孫仰婷,劉曉英,龍尚麗,李智明

1.東方市人民醫(yī)院內(nèi)三科，東方 572600；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院內(nèi)分泌科，?？?570208

痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（painful diabetic peripheral neuropathy，PDPN）是一種糖尿病周圍神經(jīng)病變，其主要表現(xiàn)為疼痛。它屬于神經(jīng)病理性疼痛，被認(rèn)為是目前臨床上治療難度較大的糖尿病周圍神經(jīng)病變之一［1-2］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PDPN 在糖尿病患者群體中較為常見，其疼痛部位多見于下肢，這種長期疼痛直接影響患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致神經(jīng)反應(yīng)速度變慢，因此早期進(jìn)行針對性治療對于患者的意義重大［3］。本研究用加巴噴丁聯(lián)合依帕司他和甲鈷胺治療PDPN，觀察其療效。

1 一般資料

選取東方市人民醫(yī)院和中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院收治的96 例PDPN 患者，用隨機(jī)分組法將患者分為觀察組（n=42）和對照組（n=54）。對照組用加巴噴丁聯(lián)合甲鈷胺治療；觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用依帕司他。對照組：男31 例，女23 例；年齡為35～80 歲，平均（62.31±3.89） 歲；病程為10～20年，平均（14.31±1.56）年。觀察組：男28 例，女14 例；年齡為34～80 歲，平均（61.34±4.31） 歲，病程為11～20年，平均（13.89±2.11）年。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2000年版《糖尿病診斷治療學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。②患者四肢存在針刺樣、灼痛和刀割樣疼痛等；③患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝、腎等臟器的重大疾病，如腫瘤等；②對治療藥物過敏者；③有溝通障礙者；④有由其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變者；⑤治療依從性較差者；⑥妊娠期婦女。

2 方法

2.1 治療方法

對照組給予加巴噴丁聯(lián)合甲鈷胺治療。加巴噴?。ㄒ?guī)格為0.3 g，江西恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）與甲鈷胺（規(guī)格為0.5 mg，北京星昊醫(yī)藥股份有限公司）均每次3 粒，每日3 次，溫水送服。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用依帕司他（規(guī)格為50 mg，南京海陵藥業(yè)有限公司），溫水送服，每次50 mg，每日3 次。

2 組患者均連續(xù)治療6 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 疼痛情況評估 用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估2 組患者治療前及治療后3、6 周的疼痛情況。滿分為10 分，0 分表示無痛，無任何癥狀；1～3 分表示輕度疼痛；4～6 分表示中度疼痛；7～10 分表示重度疼痛［5］。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛情況越嚴(yán)重。

2.2.2 正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度 比較2 組患者治療前和治療6 周后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。用NDI-092 型肌電圖儀（上海神醫(yī)療電子儀器有限公司）檢測正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2.2.3 不良反應(yīng) 比較2 組患者治療后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、周圍型水腫、頭痛、頭暈和嗜睡等。

2.2.4 療效評價(jià) 治療6 周后，評價(jià)2 組患者的療效。 顯效：VAS 改善＞50%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高＞30%。有效：30%≤VAS 改善≤50%，10%≤神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高≤30%。無效：VAS 改善＜30%，神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高＜10%。總有效率=［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

2.2.5 生活質(zhì)量 用2 型糖尿病患者生存質(zhì)量量表（quality of life scale for patients with type 2 diabetes mellitus，DMQLS）評價(jià)治療前后患者對生活的滿意度。生活滿意度治療評分分為生理維度（8 個(gè)條目）、社會(huì)維度（6 個(gè)條目）、心理維度（7 個(gè)條目）、疾病維度（12 個(gè)條目）和滿意度維度（7 個(gè)條目），共40 個(gè)條目。分值滿分為200 分，生活滿意度與分值呈正相關(guān)［6］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（±s）表示，2 組間均數(shù)的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后均數(shù)資料的比較用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用“例（%）”表示，2 組間的比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 VAS 的比較

治療前，2 組患者的VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3、6 周后，觀察組的評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組VAS 的比較 （±s）Tab.1 Comparison of VAS between the 2 groups （±s）

表1 2 組VAS 的比較 （±s）Tab.1 Comparison of VAS between the 2 groups （±s）

項(xiàng)目對照組觀察組tP例數(shù)54 42 VAS/分治療前6.31±1.11 6.29±1.23 0.083＞0.05治療3 周后4.89±1.27 3.72±1.11 4.727＜0.05治療6 周后3.66±0.89 2.16±0.88 8.232＜0.05

3.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

治療前，2 組正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 周后，2 組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著提升（P＜0.05），且觀察組的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著快于對照組（P＜0.05）。見表2 和表3。

表2 2 組正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較 （±s）Tab.2 Comparison of median nerve conduction velocity between the 2 groups （±s）

表2 2 組正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較 （±s）Tab.2 Comparison of median nerve conduction velocity between the 2 groups （±s）

項(xiàng)目對照組（n=54）tP觀察組（n=42）tP 2 組患者治療前比較tP 2 組患者治療后比較tP時(shí)間治療前治療6 周后治療前治療6 周后傳導(dǎo)速度/（m·s-1）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)41.11±1.23 44.34±3.34 10.387＜0.05 41.22±1.11 46.57±3.64 14.598＜0.05 0.453＞0.05 3.120＜0.05感覺神經(jīng)41.23±1.54 43.34±3.51 6.140＜0.05 41.31±1.36 47.89±2.98 19.651＜0.05 3.958＞0.05 6.723＜0.05

