吳治民 段行武 鄧歡歡 李小婷 韓思維 齊若舟

摘要：銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，具有病程長、易反復(fù)的特點(diǎn)，鱗屑性紅斑為其典型皮損。中醫(yī)學(xué)目前多從血論治銀屑病，然血分有熱是銀屑病發(fā)病的根本病機(jī)，貫穿疾病始終，銀屑病證治當(dāng)以血熱為本。涼血五花湯善治上焦之紅斑皮膚病，以涼血解毒為立方之本，契合“血熱為本”的證治思想。遂基于“血熱為本”的理論對(duì)涼血五花湯治療銀屑病的方藥特色進(jìn)行探討，體現(xiàn)其精于調(diào)血，身心同治等優(yōu)勢，并闡述方藥隨證加減化裁之法，為臨床應(yīng)用提供辨治思路。

關(guān)鍵詞：銀屑?。谎獰釣楸?；涼血五花湯；方藥特色；臨證加減；身心同治

中圖分類號(hào)：R758.63

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2024）01-0035-04

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，其特征病灶為伴有白色鱗屑的炎癥性紅斑。中醫(yī)學(xué)將銀屑病歸為“干癬”、“白疕”的范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩》道：“遍身起如風(fēng)疹、疥、丹之狀，其色白不痛，但搔癢，抓之起白疕。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“形如疹疥，色白而癢，搔起白皮”，“紅白斑點(diǎn)相連，時(shí)時(shí)作癢。”古代醫(yī)家很早就認(rèn)識(shí)到紅斑鱗屑是本病最主要的皮損表現(xiàn)，而瘙癢是其最重要的自覺癥狀。涼血五花湯出自《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》，由凌霄花、玫瑰花、紅花、野菊花、雞冠花化裁而成，多用于治療上半身或全身散在分布的紅斑皮膚病，對(duì)于酒渣鼻、日曬瘡等面部紅斑性皮膚病效果尤甚。當(dāng)代醫(yī)家大多從血論治銀屑病，這與涼血五花湯的入血治血的方義相契合，但目前鮮有對(duì)于將涼血五花湯應(yīng)用于銀屑病治療的相關(guān)理論探討。本文從“血熱為本”的理論出發(fā)，將血熱作為貫穿銀屑病各種證型分期的主導(dǎo)因素，基于臨床實(shí)踐資料，創(chuàng)新性地探討涼血五花湯應(yīng)用于銀屑病治療的方藥特色及臨床優(yōu)勢，并論述涼血五花湯治療銀屑病的臨證加減之法，為臨床應(yīng)用提供辨治思路。

1 銀屑病以“血熱為本”證治思想的確立

銀屑病病因病機(jī)的相關(guān)闡述，最早見于隋代巢元方的《諸病源候論·癬候》“皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖保宏U明此病由風(fēng)濕外邪侵襲腠理，入里傷正，與氣血相搏而成，氣血失和是病機(jī)關(guān)鍵。至金元時(shí)期“火熱論”盛行，寒涼派創(chuàng)始人劉完素提出：“六氣皆能化火”，“五志過極皆為熱”，豐富了火熱致病的機(jī)理。在《劉完素醫(yī)學(xué)全書》中記載：“人之瘡腫，因外熱內(nèi)虛所生，也為風(fēng)濕之所乘，則生瘡腫?！眲⑼晁卣J(rèn)為火熱邪氣是皮膚病重要的致病因素。明清時(shí)期醫(yī)家將“火熱論”與衛(wèi)氣營血辨證相融合，《醫(yī)學(xué)入門》云：“瘡癬，皆因血分熱燥，以致風(fēng)毒克于皮膚，浮淺為疥，深沉者為癬”。明清醫(yī)家認(rèn)識(shí)到銀屑病的病位在血分，血分燥熱是銀屑病發(fā)病的內(nèi)在因素。現(xiàn)代醫(yī)家多承襲明清時(shí)期的“血分燥熱”的觀點(diǎn)，并對(duì)其發(fā)展完善，提出：“辨血為主，從血論治”，并確立了：血熱、血燥、血瘀三種基本證型。

