舒 樂,黃湘俊,彭書旺,李 瀾 （湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院胃腸甲狀腺血管外科，湖南 長沙 410007）

甲狀腺癌是一種惡性腫瘤，起源于甲狀腺組織，其病因多種多樣，包括遺傳因素、放射線暴露、營養(yǎng)缺乏、甲狀腺疾病等[1]。甲狀腺癌早期癥狀不明顯，但隨著病情進展，癥狀會逐漸加重，主要臨床表現(xiàn)包括甲狀腺結節(jié)、頸部腫塊、咳嗽或吞咽困難、聲音沙啞、頸部淋巴結腫大等。甲狀腺癌還可以引起甲狀腺激素水平異常，導致代謝紊亂、體質量異常、疲勞、失眠等癥狀[2]。如果不及時進行治療，癌細胞可能會擴散到其他部位，危及患者生命[3]。然而甲狀腺癌的治療可能會導致喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥，因此減少術后并發(fā)癥發(fā)生，是臨床中改善預后的關鍵[4]。經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術是通過胸骨上端或乳頭下的小切口進入頸部，并借助腔鏡顯露手術區(qū)域進行甲狀腺手術切除的方法，主要適用于甲狀腺腫物、結節(jié)、腺瘤、甲狀腺癌等疾病的治療[5]。無充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術是一種新型的甲狀腺手術，是通過腋下小切口進入頸部，并借助腔鏡和特殊器械顯露手術區(qū)域進行甲狀腺手術切除的方法[6-7]。目前，關于2 種手術入路的治療效果對比研究較少，因此，本研究選取我院收治的甲狀腺癌患者作為研究對象，分析無充氣經(jīng)腋窩入路與經(jīng)胸乳入路手術治療甲狀腺癌的臨床療效，并探討導致術后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年10 月至2022 年11 月于我院行手術治療的88例甲狀腺癌患者的臨床資料，根據(jù)手術方式將其分為A 組（45 例）和B 組（43 例）。A 組男18例，女27例；年齡20～53歲，平均（37.6±8.9）歲。B組男20 例，女23 例；年齡21～55 歲，平均（38.1±9.3）歲。2 組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①甲狀腺腫瘤直徑＜6 cm；②臨床資料完整；③行手術治療；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤甲狀腺腫瘤均為單側。排除標準：①患有傳染性疾??；②嚴重器官功能障礙；③神經(jīng)功能障礙；④溝通障礙；⑤患有精神、心理疾病且長期服用精神類治療藥物；⑥存在長期激素服用史；⑦內分泌功能異常及紊亂。

1.2 方法

A 組患者行無充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術治療?；颊咝腥砺樽須夤懿骞?，取仰臥位，并將上肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，在患側腋下褶皺皮紋做一個長4 cm 的切口，至胸鎖乳突肌胸骨，沿胸大肌表面分離皮瓣，自胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭間隙進入，拉鉤拉起胸骨頭，于頸前帶狀肌外緣分離，完全暴露甲狀腺葉，使用懸吊拉鉤系統(tǒng)建立術腔。超聲刀離斷甲狀腺上下極動靜脈與周圍血管，用脫帽法保留患者上位甲狀腺旁腺，完全切除甲狀腺后，常規(guī)沖洗、止血、逐層縫合，放置引流。

B 組患者采用經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療。患者麻醉、插管方式、體位、術前準備等操作與A 組一致。于雙側乳暈位置做0.5 cm 左右的小切口，注入膨脹液后分離胸前與頸前皮下，建立皮下術腔，將穿刺器置入并連接二氧化碳，壓力設置為6～8 mmHg，然后置入腔鏡器械，超聲刀游離皮瓣至頸部，分離頸前肌，在氣管前暴露甲狀腺峽并將其切斷；暴露甲狀腺并進行外側分離，切斷甲狀腺中靜脈與下極；暴露喉返神經(jīng)，而后向上分離至入喉口，切斷甲狀腺上極，保護上位甲狀旁腺。清洗、止血、縫合，放置引流。

1.3 觀察指標

記錄2 組患者術中出血量、手術時間、術后引流量、清掃淋巴結數(shù)目、術后住院時間等圍術期指標。術后3個月采用我院自制的滿意度量表調查患者對手術切口美觀的滿意度，調查表共20項，每個項目1～5分，滿分100分，≥95分為十分滿意，85～94分為滿意，＜85分為不滿意；總滿意度=（十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）[8]對患者術后1 d、3 d、5 d 的疼痛情況進行評分，分值0～10分，得分越高表明疼痛越嚴重。記錄并比較2 組患者術后低鈣麻木、飲水嗆咳、暫時性聲音嘶啞、無聲永久性聲音嘶啞、術中頸外靜脈壁破裂出血、感染、血腫、呼吸困難等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，患者對手術切口美觀的滿意度、術后并發(fā)癥等計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗；圍術期指標符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；各時點VAS 評分采用重復測量方差分析，事后兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術切口美觀滿意度對比

