肖俊杰，陳輝煥，周婕，李淑蕾，陳紅霞

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006 2.東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 東莞 523819 3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006 4.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東 珠海 519015 5.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

中風(fēng)又稱腦卒中，是由于腦血管突然破裂或阻塞導(dǎo)致腦缺血而引起腦組織損傷的疾病，包括缺血性和出血性卒中。隨著我國人口老齡化加劇，中風(fēng)發(fā)病率呈增長趨勢[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)基本病機可歸納為風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀，六端相互影響、相互作用，引發(fā)氣血逆亂，上擾腦竅，導(dǎo)致神明失用[2]。然歷代醫(yī)家對中風(fēng)論治角度各有不同，治法繁多。中風(fēng)論治應(yīng)結(jié)合當(dāng)今環(huán)境特點，從關(guān)鍵致病因素切入，有助于取得更理想療效。隨著人們生活節(jié)奏加快，作息規(guī)律及飲食結(jié)構(gòu)的改變，嗜食肥甘、缺乏運動鍛煉已成常態(tài)，滋膩生痰者不可勝數(shù)[3]。濕與痰均為水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，二者同源，可相互轉(zhuǎn)化或兼而存在，故常以“痰濕”合稱[4]。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)的中風(fēng)患者占60.8%[5]。痰濕與中風(fēng)關(guān)聯(lián)密切，從痰濕論治中風(fēng)有重要意義?！蹲C治匯補·痰證》提出“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，認(rèn)為脾肺與痰濕密切相關(guān)。筆者通過中醫(yī)古籍和文獻研究分析脾肺、痰濕與中風(fēng)之間關(guān)系，探析中風(fēng)治療之法。

1 脾肺與痰濕的關(guān)系

1.1 脾為生痰之源脾居中州，主運化水谷。脾氣健運，則水谷精微敷布正常，津液代謝順暢?！蹲C治匯補·痰證》認(rèn)為“脾虛不運清濁，停留津液而痰生”，若脾虛失健，運化無力，則引起水液停滯，凝為痰濕。脾為氣血生化之源，為一身之樞紐。《格致余論·鼓脹論》曰：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人?！逼⑼鷦t氣血充盛，臟腑氣機調(diào)和。若脾失健運，傳輸不利，陰陽氣機升降失常，則清濁相混，痰濕內(nèi)生?！吨T病源候論·虛勞病諸候》言：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰也?！逼⒅骷∪?，過勞則傷及脾土，水谷精微輸布和津液運化失常，致水液潴留體內(nèi)，久則成痰。《景岳全書》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動則生痰，故痰之化，無不在脾?！碧禎袼杀刎?zé)之于脾，故脾為生痰之源。

1.2 肺為貯痰之器肺主行水，主宣發(fā)肅降。肺為水之上源，通調(diào)一身水道，敷布津液，調(diào)節(jié)并維持水液代謝。肺司呼吸，主一身之氣，調(diào)節(jié)氣之出入與氣機升降。《血證論·陰陽水火氣血論》提出“氣能行津，氣行水亦行”，認(rèn)為肺之氣機通暢則津液輸布、排泄順暢。若因邪氣犯肺，肺失宣降，則水道不行，津液停聚，凝為痰濕。痰濕留聚于肺，又與邪氣相搏，久而化為有形之痰，導(dǎo)致痰濁阻肺，可見咳嗽、痰多，甚則上逆作喘。肺是痰飲易停滯之所，故肺為貯痰之器。