基于“從血論治”的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合豐富的臨床實(shí)踐，趙炳南、金起鳳、朱仁康等皮科名老中醫(yī)對(duì)銀屑病提出“血熱為本”證治思想。趙炳南教授認(rèn)為血熱是銀屑病的內(nèi)在因素，或因七情不舒，郁積為火，心肝火盛，邪伏營血；或因飲食失節(jié)，過食肥甘，脾胃氣機(jī)升降失司，氣郁化熱，或因風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，入里化熱，內(nèi)灼營血；血熱于內(nèi)，怫郁肌腠而成此病。金起鳳教授提出“血熱毒盛”為銀屑病的核心病機(jī)，素稟血熱熾盛，復(fù)外感六淫之邪，郁久化火釀毒，血熱毒邪外壅肌膚發(fā)病，而血熱毒邪又可致瘀化燥進(jìn)一步導(dǎo)致疾病演化。朱仁康教授認(rèn)為“血分有熱”是由氣分熱盛，入里蒸騰營血而成，機(jī)體氣血兩燔，兩陽相合，內(nèi)不能疏泄，外不得透發(fā)，血熱熏蒸腠理致病?！把獰釣楸尽奔囱钟袩崾倾y屑病發(fā)病的根本病機(jī)，貫穿疾病始終，基于血熱論治為其診療要點(diǎn)。

2 基于“血熱為本”淺析銀屑病病證特點(diǎn)

2.1 血熱為本，易化燥生瘀 銀屑病初起以血熱為本，熱灼血絡(luò)，血不循經(jīng)，妄行于脈外則斑疹隱隱，熱血流竄周身，舌脈刻下具顯諸多熱象，其癥多見斑疹色鮮紅伴有白屑，皮損續(xù)出不已，身癢皮熱，咽干煩渴，溲赤便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等?！把獰帷必灤┿y屑病始終，但易化燥生瘀，產(chǎn)生兼證?！夺t(yī)門法律》曰：“燥金雖為秋令，雖屬陰經(jīng)，然異于寒濕，同于火熱”，血分蘊(yùn)熱，煎熬陰津，津傷血枯，生風(fēng)化燥。血熱生風(fēng)化燥則證兼多見斑疹暗紅，瘙癢尤甚，鱗屑層出不窮，舌紅少苔，脈弦細(xì)等?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“血受熱則煎熬成塊”，熱邪燔灼血液日久，氣壅血凝，煎熬成瘀；熱邪熾盛，迫血妄行，血溢脈外也可成瘀。血熱煎灼成瘀則證兼多見斑疹色暗，肥厚浸潤，鱗屑厚如牡蠣，扣之難揭，舌暗紅，有瘀斑，脈細(xì)澀等。銀屑病病位在血分，血熱之象貫穿始終，血熱煎灼，化燥生瘀，病程中后期可兼見血分瘀燥之象。

2.2 血熱屬陽，其性炎上，易襲陽位 血熱為火熱毒邪，燔灼血熱所致，《素問》道：“陽盛則熱”，陽主躁動(dòng)而向上，火熱之性，燔灼焚焰，亦升騰上炎。血熱屬陽盛實(shí)邪，其性炎上，易襲陽位，本病好發(fā)于青壯年陽熱之體，皮疹多布于上焦及陽經(jīng)循行部位?！邦^者，諸陽之會(huì)也”，手足三陽經(jīng)皆會(huì)聚于頭面，血熱循陽經(jīng)上犯，熏蒸頭面，常見頭面耳竅發(fā)病。頭面暴露于外，易受風(fēng)邪侵?jǐn)_，《太平圣惠方》所言：“諸陽之脈，皆上走于頭，若運(yùn)動(dòng)勞役，陽氣發(fā)泄，腠理開疏，風(fēng)邪入于腦中，伏留不散，故令頭生白屑瘙癢”，血熱上犯頭面，與風(fēng)相合，血熱風(fēng)燥，致頭皮白屑紛起，瘙癢難耐。“發(fā)為血之余，血乃發(fā)之本”，血熱煎熬上犯，毛發(fā)不得榮養(yǎng)，則毛發(fā)枯槁，聚集成束。因此血熱屬陽，升騰上炎，易致頭面發(fā)病，故證多見頭皮，耳道皮損鮮紅，銀屑紛起，瘙癢難耐，毛發(fā)聚集成束。

