馬 博,李慧英,孟東方,杜晨陽(yáng)

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科一病區(qū)，鄭州 450000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床常見(jiàn)的慢性疾病［1-2］，主要表現(xiàn)為腰痛合并下肢反射性疼痛，也有會(huì)陰部皮膚感覺(jué)麻木及大小便異常等，多采取手術(shù)及保守治療［3-4］。經(jīng)皮椎間孔鏡為臨床治療LDH 的常用方法，能夠?qū)⒚摮龌蛴坞x的椎間盤組織取出，減輕對(duì)周圍神經(jīng)根的損傷［5-6］。身痛逐瘀湯主治痹癥，能夠化瘀止痛，治療LDH 效果較好［7］。本研究使用身痛逐瘀湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH，分析其療效及其對(duì)血清白細(xì)胞介素-1β（interleukin 1β，IL-1β）、CXC 趨化因子配體1（CXC chemokine ligand 1，CXCL1）水平和英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（British medical research council，BMRC）下肢功能分級(jí)的影響。

1 一般資料

選取收治的60 例LDH 患者，隨機(jī)分為手術(shù)組（30 例）和聯(lián)合組（30 例）。手術(shù)組：男19 例，女11 例；年齡為30～62 歲，平均（42.14±4.35） 歲；體質(zhì)量指數(shù)為19.24～28.35 kg·m-2，平均（23.41±2.52） kg·m-2；病程為3～45個(gè)月，平均（20.56±6.67）個(gè)月；左側(cè)14例，右側(cè)16 例。聯(lián)合組：男17 例，女13 例；年齡為32～65 歲，平均（42.89±4.42） 歲；體質(zhì)量指數(shù)為18.95～28.14 kg·m-2，平均（23.02±2.41） kg·m-2；病程為5～42 個(gè)月，平均（21.32±6.75）個(gè)月；左側(cè)17 例，右側(cè)13 例。2 組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥》［8］及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［9］中氣滯血瘀型腰痛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②自愿簽署知情同意書者；③經(jīng)保守治療3 個(gè)月無(wú)效者；④能夠配合完成本研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)分泌、血液和呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②存在腰椎結(jié)核等感染性疾病者；③合并肝、腎功能不全者；④有腰椎部手術(shù)史及明顯腰椎外傷史者。

2 方法

2.1 治療方法

手術(shù)組患者給予經(jīng)皮椎間孔鏡治療，術(shù)前拍攝腰椎正側(cè)位片，可見(jiàn)橫突及髂棘有遮擋，經(jīng)腰椎MRI確定穿刺側(cè)，取側(cè)臥位，術(shù)前定位確定手術(shù)穿刺點(diǎn)及手術(shù)節(jié)段。使用帶導(dǎo)絲的穿刺針于局部麻醉后從后外側(cè)入路穿刺上關(guān)節(jié)突，針道與冠狀位呈25°～30°夾角，與矢狀位呈60°～70°夾角，反復(fù)透視后將其調(diào)整至靶點(diǎn)，側(cè)圍沿上關(guān)節(jié)突（下位椎體）的上切跡至上關(guān)節(jié)突及椎弓根的交點(diǎn)處，正位在下位椎體后上緣的中間處。將導(dǎo)絲置入后逐級(jí)擴(kuò)張，再使用環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，最后將工作管道（使用“偏心技術(shù)”）成功置入，使其末端緊貼于纖維環(huán)表面。將內(nèi)窺鏡插入，再植入神經(jīng)根腹側(cè)及硬膜囊，工作通道調(diào)整后在鏡下辨認(rèn)椎管內(nèi)組織，使用鏡下抓鉗摘除脫出及突出的椎間盤組織，以確保出口根、行走根及硬膜囊行270°減壓，最后修復(fù)被破壞的纖維環(huán)（使用射頻消融刀頭）。結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)根復(fù)位；②神經(jīng)根表面血管充盈；③神經(jīng)根自主搏動(dòng)；④可見(jiàn)神經(jīng)根滑動(dòng)（術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)時(shí)）；⑤神經(jīng)根腹側(cè)有空間。聯(lián)合組在手術(shù)組治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后第2 天給予身痛逐瘀湯治療。身痛逐瘀湯處方組成：牛膝、紅花、桃仁和當(dāng)歸各9 g，五靈脂8 g，地龍、沒(méi)藥、鱉蟲和川芎各6 g，香附3 g。加水煎服，每劑400 mL，分早、晚服用，連續(xù)服用3 個(gè)月。所有中藥材均來(lái)自河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院煎藥房。

2.2 療效評(píng)價(jià)

2.2.1 血清IL-1β、CXCL1 的表達(dá)水平 分別于治療前后抽取患者靜脈血3 mL，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清IL-1β水平；用實(shí)時(shí)熒光定量PCR（realtime quantitative reverse transcription PCR，qRTPCR）檢測(cè)CXCL1 的表達(dá)水平，內(nèi)參為U6，以2（-ΔΔCt）表示。

