王建國,任潔

(山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院·山西白求恩醫(yī)院·山西醫(yī)學科學院·同濟山西醫(yī)院心血管內科,太原 030032)

老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律常發(fā)生紊亂,據(jù)調查老年人非杓型血壓節(jié)律發(fā)生率是中青年人的3倍以上,在≥80歲的老年人群中有83.3%發(fā)生血壓晝夜節(jié)律異常[1]。血壓晝夜節(jié)律表現(xiàn)為杓型、反杓型、超杓型和非杓型[2]。血壓晝夜節(jié)律由多種因素調節(jié),其核心分子是時鐘基因[3]。當時鐘基因突變時不僅血壓晝夜節(jié)律發(fā)生紊亂,人體其他晝夜節(jié)律也會發(fā)生紊亂,如體溫、睡眠-覺醒周期、新陳代謝等[4]。有關研究表明血壓的晝夜節(jié)律還由睡眠-覺醒周期、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)、自主神經系統(tǒng)、內皮功能、激素、年齡、體質量等多種因素調節(jié)[5]。Zeng等[6]研究表明血壓節(jié)律異常與心律失常及靶器官損傷相關。本研究主要探討老年高血壓患者動態(tài)血壓特點及血壓晝夜節(jié)律的影響因素,為指導臨床用藥及預防危險因素提供依據(jù),使老年人血壓得到更好控制并盡可能恢復血壓正常節(jié)律,從而減少心腦腎血管事件的發(fā)生率及死亡率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年1月至6月山西白求恩醫(yī)院高血壓門診收治的符合條件的296例老年高血壓患者的臨床資料,根據(jù)血壓晝夜節(jié)律將患者分為3組,杓型組(56例)、非杓型組(134例)和反杓型組(106例)。超杓型組由于數(shù)量太少,未納入研究。杓型為夜間血壓較白天血壓下降10%～20%;非杓型為夜間血壓較白天血壓下降<10%;反杓型為夜間血壓>白天血壓;超杓型夜間血壓下降較白天血壓>20%。納入標準:(1)符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[7]中的原發(fā)性高血壓的診斷標準;(2)年齡≥60歲。排除標準:(1)嚴重肝臟、腎臟或肺臟疾病;(2)惡性腫瘤、血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病及先天性心臟病;(3)精神疾病史;(4)有心律失常影響電子血壓計測量?；颊呒凹覍賹ρ芯績热葜橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

(1)收集患者一般資料,包括年齡、性別、身高、體質量、吸煙史、飲酒史,計算體質量指數(shù)(body mass index,BMI)。(2)使用貝克曼58分析儀檢測24h尿電解質、尿微量白蛋白。(3)采用斯坦德利W-BPB型24h動態(tài)血壓監(jiān)測儀對患者進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測,記錄患者全天、白天、夜間平均收縮壓、平均舒張壓,全天血壓負荷值。夜間血壓下降率=日間平均血壓-夜間平均血壓/日間平均血壓×100%。(4)動脈硬化監(jiān)測:使用BP-203RPEⅢ網絡化動脈硬化檢測裝置采集患者肱-踝脈搏波傳導速度(brachial-ankle pulse wave velocity, baPWV)、踝臂指數(shù)(ankle-branchial index, ABI)數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 3組患者一般資料比較

296例患者中,杓型組56例(18.9%),非杓型組134例(45.3%),反杓型組106例(35.8%),血壓節(jié)律異常(非杓型血壓組與反杓型血壓組)患者比例明顯高于血壓節(jié)律正常(杓型血壓組)患者比例(81.1%和18.9%)。杓型組年齡低于非杓型組和反杓型組,吸煙比例低于非杓型組和反杓型組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者BMI、性別、飲酒史比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表1)。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者24 h動態(tài)血壓比較

3組患者24h平均收縮壓(24h mean systolic blood pressure,24hSBP)、24h平均舒張壓(24h mean diastolic blood pressure,24hDBP)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);白天平均收縮壓(daytime mean systolic blood pressure,dSBP)、白天平均舒張壓(daytime mean diastolic blood pressure,dDBP)、夜間平均收縮壓(nocturnal mean systolic blood pressure,nSBP)、夜間平均舒張壓(nocturnal mean diastolic blood pressure,nDBP)、夜間血壓下降率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表2)。

表2 3組患者動態(tài)血壓比較

2.3 3組患者baPWV與ABI比較

3組患者右ABI、左ABI比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);右baPWV、左baPWV比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);反杓型組baPWV較非杓型組和杓型組均高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表3)。

表3 3組患者baPWV、ABI比較

2.4 3組患者24h尿電解質、24h尿微量白蛋白比較

反杓型組24h尿鈉低于杓型組,24h尿微量白蛋白高于杓型組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);3組患者24h尿鉀、24h尿氯比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05;表4)。

表4 3組患者24h尿電解質、24h尿微量白蛋白及血生化指標比較

2.5 二分類logistic回歸分析老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的影響因素

將血壓節(jié)律異常組與血壓節(jié)律正常組作為因變量,年齡、性別、BMI、吸煙史、baPWV、24h尿鈉、24h尿微量白蛋白作為自變量,進行二分類logistic回歸分析,結果顯示:年齡(OR=1.328,95%CI1.178～1.496;P<0.001)、吸煙史(OR=14.953,95%CI4.706～47.511;P<0.001)是老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的獨立危險因素;24h尿鈉(OR=0.988,95%CI0.979～0.998;P=0.021)是老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的獨立保護因素(表5)。