2.3 血熱煎灼，耗傷心肝，內(nèi)擾神魂 “心主血脈，肝主藏血”，心主導(dǎo)血脈運(yùn)行，肝可貯藏血液、調(diào)節(jié)血量。血與心肝兩臟密切聯(lián)系，血流通利，行而不滯，受心肝的調(diào)控，血液狀態(tài)也影響會(huì)心肝兩臟的正常生理功能?！鹅`樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神”，“肝藏血，血舍魂”，心肝為子母之臟，兩臟與神魂情志聯(lián)系緊密，而心主之血與肝藏之血是精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。銀屑病以血熱為本，血熱內(nèi)蘊(yùn)，邪火炎灼，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝魂郁閉，七情失調(diào)，則癥見情志抑郁，焦慮易怒，善太息噯氣等；血熱上炎心竅，心脈失養(yǎng)，心神不安，則癥見心中煩悶，夜不得寐，甚則悲慟欲哭?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》道：“血者，神氣也”，銀屑病血分有熱，木火俱旺，損傷心肝，神魂失藏，故多見情志異常，身心同病。

3 涼血五花湯從“血熱”論治銀屑病的方藥特色及臨證加減思路

3.1 涼血解毒為本，養(yǎng)血活血并行 涼血五花湯以涼血解毒為立方之本。葉天士云：“入血猶恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，血熱為銀屑病之根本貫穿始終，治宜清熱涼血解毒，涼血五花湯將涼血之法貫穿治療始終。涼血五花湯中野菊花、凌霄花、雞冠花性偏寒涼，三藥合用并行涼血之法?！侗静萸笳妗费裕骸耙熬栈ㄐ聊苌猓嗄苌⒒?，苦寒清熱解毒”，野菊花苦辛微寒，清熱解毒，為涼血法之先使。《本草求真》中記述凌霄花甘酸，性寒，可涼血祛風(fēng)?！兜崮媳静荨份d：“雞冠花味苦、微辛，性寒，止腸風(fēng)下血”，雞冠花善涼血止血，有收澀之功。三花合用，涼血之法貫穿始終，若血熱毒盛，斑疹泛布周身，新發(fā)不窮，則方中加用水牛角、丹皮、生地、赤芍等增強(qiáng)涼血解毒之功。

涼血五花湯養(yǎng)血活血，兼顧血熱瘀燥之象。血分有熱，燔灼日久，氣壅血凝成瘀。方中紅花破瘀活血，玫瑰活血調(diào)血，兼加凌霄花通經(jīng)活血，三藥入于血分，逐瘀通經(jīng)，活血調(diào)血，若血熱成瘀，癥見斑疹色暗肥厚，則方中宜加桃仁、丹參、川芎，以增強(qiáng)活血化瘀之力。血分有熱，煎熬陰津，津傷血枯化燥?！侗静菅萘x補(bǔ)遺》言：“紅花，破留血，養(yǎng)血。多用則破血，少用則養(yǎng)血”，紅花能補(bǔ)能瀉，多用可破瘀通經(jīng)，少用可助血海，和血養(yǎng)血?！侗静菥V目》載：“凌霄花，行血分，能去血中伏火，主血熱生風(fēng)之證”，凌霄花兼有涼血與祛風(fēng)之功，主血熱風(fēng)燥之證。方中紅花、凌霄花兩藥相須，共奏祛風(fēng)養(yǎng)血之效。若血熱化燥，癥見瘙癢難耐，白屑紛起不已，則方中宜入當(dāng)歸、玄參、荊芥、白蒺藜等，以養(yǎng)血祛風(fēng)，育陰潤燥。

