn)是允許定性和定量評估。定性評估是將患者分為營養(yǎng)良好、中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3種類型,定量評估則分為0～<2分(無營養(yǎng)不良)、2～<4分(輕度/可疑營養(yǎng)不良)、4～<9分(中度營養(yǎng)不良)和≥9分(重度營養(yǎng)不良)4種類型。美國營養(yǎng)師協(xié)會(ADA)推薦其作為腫瘤患者營養(yǎng)評估的首選工具,中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會也推薦作為國家衛(wèi)生行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)[7]。目前認(rèn)為NRS2002對普通患者的評估較為準(zhǔn)確,但對于腫瘤患者特異度較低,PG-SGA對于腫瘤患者營養(yǎng)不良的敏感性和特異性更高[8-9]。

1.1PG-SGA對胃癌預(yù)后評估的研究進(jìn)展 一項(xiàng)入組178例患者的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示,入組患者中,低體重指數(shù)(BMI)占11%,營養(yǎng)不良(PG-SGA B或C)占48%,低握力(HGS)占43%,低小腿圍(CC)占55%。BMI、HGS和CC在與PG-SGA識別營養(yǎng)不良方面存在較低的一致性(κ<0.30)和準(zhǔn)確性(AUC<0.70)[10]。在調(diào)整混雜因素(年齡、治療方式、部位和癌癥分期)后認(rèn)為PG-SGA和低CC是死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子,PG-SGA和低CC可以預(yù)測胃癌和結(jié)直腸癌患者的死亡率。因此,研究者建議將CC和PG-SGA結(jié)合起來進(jìn)行營養(yǎng)評估。HSIEH等[11]對接受化療的轉(zhuǎn)移性胃癌患者(mGC)進(jìn)行了回顧性研究,入組256例患者,中位年齡60歲,中位隨訪時(shí)間為18.5個(gè)月,多變量分析表明,中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(NLR)、改良格拉斯哥預(yù)后評分(mGPS)和患者主觀整體評估(PG-SGA)與生存率獨(dú)立相關(guān)。綜合NLR、mGPS和PG-SGA的結(jié)果建立預(yù)后模型,將患者分為低危、中危和高危組,各組中位總生存期分別為27.6、13.2、8.2個(gè)月;2年生存率分別為52%、16%和3%,存在明顯差異。顯示出NLR、mGPS和PG-SGA與胃癌化療后生存率存在獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng)PG-SGA評分與腫瘤TNM分期的相關(guān)性研究顯示,PG-SGA評分與腫瘤TNM分期呈顯著正相關(guān),腫瘤分期越高,PG-SGA評分越高,提示PG-SGA評分在一定程度上具有預(yù)測消化道惡性腫瘤患者臨床TNM分期的能力。臨床上往往腫瘤分期越高,預(yù)后越差[12]。

以上研究結(jié)果表明,PG-SGA評分對胃癌預(yù)后有潛在預(yù)測價(jià)值,但一項(xiàng)胃癌患者術(shù)前PG-SGA與術(shù)后結(jié)局關(guān)系的研究表明,PG-SGA≥4分組1年生存率為94%,PG-SGA<4分組為100%,兩組患者1年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),未見PG-SGA對胃癌預(yù)后的預(yù)測價(jià)值[13]。

1.2PG-SGA對胃癌治療耐受性預(yù)測的研究進(jìn)展 SUN等[14]的回顧性研究,納入了2010—2017年在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受放療的285例胃癌患者,多變量分析顯示,只有低白蛋白血癥(<35 g/L) 是3/4級血液學(xué)和非血液學(xué)不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子,較高的體重減輕(BWL≥10%)也是 3/4 級非血液學(xué)不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子。然而,營養(yǎng)評分如NRS-2002、PG-SGA和NRI評分與治療引起的不良事件無關(guān)。SEO等[15]在替加氟/吉美拉西/奧替西爾輔助化療及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的胃切除患者分析中也得到類似的結(jié)果。也有學(xué)者認(rèn)為,PG-SGA未能預(yù)測住院時(shí)間、30 d再入院率、手術(shù)并發(fā)癥等短期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。考慮到PG-SGA評估主要依賴于患者的主觀回答,患者的主觀感受及情緒狀態(tài)均對評分產(chǎn)生影響,故其預(yù)測價(jià)值欠佳[16]。