2.2.2 疼痛程度及下肢功能 于治療前后，分別用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale/score，VAS）、BMRC 下肢功能評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度及下肢功能。VAS 的范圍為0～10 分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。BMRC 下肢功能評(píng)分分為5 級(jí)：S0 級(jí)為感覺(jué)缺失；S1 級(jí)為深痛覺(jué)恢復(fù)；S2 級(jí)為淺痛覺(jué)及觸覺(jué)部分恢復(fù)；S3 級(jí)為無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象且觸覺(jué)痛覺(jué)恢復(fù)；S4 級(jí)為感覺(jué)功能恢復(fù)。

2.2.3 疼痛介質(zhì)水平 分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血3 mL，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）、P 物質(zhì)（substance P，SP）和前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平。

2.2.4 中醫(yī)療效 參考《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》［10］評(píng)估患者的中醫(yī)療效。①無(wú)效：治療后，患者臨床癥狀未改善；②有效：治療后，患者臨床癥狀改善明顯；③好轉(zhuǎn)：治療后，患者腰椎旋轉(zhuǎn)及屈伸功能明顯改善，腿部及腰部疼痛癥狀減輕；④治愈：治療后，患者臨床癥狀基本消失?？傆行?［（總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。血清IL-1β、CXCL1 的表達(dá)水平及疼痛程度和疼痛介質(zhì)水平等計(jì)量資料以（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；下肢功能和中醫(yī)療效等計(jì)數(shù)資料用“例（%）”表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 血清IL-1β、CXCL1 的表達(dá)水平

治療后，2 組血清IL-1β、CXCL1 水平均明顯降低（P＜0.05），且聯(lián)合組明顯低于手術(shù)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組血清IL-1β、CXCL1 表達(dá)水平的比較 （n=30，±s）Tab.1 Comparison of the expression levels of serum IL-1β and CXCL1 between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

項(xiàng)目聯(lián)合組手術(shù)組t P IL-1β/（pg·mL-1）治療前189.42±20.54 188.05±19.78 0.263 0.793治療后120.57±13.75*154.38±16.42*8.647 0.000 CXCL1/（pg·mL-1）治療前0.94±0.21 0.96±0.23 0.352 0.726治療后0.64±0.14*0.75±0.19*2.553 0.013

3.2 疼痛程度及下肢功能

治療后，2 組的VAS 均明顯降低（P＜0.05），且聯(lián)合組明顯低于手術(shù)組（P＜0.05）；2 組的BMRC 評(píng)分為3～4 級(jí)的比例明顯升高（P＜0.05），且與手術(shù)組比較，聯(lián)合組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組疼痛程度及下肢功能的比較 （n=30，±s）Tab.2 Comparison of pain level and lower extremity function between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表2 2 組疼痛程度及下肢功能的比較 （n=30，±s）Tab.2 Comparison of pain level and lower extremity function between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

項(xiàng)目聯(lián)合組手術(shù)組χ2/t P VAS/分治療前5.26±1.25 5.37±1.31 0.333 0.741治療后1.26±0.35*1.89±0.47*5.888 0.000 BMRC 評(píng)分為3～4 級(jí)的比例/例（%）治療前1～2 級(jí)20（66.67）22（73.33）0.079 0.778 3～4 級(jí)10（33.33）8（26.67）治療后1～2 級(jí)2（6.67）10（33.33）5.104 0.024 3～4 級(jí)28（93.33）20（66.67）

3.3 疼痛介質(zhì)水平

治療后，2 組血清NPY、SP、PGE2水平均明顯降低（P＜0.05），且聯(lián)合組明顯低于手術(shù)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組疼痛介質(zhì)水平的比較 （n=30，±s）Tab.3 Comparison of pain mediator levels between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表3 2 組疼痛介質(zhì)水平的比較 （n=30，±s）Tab.3 Comparison of pain mediator levels between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

項(xiàng)目聯(lián)合組手術(shù)組tP NPY/（pg·mL-1）治療前195.42±20.15 193.37±19.46 0.401 0.690治療后132.64±13.75*152.76±15.82*5.258 0.000 SP/（μg·mL-1）治療前5.62±1.58 5.43±1.51 0.476 0.636治療后2.14±0.45*3.37±0.76*7.628 0.000 PGE2/（ng·L-1）治療前196.37±20.56 195.48±20.31 0.169 0.867治療后112.56±13.14*151.64±15.78*10.424 0.000

3.4 中醫(yī)療效

聯(lián)合組的總療效（96.67%）明顯高于手術(shù)組（73.33%），P＜0.05。見(jiàn)表4。

表4 2 組中醫(yī)療效的比較 （n=30，±s）Tab.4 Comparison of the therapeutic effects of traditional Chinese medicine between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