1.3 脾肺失用，痰濕滋生脾屬土，肺屬金，二者為母子關(guān)系，脾為肺之母，肺為脾之子。脾肺二臟在生理與病理上均有緊密聯(lián)系。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也?！鄙砩希冉?jīng)脾運化，化為精微之氣升入肺中，肺通調(diào)水道將精氣霧布全身，以榮五臟六腑、四肢百骸。肺主一身之氣，脾為氣機升降之樞，肺之宣降與脾胃氣機升降密不可分。脾升胃降，氣機調(diào)暢，肺得以宣降有常，故能更好發(fā)揮通調(diào)水道的功能。病理上，氣機升降失常則生氣滯，津行受阻則結(jié)為痰濕。《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑第一》曰：“脾胃一虛，肺氣先絕?！逼⑾苍飷簼?，飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等常導(dǎo)致濕困脾土，脾虛不能散精，痰濕內(nèi)生并上阻于肺，肺失清肅?！额惤?jīng)·卷十二》言：“肺病則及脾，盜母氣也，肺金受傷，竊其母氣，故脾不能守?！狈螢閶膳K，邪氣犯肺，肺失宣降，氣機郁滯，不能通調(diào)水道，水濕內(nèi)聚困脾。母病及子，則脾病及肺；子盜母氣，則肺病及脾?？梢娖⒎问д{(diào)是痰濕形成與貯留的主要原因，而且二臟關(guān)聯(lián)密切，常出現(xiàn)脾肺同病，加劇痰濕滋生。

2 痰濕與中風(fēng)的關(guān)系

2.1 痰濕與中風(fēng)危險因素中風(fēng)之病機為各種病理因素作用下導(dǎo)致氣血逆亂，上擾腦竅，腦脈痹阻或血溢脈外而神機失用。痰濕致病廣泛，百病多由痰（濕）作祟，是中風(fēng)重要的致病因素和病理產(chǎn)物。中風(fēng)病發(fā)病前多有伏痰存在[6]。《素問·通評虛實論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則膏粱之疾也。”肥人多痰濕，過食肥甘厚膩、嗜酒無度之人，日久脾胃損傷，其健運腐熟機能失職，聚而生痰，伏藏于內(nèi)，待時而發(fā)，此即伏痰之患。《張氏醫(yī)通·中風(fēng)門》云：“凡癱瘓瘛疭、半身不遂等證，皆伏痰留滯而然?！狈底瓒魵鈾C，腦絡(luò)不通，則自發(fā)而成中風(fēng)；或遇外邪牽動伏痰，上蔽清竅，亦可發(fā)為中風(fēng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，痰濕與血脂代謝紊亂、血液流變學(xué)改變、氧自由基代謝異常等有關(guān)[7]。羅威等[8]認(rèn)為高脂血癥歸屬于中醫(yī)伏邪病因理論中的“伏痰”范疇。郭宏昌等[9]研究發(fā)現(xiàn)，痰濁證的生化基礎(chǔ)是血清中脂類物質(zhì)含量增多，即痰濁證患者的血清中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白含量均可升高。倪致雅等[10]基于色譜技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)積分與體內(nèi)甘油三酯水平呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白水平呈負(fù)相關(guān)。這表明“伏痰”與中風(fēng)危險因素高度相關(guān)，在微觀層面上也說明了痰濕在中風(fēng)發(fā)病機制上的重要作用。

2.2 痰濕與中風(fēng)發(fā)病機制中風(fēng)之病理因素歸納為風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀六端，各種病理因素的致病機制不同，卻常常相互糾結(jié)，持續(xù)存在[11]。其中，痰與其他因素均可因果轉(zhuǎn)化，既作為致病因素引發(fā)中風(fēng)，又作為病理產(chǎn)物加重中風(fēng)癥狀，貫穿整個病程。

2.2.1 痰阻氣遏，化熱生風(fēng)《東垣十書》曰：“中風(fēng)為百病之長，乃氣血閉而不行，此最重痰。”《本草新編》亦云：“中風(fēng)未有不成于痰者也，非痰成之于風(fēng)也?！敝酗L(fēng)常以風(fēng)癥為表象，而成因關(guān)鍵在痰。《丹溪心法》曰：“半身不遂，大率多痰”“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！敝赋鎏帝諝忾]，郁而化火，熱極生風(fēng)，痰隨風(fēng)游走于經(jīng)脈，阻滯脈絡(luò)，上擾腦竅，神竅不通，故痰濕本身作為病理產(chǎn)物直接導(dǎo)致中風(fēng)，又可產(chǎn)生火、風(fēng)等其他病理產(chǎn)物而加重中風(fēng)。