3 討 論

在健康人群中,生理性的24h血壓晝夜節(jié)律在保護血管的結構和功能方面起著至關重要的作用。血壓晝夜節(jié)律異常與心腦腎靶器官損傷有關。Coccina等[8]研究指出24h血壓、白天血壓和夜間血壓是新發(fā)心房顫動的獨立預測因子。Kario等[9]研究表明晝夜節(jié)律紊亂與總心血管疾病發(fā)生率獨立相關,尤其是心力衰竭。Yang等[10]指出急性腦梗死的發(fā)作與反杓型和非杓型血壓晝夜節(jié)律可能相關,同時反杓型和非杓型血壓晝夜節(jié)律也是急性腦梗死的獨立危險因素。Rahman等[11]研究指出血壓節(jié)律模式紊亂(尤其是非杓型)是慢性腎臟病早期的常見表現(xiàn),同時晝夜節(jié)律系統(tǒng)的基因在慢性腎臟病受試者血壓非杓型模式的發(fā)展中起著關鍵作用。

動脈粥樣硬化是全世界發(fā)病和死亡的主要原因。有關研究表明動脈僵硬可能是中老年人心血管事件和全因死亡率的有力預測指標[12]。大量文獻表明動脈粥樣硬化在高血壓的發(fā)展中至關重要,而有關動脈硬化對血壓節(jié)律的影響尚無明確定論。Zhang等[13]研究表明晝夜節(jié)律紊亂可能促進動脈粥樣硬化的進展。Park等[14]研究表明非杓型血壓節(jié)律與動脈硬度密切相關。Liu等[15]研究表明夜間收縮壓與動脈硬化顯著且獨立相關。baPWV作為評估動脈硬化程度的指標,本研究發(fā)現(xiàn)反杓型組baPWV較非杓型組和杓型組均高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而多因素logistic回歸分析表明baPWV并非血壓晝夜節(jié)律的獨立影響因素,這可能與本研究樣本量不足有關,因此baPWV對血壓晝夜節(jié)律影響尚不明確,下一步我們將通過擴大樣本量進一步分析。

關于24h尿鈉對血壓晝夜節(jié)律的影響目前仍有爭議,鈉調節(jié)機制的功能障礙可導致鈉潴留,從而導致動脈血壓慢性升高。鈉排泄的晝夜節(jié)律受損即白天尿鈉排泄減少,與夜間血壓升高有關[16]。本研究結果顯示,反杓型組24h尿鈉較杓型組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。二分類logistic回歸分析結果顯示,24h尿鈉是引起老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的獨立影響因素。本研究進一步證明24h尿鈉對血壓晝夜節(jié)律調節(jié)至關重要,而關于白天尿鈉、夜間尿鈉在血壓晝夜節(jié)律中的具體影響尚不明確,下一步我們將通過分別收集記錄白天、夜間尿鈉進一步分析。

年齡對血壓晝夜節(jié)律的影響目前已明確,隨著年齡的增長,內皮源性一氧化氮(NO)及NO合酶活性的抑制會導致血管功能障礙,從而導致血壓節(jié)律異常。有研究指出高達43%的老年高血壓患者可能會出現(xiàn)夜間血壓升高[17]。還有研究表明隨著年齡的增長,白天排泄鈉的能力下降更為普遍,從而影響血壓晝夜節(jié)律[16]。本研究中,杓型組患者年齡較非杓型組和反杓型組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。二分類logistic回歸分析結果顯示,年齡是引起老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的獨立影響因素。

吸煙與多種心血管疾病相關,尤其是動脈高血壓、冠狀動脈疾病、心力衰竭、腹主動脈瘤、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和外周動脈疾病[18]。Manta等[19]研究表明吸煙會伴隨較高的交感神經系統(tǒng)激活,這可能與夜間血壓下降減低相關。本研究中,杓型組患者吸煙人數(shù)比例明顯低于非杓型組和反杓型組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。二分類logistic回歸分析結果顯示,吸煙史是引起老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的獨立影響因素。本研究進一步證實了吸煙對血壓晝夜節(jié)律的影響。

目前高血壓仍是我國所面臨的重大問題,而血壓節(jié)律異常所導致的靶器官損傷也很關鍵,血壓晝夜節(jié)律已經成為許多疾病的風險預測指標,恢復正常血壓晝夜節(jié)律對靶器官保護有著重大意義。Yan等[20]研究發(fā)現(xiàn),與清晨給藥相比,睡前給藥更有利于逆轉非杓型節(jié)律,改善左心室結構,調節(jié)血管內皮功能。因此,我們在控制血壓水平的同時,也應注重患者血壓晝夜節(jié)律,及時預防血壓節(jié)律異常的危險因素,盡可能使患者的血壓晝夜節(jié)律恢復,以保護靶器官。本研究的局限性:(1)樣本量不足、超杓型病例數(shù)太少未納入研究;(2)未統(tǒng)計各組患者降壓藥物服用情況,尚不清楚藥物對血壓晝夜節(jié)律的影響。下一步我們將擴大樣本量,完善相關激素指標,隨訪患者服用降壓藥物種類、半衰期、用藥時間等情況,使研究更具參考價值。