3.2 質(zhì)輕性揚(yáng)，升散向上，善治頭面肌腠 中醫(yī)學(xué)素有“諸花皆升”之說，花類藥論其共性，質(zhì)地輕靈，性揚(yáng)升上?！案螒?yīng)春時(shí)，主升發(fā)之氣”，肝為少陽春生之氣，肝氣主氣機(jī)升上調(diào)達(dá)。涼血五花湯由五種花類藥化裁而成，此中五花均質(zhì)輕性揚(yáng)，且均歸屬肝經(jīng)，共奏升發(fā)向上之氣。銀屑病以血熱為本，熱邪升騰上升，燔灼血絡(luò)，易襲陽位，頭為諸陽之會(huì)，故常見上焦發(fā)病。吳鞠通《溫病條辨》曰：“治上焦如羽，非輕不舉”，上焦頭面其位居高，宜取輕清上浮之品，似羽毛輕者方可清揚(yáng)上達(dá)上焦頭面。涼血五花湯質(zhì)地輕揚(yáng)，花性升發(fā)向上，取其“同氣相求”之意，引涼血之力上行于頭面上焦，直達(dá)病所。此外，方中玫瑰、紅花、野菊味辛可散，可宣暢外達(dá)于肌膚腠理，直引涼血之力外達(dá)，以清肌腠血熱余毒。涼血五花湯組方質(zhì)地輕清，性揚(yáng)升浮，引涼血之力上升外宣于上焦肌腠。上焦之為病，多現(xiàn)頭面耳竅皮疹潮紅，咽痛口渴，胸悶脹痛，常于方中兼加升麻、黃芩、黃連、薄荷，清熱理氣調(diào)血，以治上焦氣血郁熱。

3.3 芳香化濁，解郁調(diào)神，身心同治 銀屑病是一種典型的心身性皮膚病?！鹅`樞.平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居”，人體的精神活動(dòng)有賴于血脈流利，充盈滋養(yǎng)。血液充盈流利，精神內(nèi)守以為常，反之銀屑病患者血熱損傷心肝，神魂不藏，精神不得內(nèi)守，則會(huì)出現(xiàn)神志活動(dòng)異常。涼血五花湯中玫瑰味甘、微苦，入肝經(jīng)，可舒肝膽之郁氣，《本草正義》曰“玫瑰，香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，理氣活血，宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊”，為解郁暢情之要藥；野菊花歸心、肝兩經(jīng)，可清君火瀉相火，以平心肝熱盛之神魂不安，兩藥合用則清瀉心肝血熱，疏肝理氣，解郁暢情。銀屑病血熱后期，往往津液煎灼，損傷心陰，心神失養(yǎng)，故方中凌霄配以少量紅花，一寒一溫，陽中求陰，共養(yǎng)心血，以求心神復(fù)安。涼血五花湯身心同治，使肝魂心神得安，在臨床上若患者伴有焦慮不安，急躁易怒則兼加龍膽草、知母、柴胡等；伴有抑郁易哭，善太息，則兼加香附、郁金、合歡花等；伴有夜不能寐，眠淺易醒則加入酸棗仁、茯神、生牡蠣等。

4 典型病案

患者，女，28歲，2022年11月26日初診。主訴：雙臂及頭部紅疹鱗屑反復(fù)出現(xiàn)一年余，加重半月?，F(xiàn)病史：患者一年前無明顯誘因出現(xiàn)雙臂及頭部紅色斑疹，伴有脫屑瘙癢，在當(dāng)?shù)卦\所就醫(yī)，診斷為“銀屑病”，予鹵米松軟膏治療后紅疹鱗屑基本消退，后紅疹偶有出現(xiàn)，予鹵米松軟膏均可緩解?；颊哂诎朐虑笆芎?，咽喉腫痛，雙臂及頭部紅色斑疹加重，伴大量白色鱗屑，癢甚，后自行服用板藍(lán)根沖劑，外抹鹵米松軟膏，咽痛減輕，紅疹及瘙癢未緩解，遂前來就醫(yī)。刻下：患者頭皮及手臂鮮紅色紅斑，紅斑上附有厚重白色鱗屑，瘙癢甚，咽痛痰多，怕熱，神疲乏力，易焦慮，平素喜辣，大便3日1次，便干，小便黃，眠差，月經(jīng)如常，舌紅，苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：白疕（肝郁血熱證）；西醫(yī)診斷：銀屑病；治法：涼血解毒，解郁止癢；方藥：凌霄花15 g，雞冠花10 g，野菊花10 g，玫瑰花10 g，紅花 6 g，丹皮10 g，白鮮皮10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，合歡花10 g，虎杖6 g，茯苓10 g。14劑，每天1劑，水煎服，分早晚溫服，并囑托其放松心情，緩解壓力，避免過度勞累。