2.2.2 痰蘊生瘀，痰瘀互結(jié)《醫(yī)方考》云：“中風(fēng)，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也?！碧禎裢站茫刂吗鲅?；而瘀血一旦形成，反又影響水液代謝，水津停聚變生或加重痰濕。痰瘀，可互為因果，相互轉(zhuǎn)化，形成惡性循環(huán)[12]。國醫(yī)大師沈?qū)毞J(rèn)為，中風(fēng)的發(fā)病誘因多且不同，而痰瘀互結(jié)為其共同的發(fā)病機理，提出痰瘀同治，以達瘀祛痰化，經(jīng)隧暢達，氣血流通之目的[13]。痰濕與瘀血同為中風(fēng)的重要病理因素和病理產(chǎn)物，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程。然詳究二者差異，實有先后、主次之分。國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為，痰阻氣機，壅塞經(jīng)絡(luò)，至氣血運行不暢，發(fā)為血瘀，因此提出“痰是瘀的早期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展”的觀點[14]。因此，痰為瘀先，痰蘊生瘀。痰瘀既成，則相互糾纏、互滲互生，久則痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致中風(fēng)病情反復(fù)，病程纏綿。

2.2.3 氣虛生痰李東垣曰：“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也?！辈⒅赋觥皻馑ァ薄皞錃狻闭咭字酗L(fēng)?！夺t(yī)林改錯·半身不遂本源》言：“半身不遂，虧損元氣，是其本源?！闭f明中風(fēng)發(fā)病之本源為元氣虧虛?！睹麽t(yī)雜著》言：“古人論中風(fēng)、偏枯，麻木酸痛不舉諸證，以氣虛、死血、痰飲而言?！敝酗L(fēng)為本虛標(biāo)實之證，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物為標(biāo)，而論其本則歸于氣虛。中風(fēng)多發(fā)于中老年人，因患者多體虛而臟腑功能減退，正氣不足，氣化推動無力，導(dǎo)致津液停聚凝結(jié)為痰濕。因此，《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而先治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！睔馓摓樘禎竦那爸靡蛩?，亦是中風(fēng)發(fā)病的先決條件。

楊利等[15]通過納入1 418 例中風(fēng)患者，分析中風(fēng)各期中醫(yī)證候分布，發(fā)現(xiàn)急性期以血瘀證、痰證、風(fēng)證最多見，恢復(fù)期及后遺癥期則以血瘀證、氣虛證、痰證為主。三期均可見血瘀證、痰證，這印證了痰瘀貫穿中風(fēng)全程的觀點；另外，中風(fēng)急性期常以標(biāo)實癥狀明顯，故多見風(fēng)證；病久則本虛之象顯露，故恢復(fù)期及后遺癥期多見氣虛證。中風(fēng)發(fā)病機制可總結(jié)為氣虛生痰，痰伏蘊而生瘀，痰瘀互結(jié)，阻遏氣機，化熱生風(fēng)，挾痰上蒙清竅，擾亂神機而發(fā)為中風(fēng)。其中，痰濕貫穿始終，既促進病邪生成與轉(zhuǎn)化，本身又作為直接病因?qū)е轮酗L(fēng)發(fā)病。痰濕為中風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵病理因素，治中風(fēng)不可不論痰濕。