但郭劍等[13]對87例可手術(shù)胃癌患者的研究顯示,PG-SGA≥4分的患者術(shù)后感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥、嚴(yán)重及輕微并發(fā)癥的發(fā)生率均高于PG-SGA<4分者。多元logistic回歸分析證實(shí),PG-SGA評分是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胃癌術(shù)后輔助放化療患者營養(yǎng)狀況與放化療不良反應(yīng)及治療耐受性關(guān)系的研究中,結(jié)果顯示,胃癌術(shù)后患者在放療前出現(xiàn)明顯營養(yǎng)不良會加劇放化療期間不良反應(yīng),從而降低放化療耐受性[17]。圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)可改善胃癌患者的營養(yǎng)狀況,降低PG-SGA評分,低PG-SGA組術(shù)后并發(fā)癥低于高PG-SGA組,住院時(shí)間短于高PG-SGA組,免疫功能指標(biāo)(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)優(yōu)于高PG-SGA組[18-19]?；煏鸹颊呤秤陆?且隨著化療的進(jìn)行,營養(yǎng)狀況越來越差,PG-SGA評分增高[20-21]?；熎陂g同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),干預(yù)組PG-SGA評分、化療相關(guān)骨髓抑制、消化道不良反應(yīng)嚴(yán)重程度低于非干預(yù)組,營養(yǎng)狀況(BMI、血紅蛋白、總蛋白、清蛋白值)優(yōu)于非干預(yù)組[22-24]。

上述研究表明,PG-SGA在預(yù)測胃癌預(yù)后和治療耐受性方面具有一定的預(yù)測價(jià)值。PG-SGA與生存率、生存時(shí)間、分期等均具有明顯的相關(guān)性,對手術(shù)、放療、化療等抗腫瘤治療并發(fā)癥也有明顯的預(yù)測作用。然而,目前的研究結(jié)果大多是回顧性研究,缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果的支持。

2 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)概述

PNI最初由BUZBY等[25]提出,后經(jīng)日本學(xué)者ONODERA修正,計(jì)算公式為:PNI=血清清蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109L-1),修正后的公式具有成本低、計(jì)算簡便、數(shù)據(jù)來源可靠等優(yōu)點(diǎn)。其初始是作為評估胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo),近年來逐漸被用于預(yù)測腫瘤預(yù)后及不良反應(yīng)。目前,PNI影響疾病預(yù)后的分子機(jī)制尚不清楚。普遍認(rèn)為白蛋白是識別營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一,惡性腫瘤增加機(jī)體清蛋白的消耗及影響機(jī)體對蛋白質(zhì)的吸收,導(dǎo)致患者發(fā)生低蛋白血癥,血清清蛋白水平是影響惡性腫瘤患者預(yù)后的獨(dú)立因素[26]。淋巴細(xì)胞數(shù)反映惡性腫瘤患者機(jī)體免疫水平。當(dāng)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低時(shí),預(yù)示著機(jī)體免疫功能下降,耐受抗腫瘤治療的能力差,淋巴細(xì)胞總數(shù)也是腫瘤患者的獨(dú)立預(yù)后因素[27]。因此,根據(jù)血清清蛋白與淋巴細(xì)胞總數(shù)計(jì)算的PNI值可以預(yù)測疾病預(yù)后。但也有學(xué)者認(rèn)為,血清清蛋白在預(yù)測腫瘤患者的預(yù)后方面存在:(1)半衰期長,不能反映患者短期的營養(yǎng)狀況;(2)受疾病急性期、肝腎功能、血管外液改變等非營養(yǎng)因素的影響等缺陷。根據(jù)多因素分析,血清清蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)均不是腫瘤患者獨(dú)立預(yù)后因素,但根據(jù)兩者計(jì)算的PNI卻是總生存率(OS)的重要預(yù)測因子[28]。而且多項(xiàng)有關(guān)腫瘤患者的研究也表明,高PNI組治療后緩解率、疾病控制率、5年總生存率及無進(jìn)展生存率均高于低PNI組,不良事件發(fā)生率低于低PNI組,單因素及多因素分析均顯示PNI值是影響無進(jìn)展生存期(PFS)的顯著因素[29-31]。因此,PNI是腫瘤患者預(yù)后評估有價(jià)值的預(yù)測指標(biāo)。