A 組患者手術切口美觀總滿意度高于B 組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者手術切口美觀滿意度對比[例（%）]

2.2 2組患者圍術期各項指標對比

A 組患者術中出血量、術后引流量明顯少于B 組（P＜0.05）；2 組患者手術時間、清掃淋巴結數(shù)目、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者圍術期各項指標對比（）

表2 2組患者圍術期各項指標對比（）

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2.3 2組患者術后各時點VAS評分比較

經(jīng)重復測量方差分析顯示：術后各時點VAS 評分僅時點因素存在統(tǒng)計學差異，2 組患者術后3 d、5 d 的VAS 評分明顯低于術后1 d（P＜0.05），且術后5 d 低于術后3 d（P＜0.05），見圖1。

圖1 2組患者術后各時點VAS評分

2.4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

2 組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

2.5 并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

根據(jù)患者是否發(fā)生并發(fā)癥進行分組分析，結果顯示，2 組患者淋巴結轉移、年齡、手術時間、術中出血量、術后1 d 的VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.6 并發(fā)癥的影響因素分析

以術后并發(fā)癥為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的指標為自變量，其中并發(fā)癥（1=發(fā)生，2=未發(fā)生）、淋巴結轉移（1=有，2=無）為分類變量，年齡、手術時間、術中出血量及術后1 d 的VAS 評分均為連續(xù)變量。Logistic回歸分析顯示：術中出血量是術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 Logistic回歸分析結果

3 討論

一般而言，女性、40 歲以上、有家族史或暴露于放射線的人群更容易發(fā)生甲狀腺癌[9]。甲狀腺癌的常規(guī)治療方式包括手術、放療和化療等[10]。其中手術是治療甲狀腺癌最常見、最有效的方法，通過切除腫瘤和周圍組織來達到治療目的[11-12]。

龔文杰等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，免充氣腔鏡下經(jīng)腋窩入路手術對單側甲狀腺良性腫瘤具有較好的治療效果，且美容效果好，患者的滿意度高。本研究結果顯示，A組患者手術切口美觀總滿意度較B 組高，這是因為無充氣經(jīng)腋窩入路手術通過腋下小切口進入頸部，術后切口較隱蔽，術后瘢痕更加自然，美觀度更高[14]。同時其無需充氣擴張，減少了對周圍組織的損傷，也使術后恢復更快。本研究中A 組患者術中出血量、術后引流量及術后并發(fā)癥發(fā)生率均較B 組少/低，這可能是因為無充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術避免了在頸部開刀造成的明顯手術切口和創(chuàng)傷，減少了對周圍血管組織的損傷，且該手術的術中視野更好，術者可以更清楚地觀察到手術部位，調整操作角度，提高手術精準度，避免誤傷周圍血管組織，在較小的范圍內完成手術，從而降低了術中出血和術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。同時，無充氣經(jīng)腋窩入路完全腔鏡甲狀腺手術不會對淋巴管系統(tǒng)產(chǎn)生影響，因此減少了術后引流量。本研究中2 組患者術后3 d、5 d 的VAS 評分顯著低于術后1 d，且術后5 d 低于術后3 d，提示2 種手術均可減少術后疼痛，且安全性較高，究其原因在于手術過程中對周圍組織的壓迫與牽拉減少，可緩解機體應激反應及疼痛。

本研究Logistic回歸分析顯示，術中出血量是術后并發(fā)癥發(fā)生的主要因素。這是由于甲狀腺血供豐富，術中易有出血表現(xiàn)，而出血多易形成水腫壓迫氣管，引起呼吸不暢等問題。其次，術中出血量過多易引起感染及手術視野模糊，增加手術難度和風險，更容易損傷甲狀腺背側的神經(jīng)，加重組織損傷，術后并發(fā)癥風險也會隨之增加。

綜上所述，無充氣經(jīng)腋窩入路手術治療甲狀腺癌的療效更為理想，其具有手術切口美觀、術中出血量及術后引流量少等優(yōu)勢。另外，術中出血量是導致患者術后并發(fā)癥發(fā)生的主要影響因素，需引起重視。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，尚需更大樣本量的多中心臨床研究證實。