2.3 痰濕與中風(fēng)臨床表現(xiàn)痰濕致病廣泛，與中風(fēng)一系列臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián)密切。中風(fēng)以猝然昏仆、半身不遂、口舌喎斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要癥狀，此外還可見頭暈?zāi)垦！I吐、昏昏欲睡、目光呆滯、昏不識人、腹脹便秘、咯痰或痰多、鼻鼾痰鳴、舌苔白膩、脈弦滑等臨床表現(xiàn)[16]。痰濕蒙蔽清竅，則見昏昏欲睡、目光呆滯、頭痛、眩暈，甚則突然昏仆、不識人等。若瘀滯于經(jīng)絡(luò)，則見肢體麻木、半身不遂、口眼喎斜等；若停留于肺，肺失宣降，則見咳嗽痰多、鼻鼾痰鳴等；若阻于腸胃，脾胃氣機失常，則致便秘、嘔吐、腹脹等；痰濕性陰，重濁黏膩，故見舌苔白膩、脈弦滑。

3 中風(fēng)從痰濕論治，注重調(diào)補脾肺

3.1 從痰濕論治，兼以益氣中風(fēng)始于氣虛，進而痰蘊生瘀，最終化熱生風(fēng)，并挾痰上擾神機。中風(fēng)之根源在于氣虛，基于治病求本的思想，應(yīng)從氣虛論治為要。然中風(fēng)往往病程較長，期間證候變化復(fù)雜，且有標(biāo)本緩急之分，單以氣虛論治恐力有不逮。汪履秋教授認(rèn)為化痰宜貫穿中風(fēng)始終[17]，提出須從痰濕論治。痰濕作為各病理因素的樞紐，承上啟下并貫穿整個發(fā)病過程，是中風(fēng)極為關(guān)鍵的病理因素。從痰濕論中風(fēng)更有助于對其發(fā)病機制進行清晰全面的認(rèn)識，并且也利于把握該病各個階段的病機實質(zhì)，在此基礎(chǔ)上方可更精確而有效地指導(dǎo)治療，提高臨床療效。中風(fēng)從痰濕論治，不單指以祛濕化痰之法清除痰濕之邪，更重要的是基于痰濕本身特征與其他病理因素的關(guān)系，從痰濕的來源與去路著手進行辨證施治。因氣虛生痰，則需補氣以絕痰生；若痰瘀互結(jié)，則兼活血以促痰消。化痰并配合益氣活血，方能有效祛除痰濕，盡早改善中風(fēng)癥狀。臨床研究表明，益氣活血化痰法治療中風(fēng)是一種有效方法[18]。此外，若兼有他邪時亦當(dāng)對證處理，如已化熱生風(fēng)，則需清熱、熄風(fēng)等。孫一凡等[19]通過文獻整理與數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，祛濕化痰類中藥是治療痰濕證缺血性中風(fēng)的基礎(chǔ)用藥，同時隨癥加減熄風(fēng)、清熱、活血、益氣等藥物可取得更理想的療效。

3.2 注重調(diào)補脾肺從痰濕論治中風(fēng)，以臟腑而言，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾肺失調(diào)則痰濕生聚，痰濕蒙蔽清竅、困阻經(jīng)絡(luò)臟腑，以致昏不識人、半身不遂等癥狀；痰濕貯留又進一步加重脾肺失調(diào)，故見倦怠乏力、痰鳴咳嗽等癥狀；如此往復(fù)，脾肺漸虛而痰濕愈多，病情纏綿反復(fù)。另一方面，痰濕源于氣虛，氣虛一般責(zé)之脾肺兩臟[20]。脾肺傷則宗氣損，不能滋養(yǎng)元氣，故一身之氣不足?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤獠蛔銊t痰濕內(nèi)生，且易受他邪侵犯，影響中風(fēng)預(yù)后及導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生。因此，中風(fēng)的治療應(yīng)注重調(diào)補脾肺。脾肺調(diào)和則水液代謝和氣機運行通暢，舊痰易去而新痰不生，痰濕不困則中風(fēng)易治。所謂調(diào)補脾肺，應(yīng)以補益為主，然亦須兼顧標(biāo)本緩急，理清扶正祛邪之順序與偏重，具體可分期治之。