2.1PNI對胃癌預(yù)后評估的研究進(jìn)展 對于胃癌手術(shù)患者,多項(xiàng)研究顯示,術(shù)前低PNI與低OS、低癌癥特異性生存率及低無復(fù)發(fā)生存率有關(guān),低PNI也是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和死亡率增加的危險(xiǎn)因素,低PNI意味著腫瘤浸潤深度越深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期越晚、血管和淋巴管侵犯的可能性越高[32-39]。胃癌輔助性化療的研究結(jié)果顯示,高PNI組的不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于低PNI組[40]。郅重陽等[41]回顧性分析278例行新輔助化療且接受胃癌根治術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者,通過單因素及多因素分析,結(jié)果提示PNI是影響病理完全緩解率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與PNI正常的胃癌患者相比,低PNI接受新輔助化療的胃癌患者獲得病理性完全緩解的可能性更小[41]。

目前,有研究者認(rèn)為PNI結(jié)合其他預(yù)測指標(biāo)可能會起到更好的預(yù)測作用。MURAKAMI等[42]對胃癌患者術(shù)前和術(shù)后PNI的聯(lián)合分析表明,二者聯(lián)合更能準(zhǔn)確預(yù)測胃癌患者的預(yù)后。將胃癌患者的PNI與腫瘤標(biāo)志物(血清CEA和CA19-9)結(jié)合,結(jié)果顯示低PNI組(<46.7)患者的預(yù)后明顯差于高PNI組(≥46.7)。同時(shí)具有腫瘤標(biāo)志物陽性和低PNI的患者預(yù)后明顯差于腫瘤標(biāo)志物陽性+高PNI或腫瘤標(biāo)志物陰性+高PNI/低PNI的患者[43]。在另一項(xiàng)研究中,加入中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)組成PNI-NLR評分系統(tǒng),在多變量分析中,PNI-NLR評分顯示出獨(dú)立影響OS的潛力,高PNI-NLR評分患者預(yù)后優(yōu)于低分者[44]。

上述研究均表明,PNI對胃癌患者預(yù)后存在明確的預(yù)測價(jià)值,且與其他預(yù)測指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用也顯示出良好的預(yù)測結(jié)果。但聯(lián)合應(yīng)用是否優(yōu)于PNI獨(dú)立預(yù)測,以及與哪些預(yù)測指標(biāo)聯(lián)合為最優(yōu)組合,仍需更多研究證實(shí)。

2.2PNI與胃癌治療相關(guān)耐受性的研究進(jìn)展 JIANG等[45]分析386例胃癌患者數(shù)據(jù)后,將PNI的最佳截止值設(shè)定為46,將PNI≥46和PNI<46的患者分為高PNI組和低PNI組,結(jié)果顯示低PNI是胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李寶磊等[30]針對PNI對胃癌根治術(shù)后輔助化療不良事件預(yù)測價(jià)值的研究表明,高PNI組不良事件發(fā)生率(藥物劑量減少、停藥、住院時(shí)間延長)低于低PNI組,研究以不良事件發(fā)生情況為結(jié)局,PNI的最佳截?cái)嘀禐?6.75,靈敏度為67.3%,特異度為73.3%。上述研究表明,PNI對胃癌預(yù)后及治療耐受性存在一定的預(yù)測價(jià)值,低PNI與低OS、腫瘤分期、無復(fù)發(fā)生存率有關(guān),低 PNI也是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和死亡率增加的危險(xiǎn)因素。

3 小 結(jié)

胃癌患者的預(yù)后受多種因素影響,抗腫瘤治療存在個(gè)體差異,盡早篩查出適合治療的患者一直受到學(xué)者們廣泛關(guān)注。PG-SGA及PNI是近10年來被學(xué)者們廣泛關(guān)注的評估腫瘤患者營養(yǎng)狀況的2個(gè)指標(biāo)。兩者均具有低成本、易操作、準(zhǔn)確等作為預(yù)測指標(biāo)的特點(diǎn),多項(xiàng)研究也證實(shí)了兩者作為胃癌預(yù)后指標(biāo)的潛在價(jià)值。然而,目前關(guān)于PG-SGA及PNI對胃癌預(yù)后、治療并發(fā)癥的預(yù)測研究仍主要基于回顧性研究,缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究支持。PG-SGA在胃癌方面的研究側(cè)重于預(yù)測治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,而PNI則側(cè)重于預(yù)測預(yù)后,PG-SGA及PNI與其他預(yù)測指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用顯示出較好的潛在預(yù)測價(jià)值,但預(yù)測模型的聯(lián)合應(yīng)用是否優(yōu)于單一應(yīng)用,以及如何聯(lián)合應(yīng)用,仍需進(jìn)一步研究探討。