表4 2 組中醫(yī)療效的比較 （n=30，±s）Tab.4 Comparison of the therapeutic effects of traditional Chinese medicine between the 2 groups （n=30，xˉ±s）

項(xiàng)目聯(lián)合組手術(shù)組χ2P治愈/例（%）10（33.33）6（20.00）好轉(zhuǎn)/例（%）12（40.00）10（33.33）有效/例（%）7（23.33）6（20.00）無(wú)效/例（%）1（3.33）8（26.67）總療效/例（%）29（96.67）22（73.33）4.706 0.030

4 討論

LDH 患者椎間盤破裂間隙產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根化學(xué)性炎癥反應(yīng)并可使其加重［11］。機(jī)械性壓迫髓核后可進(jìn)一步使神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)程度加重，而神經(jīng)根受到壓迫后還可引發(fā)缺血性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛及水腫加重。經(jīng)皮椎間孔鏡是由經(jīng)皮椎間盤自動(dòng)切吸技術(shù)發(fā)展而來(lái)，局部麻醉后經(jīng)皮定位穿刺，再經(jīng)椎間孔入路將工作通道置入椎管內(nèi)，使用抓鉗在直視下取出脫出或突出的椎間盤，達(dá)到使神經(jīng)根減壓的目的［12-13］。但是術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)疼痛、水腫等癥狀，影響患者術(shù)后恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為，LDH 患者經(jīng)手術(shù)治療后會(huì)損傷元?dú)猓瑲馓摕o(wú)以行血，導(dǎo)致氣虛血瘀［14］。

另外，手術(shù)時(shí)血溢脈外，可出現(xiàn)血瘀內(nèi)停，阻滯筋脈，因此，LDH 的病機(jī)為經(jīng)脈瘀阻、氣滯血瘀。臨床治療應(yīng)以祛瘀通絡(luò)、活血化瘀、理氣止痛為主。身痛逐淤湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，含有牛膝、紅花、桃仁、當(dāng)歸、五靈脂、地龍、沒(méi)藥、鱉蟲、川芎和香附，諸藥合用可祛風(fēng)除濕、活血化瘀。

本研究將二者聯(lián)合使用治療LDH。SP 能夠?qū)ι窠?jīng)末梢速肌肽的受體起作用，促進(jìn)神經(jīng)節(jié)合成，參與痛覺(jué)傳遞過(guò)程。在正常生理狀態(tài)下，NPY 的表達(dá)水平較低，發(fā)生神經(jīng)損傷后NPY 大量表達(dá)，能夠引起神經(jīng)病理性疼痛。PGE2能夠直接引起疼痛，其作用于外周傷害性感受器，導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏，產(chǎn)生痛覺(jué)［15］。VAS 為臨床評(píng)估疼痛程度的常用方法，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重［16］。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，2 組治療后VAS、血清NPY、SP、PGE2均明顯降低，且聯(lián)合組低于手術(shù)組；聯(lián)合組的總有效率（96.67%）明顯高于手術(shù)組（73.33%）。表明經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合身痛逐瘀湯治療LDH 可有效減輕患者疼痛。分析其原因?yàn)椋荷硗粗痧鰷街屑t花、桃仁為君藥，能夠活血化瘀；地龍為臣藥，可通絡(luò)宣痹止痛；沒(méi)藥、香附可行氣止痛；當(dāng)歸能活血補(bǔ)血；五靈脂可活血散瘀；牛膝為佐藥，可活血化瘀、行氣止痛、引血下行。其于經(jīng)皮椎間孔鏡后使用可進(jìn)一步促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

LDH 患者IL-1β水平較高，可導(dǎo)致患者對(duì)疼痛的敏感性更高［17］。CXCL1 對(duì)中性粒細(xì)胞有趨化作用，與疼痛的產(chǎn)生有關(guān)，能夠調(diào)節(jié)痛覺(jué)，在疼痛早期抑制CXCL1 具有鎮(zhèn)痛作用［18-20］。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組治療后血清IL-1β、CXCL1 水平均明顯降低，且聯(lián)合組低于手術(shù)組；2 組治療后BMRC 評(píng)分為3～4 級(jí)的比例明顯升高，且聯(lián)合組明顯高于手術(shù)組。表明經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合身痛逐瘀湯可有效降低IL-1β、CXCL1 水平，改善下肢功能?？赡苁且?yàn)榻?jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合身痛逐瘀湯通過(guò)減輕患者疼痛、調(diào)節(jié)IL-1β、CXCL1 水平，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高下肢功能及整體療效。

綜上所述，身痛逐瘀湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH 能有效減輕疼痛，降低IL-1β、CXCL1 水平，改善下肢功能。但是本研究為單中心研究，還需進(jìn)行多中心研究驗(yàn)證其價(jià)值。