3.2.1 急性期宜化痰通腑以祛邪實中風(fēng)為本虛標(biāo)實之證，在急性期以標(biāo)實為主，治以祛邪為先。痰阻脾肺導(dǎo)致氣機壅滯，胃、大腸分別與脾肺相表里，故陽明腑氣不通，郁而化熱，邪熱不能下泄，陽明實熱上沖，使痰火更甚并加重氣機逆亂，使病情加重。痰熱腑實證為中風(fēng)急性期的關(guān)鍵證候，王永炎院士提出化痰通腑、調(diào)暢氣機的治療原則，并制定星蔞承氣湯用以治療急性腦卒中[21]。星蔞承氣湯由全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝組成，四藥相配，清痰熱、通腑氣，勢宏力專。胃腸腑熱得以清瀉，則脾肺臟氣通暢，散精復(fù)常，津液氣血得以敷布，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，病本得以根治。臨床研究證實，星萎承氣湯可改善腦卒中患者的意識障礙，降低顱內(nèi)壓，改善腦水腫，預(yù)防和減輕應(yīng)激性潰瘍和肺部感染，使患者較易度過急性期[22]。經(jīng)文獻研究亦發(fā)現(xiàn)，星蔞承氣湯具有一定神經(jīng)保護作用，并可改善血液流變學(xué)及血流動力學(xué)；在腸道菌群層面，它能調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，改善腦-腸軸調(diào)節(jié)功能[23]。

3.2.2 恢復(fù)及后遺癥期宜培土生金以補脾肺中風(fēng)進入恢復(fù)期，由于諸邪肆虐，正虛漸顯，后遺癥期則正虛更甚，治以扶正為要。中風(fēng)患者長期臥床，久臥傷氣，脾氣衰弱，則見肢體肌肉萎縮、筋骨攣縮；土不生金，肺衛(wèi)不固，故見咳痰、發(fā)熱，臨床研究亦顯示肺炎為中風(fēng)的主要并發(fā)癥[24]。中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期常見脾肺兩虛，治應(yīng)以培土生金、補益脾肺為原則。補中益氣湯是培土生金的代表方，為李東垣所創(chuàng)，由黃芪、白術(shù)、甘草、人參、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡等藥組成。方中君藥黃芪入肺脾二經(jīng)，補中益氣；臣以人參、白術(shù)、甘草補益脾胃；佐以陳皮理氣、當(dāng)歸養(yǎng)血；使以升麻、柴胡入肺經(jīng)，升舉清陽。綜合全方，既可補氣健脾，使后天生化有源，脾肺氣虛諸證自可痊愈；又可助清氣上達于肺以固表，使外邪不擾。臨床上，補中益氣湯廣泛應(yīng)用于中風(fēng)及卒中后肺炎、言語吞咽障礙、抑郁、便秘、尿失禁等后遺癥或并發(fā)癥的治療[25]。侯玉晉[26]通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，加用補中益氣湯加味治療腦梗死恢復(fù)期療效更好?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，補中益氣湯可通過調(diào)節(jié)體液免疫因子水平增強患者免疫功能；同時具有抗氧化效果，減少整體的耗氧量，增強腦組織對缺氧的耐受能力，并降低腦組織的耗氧[27]。

4 結(jié)語

中風(fēng)的發(fā)病機制總結(jié)為氣虛生痰，痰熱伏蘊而生瘀，痰瘀互結(jié)，阻遏氣機，化熱生風(fēng)，挾痰上蒙清竅，擾亂神機而發(fā)病。其中，痰濕貫穿始終，既促進病邪生成與轉(zhuǎn)化，本身又作為直接病因?qū)е轮酗L(fēng)發(fā)生。痰濕為中風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵病理因素，治中風(fēng)不可不論痰濕。治療中風(fēng)的關(guān)鍵在于祛除痰濕。在中風(fēng)急性期以化痰通腑，恢復(fù)期及后遺癥期予培土生金，通過調(diào)補脾肺恢復(fù)人體氣機，從根源上控制痰濕，改善中風(fēng)癥狀與預(yù)后。