二診，2022年12月6日，患者訴雙臂及頭部紅色斑疹面積縮小鱗屑變薄，咽痛減輕，小便調(diào)，納眠可，瘙癢仍甚，神疲乏力，便干，易焦慮，舌紅，苔薄白。予前方去丹皮，黃芩，加生白術(shù)10 g，麥冬10 g，地膚子10 g，改凌霄花為10 g，合歡花為15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服，醫(yī)囑如前。

三診，2022年12月22日，患者訴雙臂紅疹鱗屑基本消退，頭部有少量散在皮損，瘙癢消失，偶有焦慮，大便日行1次，便軟，納眠可，舌脈同前。予前方加郁金10 g。14劑，每天1劑，水煎服，分早晚溫服，醫(yī)囑如前。1月后隨訪，患者訴雙臂及頭部皮損基本消退，余無明顯不適。

按：患者青年女性，素為陽熱之體，復(fù)外感風(fēng)寒，寒邪入里化熱，與氣血相搏，血熱上擾咽竅則咽喉腫痛，外發(fā)肌膚腠理而致紅疹鱗屑，熱盛風(fēng)動(dòng)則肌膚瘙癢難耐。血熱損傷心肝，肝氣郁滯，故患者焦慮難安。加之患者皮損分布于頭面雙臂，屬上焦之病證，治當(dāng)同氣相求，故用涼血五花湯加減直達(dá)上焦，涼血解毒止癢。初診方中重用凌霄花并加用丹皮，黃芩、虎杖以加強(qiáng)清肝涼血解毒之力，另虎杖苦降，泄熱瀉熱通便，緩解患者便秘之苦。柴胡配以合歡花，解郁疏肝，使氣機(jī)得以暢達(dá)，白鮮皮祛風(fēng)止癢，茯苓固護(hù)脾胃。復(fù)診皮損得以改善，咽痛消失，火熱已去大半，故去黃芩、丹皮，然瘙癢仍甚則加用地膚子增強(qiáng)祛風(fēng)止癢之效；患者平素喜辣，復(fù)加血熱耗氣傷津，腸道失于津液濡潤，便干難排不得緩解，故加用生白術(shù)健脾通便，麥冬增液行舟。三診患者癥狀皮損近于痊愈，偶有焦慮，故以前方加入少量郁金以鞏固療效，清其余熱，調(diào)其情志。該患者病機(jī)特點(diǎn)以血熱為本，在前期涼血解毒為其關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)當(dāng)兼以疏肝理氣，祛風(fēng)止癢，標(biāo)本兼治。到了疾病中后期，熱去大半，余熱未清，同時(shí)氣津耗傷，因此在祛其余邪的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)注重扶正固本。同時(shí)銀屑病屬于身心疾病，方藥及醫(yī)囑對(duì)情志的調(diào)護(hù)也因貫穿治療始終。

5 小結(jié)

涼血五花湯組方精妙，藥簡力專，本多用于治療酒渣鼻、玫瑰糠疹等，現(xiàn)經(jīng)臨床經(jīng)拓展與創(chuàng)新應(yīng)用于銀屑病的治療。銀屑病初期多血分有熱，煎灼血絡(luò)，易襲陽位，上犯頭面，損傷心肝，神魂失藏，病情日久反復(fù)煉液，易化燥生瘀。血熱之象貫穿病程始終，辨證施治時(shí)應(yīng)以血熱為本，兼證為標(biāo)。涼血五花湯主涼血解毒、養(yǎng)血活血，且花藥芳香能散，質(zhì)輕性揚(yáng)，以同氣相求之法，上達(dá)頭面，解郁調(diào)神，身心同治。兩者方證相符，相得益彰。脾胃為后天之本，雖血熱貫穿銀屑病始終，然涼血五花湯偏于苦寒，臨床上使用應(yīng)中病即止，固護(hù)脾胃，防止寒涼傷正，并隨證加減，方能取得更好的療效。

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［23］謝揚(yáng)，向陽.中醫(yī)動(dòng)態(tài)思想防治尋常型銀屑病的探討［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2020，41（6）：11-13.

（收稿日期：2023-05-31）