表3 2 組腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較 （±s）Tab.3 Comparison of common peroneal nerve conduction velocity between the 2 groups （±s）

表3 2 組腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較 （±s）Tab.3 Comparison of common peroneal nerve conduction velocity between the 2 groups （±s）

項(xiàng)目對照組（n=54）觀察組（n=42）2 組患者治療前比較2 組患者治療后比較時(shí)間治療前治療6 周后tP治療前治療6 周后tPtPtP傳導(dǎo)速度/（m·s-1）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)31.12±3.83 34.52±4.12 6.285＜0.05 31.22±3.79 41.34±4.14 16.541＜0.05 0.127＞0.05 8.028＜0.05感覺神經(jīng)35.23±4.35 38.42±4.22 5.470＜0.05 36.11±4.12 43.29±3.89 11.618＜0.05 1.006＞0.05 5.802＜0.05

3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

治療后，觀察組（1.85%）與對照組（4.76%）不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較Tab.4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the 2 groups

3.4 總有效率的比較

治療6 周后，觀察組（95.23%）與對照組（90.73%）的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2 組總有效率的比較Tab.5 Comparison of total effective rates between the 2 groups

3.5 生活滿意度治療評分的比較

治療前，2 組生理、心理、社會(huì)、疾病和滿意度維度的得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 周后，2 組5 個(gè)維度的得分均顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組的得分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 2 組生活滿意度治療評分的比較 （±s）Tab.6 Comparison of life satisfaction scores between the 2 groups （±s）

表6 2 組生活滿意度治療評分的比較 （±s）Tab.6 Comparison of life satisfaction scores between the 2 groups （±s）

項(xiàng)目對照組（n=54）tP觀察組（n=42）tP時(shí)間治療前治療6 周后治療前治療6 周后生活滿意度治療評分/分生理維度26.12±2.56 28.78±3.88 6.070＜0.05 27.11±1.51 35.64±4.11 19.672＜0.05心理維度20.34±3.11 23.65±3.41 17.289＜0.05 20.12±3.34 32.64±4.12 21.753＜0.05社會(huì)維度15.98±1.87 19.34±2.12 12.376＜0.05 16.11±2.11 30.54±3.18 35.356＜0.05疾病維度35.89±3.22 40.23±3.87 8.996＜0.05 36.34±2.84 47.67±4.16 20.979＜0.05滿意度維度21.57±2.34 26.74±3.54 14.260＜0.05 19.87±2.13 35.84±4.12 33.119＜0.05

4 討論

PDPN 患者的病變可發(fā)生于雙側(cè)和單側(cè)，多數(shù)對稱，亦可不對稱［7-8］。研究表明，該病是多種因素共同作用的結(jié)果，包括代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、細(xì)胞因子異常和免疫因素等［9-10］。PDPN 患者會(huì)出現(xiàn)異常麻木和觸電樣的感覺，且從腳趾上行可達(dá)膝上［11］。具有嚴(yán)重感覺障礙的患者可出現(xiàn)刺痛和鉆鑿?fù)?，有些患者甚至出現(xiàn)骨髓深部作痛，有時(shí)劇痛如截肢且呈晝輕夜重的現(xiàn)象［12］。當(dāng)其波及到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，患者的肌力也常隨之減退，長時(shí)間未得到治療會(huì)導(dǎo)致肌肉的不良性萎縮［13］。因此，早期進(jìn)行針對性的治療對于PDPN 患者意義重大。

目前，臨床主要用加巴噴丁聯(lián)合甲鈷胺或加巴噴丁聯(lián)合依帕司他治療PDPN［14］。加巴噴丁聯(lián)合甲鈷胺治療神經(jīng)痛的療效較好，甲鈷胺在治療糖尿病患者神經(jīng)痛方面效果明顯，可通過甲基轉(zhuǎn)換反應(yīng)加快核酸-蛋白-脂肪的代謝，合成更多的卵磷脂內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)，對髓鞘與神經(jīng)軸突的再生有促進(jìn)作用，可有效減輕患者神經(jīng)細(xì)胞的受損程度，利于神經(jīng)的傳導(dǎo)［15-16］。而加巴噴丁是抗癲癇藥物，可以拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈣離子通道和神經(jīng)周圍傳導(dǎo)，因此具有改善神經(jīng)病理疼痛的作用［17］。

本研究結(jié)果顯示，2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，總有效率均較高，且觀察組患者正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的恢復(fù)情況、VAS 和生活滿意度均優(yōu)于對照組，表明加巴噴丁聯(lián)合依帕司他、甲鈷胺治療PDPN 的效果更好。其原因可能是：糖尿病患者的機(jī)體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量的山梨醇，在神經(jīng)內(nèi)大量積聚，導(dǎo)致PDPN 的發(fā)生、發(fā)展［18］。其中醛糖還原酶是將葡萄糖還原為山梨醇的關(guān)鍵酶，因此抑制醛糖還原酶的產(chǎn)生對于治療PDPN 具有一定的臨床價(jià)值［19］。而依帕司他作為可逆性的醛糖還原酶非競爭性抑制劑，其對醛糖還原酶具有選擇性抑制作用。此外，依帕司他還能抑制紅細(xì)胞中山梨醇的積累。同時(shí)，依帕司他可顯著抑制坐骨神經(jīng)痛等下肢神經(jīng)痛，其聯(lián)合甲鈷胺、加巴噴丁可加快PDPN 患者神經(jīng)的反應(yīng)速度，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量［20-21］。

綜上所述，加巴噴丁聯(lián)合依帕司他、甲鈷胺可緩解PDPN 患者的疼痛，改善神經(jīng)功能，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。