王貝貝 指導：趙永強

長治市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，山西 長治 046013

趙永強教授，主任醫(yī)師，山西省名中醫(yī)，第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，師承山西省名老中醫(yī)姜佐周先生。趙教授從事中醫(yī)臨床四十余年，精勤不倦，勇于探索，博采眾長，逐漸形成了“雜從脾胃、治以調(diào)和”的學術思想，倡導“未病調(diào)氣、調(diào)神、調(diào)形，已病識證、識病、識體”的調(diào)養(yǎng)理念，擅用經(jīng)方治療各種疑難雜癥。筆者介紹趙教授基于“五辨一扶”辨治惡性腫瘤的臨床經(jīng)驗，分享如下。

1 “五辨一扶”綜合辨治

趙教授在腫瘤的治療中提出了“五辨一扶”的辨治思維，即辨氣、辨血、辨痰、辨陰陽、辨病位和扶正。趙教授強調(diào)辨證施藥、辨病辨證相結(jié)合，在結(jié)合患者發(fā)病部位的基礎上，辨清氣、血、痰、陰陽、病位的不同，再輔以扶正治療。趙教授臨證時根據(jù)腫瘤進展的早期、進展期、終末期等不同階段以及腫瘤治療的圍手術期、圍化療期、圍放療期等不同時期理解為一條“縱線”，而“五辨一扶”理解為一條橫線，兩者相互結(jié)合進行辨證用藥，方可取得良好效果。同時，趙教授強調(diào)“五辨”是運用于診治各種腫瘤的辨證方法，既可單獨使用，又可相互結(jié)合；既是辨治腫瘤的主方法，也可以是在其他辨證方法下的子辨證?！耙环觥奔捶鲋龤?，趙教授認為脾氣乃正氣之本，故將健脾胃貫穿腫瘤治療始終。趙教授認為調(diào)樞機位居腫瘤治法的核心，將“健脾胃調(diào)樞機”的治療思路運用于腫瘤的不同進展階段、治療時期進行綜合辨治。

1.1 萬物之本，辨氣為先氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，為萬物之本。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《醫(yī)宗必讀》云“積聚之成也，正氣不足，而后邪氣距之”。提示正氣虛弱是腫瘤發(fā)生的根本原因之一，在腫瘤治療的整個階段，首先要辨氣，辨別氣虛、氣郁、氣滯等不同。腫瘤終末期，邪盛正虛，或圍手術、圍放化療期，手術、放化療攻伐太過，損傷正氣，均可見神疲乏力、納呆、舌淡胖等氣虛證候，此時應以健脾益氣為治法，以四君子湯為主方，同時加用黃芪以增其補益正氣之效。乳腺癌、甲狀腺癌、肝癌、膽管癌等肝經(jīng)循行部位的腫瘤，常見情志不暢、胸膈滿悶、噫氣腹脹等氣郁證候，此時應以疏肝行氣解郁為治法，方用逍遙散、柴胡疏肝散調(diào)之。隨著腫瘤的進展，氣郁久則滯，滯為郁之重，中晚期階段常見痞滿脹痛、脅痛、脈弦等氣滯證候，以異功散為主方，健脾行氣化滯為主法，可適當在此方的基礎上加用破氣藥，如青皮、萊菔子、枳實、三棱、莪術等。

1.2 氣血互根，辨血為重《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“氣血失和，百病乃變化而生”“氣血充盈，百病不生”。趙教授結(jié)合腫瘤發(fā)生發(fā)展特點，提出氣血失和為腫瘤形成的重要因素之一，在腫瘤的辨治過程中，在辨氣的基礎上，一定要注重血的辨別，即辨血虛、血瘀、血寒等。腫瘤終末期，癌毒日盛，氣血日衰，或術后、放化療后，手術、藥毒損傷氣血，均見面色蒼白、頭暈眼花、胸悶氣短等氣血虛證候，以益氣補血為治則，常以歸脾湯、圣愈湯為主方，加入仙茅、淫羊藿、仙鶴草等扶正補虛之品加減治療。腫瘤晚期伴見癌性疼痛如針刺刀割，拒按，夜間加劇，腹部有癥積，舌暗有瘀斑者，即血瘀之證候，以活血化瘀為治法，臨床常用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減治之，酌情加入蟲類藥破血逐瘀止痛；如伴見手足發(fā)涼，疼痛得溫痛減，舌暗淡苔白，即血寒證候。趙教授認為寒則血凝，凝久則瘀，治療須溫經(jīng)散寒，方用溫經(jīng)湯、當歸四逆湯調(diào)理，可選擇附子、川烏、草烏等溫陽通絡之中藥加減治療。

1.3 癥瘕積聚，辨痰為要清代沈金鰲《雜病源流犀燭·痰飲源流》言：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成?！薄兜は姆ā吩疲骸胺踩松?，上中下有塊者，多是痰。”趙教授認為痰是腫瘤形成的重要病因和致病因素，痰可隨氣升降，到達周身內(nèi)外，從而產(chǎn)生腫塊。臨床上也發(fā)現(xiàn)痰與腫瘤的轉(zhuǎn)移及發(fā)病的隱匿性有一致相關性[1]。痰濁內(nèi)阻于肺、縱隔，使肺氣宣降失和，故見咳嗽咳痰、胸悶氣喘等證候，常見于肺癌、縱隔腫瘤，伴見咳痰黃稠，舌苔黃膩者，即痰熱證候，方用小陷胸湯、清氣化痰湯，可酌加白僵蠶、瓜蔞、露蜂房等化痰散結(jié)藥治療。痰濁內(nèi)阻于消化道，癌腫阻礙脾胃氣機升降，故見嘔吐痰涎、胸悶納呆，舌苔白膩脈滑等痰濕證候，常見于消化道腫瘤，方用二陳湯、三子養(yǎng)親湯、溫膽湯、滌痰湯等加減，酌情加入土鱉蟲、石見穿等消癥散結(jié)藥治療。

1.4 審證查因，辨陰陽為佐萬物可分陰陽，根據(jù)腫瘤的癥候表現(xiàn)及生物特性，亦可將腫瘤分為“陽瘤”和“陰瘤”。表現(xiàn)為熱證的歸為“陽瘤”，表現(xiàn)為寒證的歸為“陰瘤”。根據(jù)《素問·陰陽應象大論》所言“陽病治陰，陰病治陽”的治則針對性地選擇用藥。肺鱗癌臨床多表現(xiàn)為干咳、咯血，且研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與吸煙有關[2]。煙毒屬中醫(yī)熱毒范疇，病機以實為主，屬“陽瘤”范疇，臨床用藥以清熱解毒、涼血散結(jié)中藥為主，如石見穿、白花蛇舌草、半枝蓮等，多用于呼吸道、消化道和泌尿系腫瘤病理檢查為鱗癌者。肺腺癌好發(fā)于女性，早期階段易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，隱匿性強，晚期多見骨轉(zhuǎn)移，以疼痛為主，多表現(xiàn)為陰寒之象，病機以虛為主[3-4]。屬“陰瘤”范疇，治療中多選用益氣溫陽、化痰散結(jié)的抗腫瘤中藥，如土鱉蟲、蜈蚣、蛇六谷等，同時適當加用扶正中藥如黃芪、黨參、茯苓等治療。

1.5 整體論治，辨病位為使根據(jù)《本草綱目》所載中藥的性味歸經(jīng)及趙教授多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)，在中醫(yī)辨證基礎上常根據(jù)腫瘤發(fā)病部位的不同，辨病位用藥。在辨氣、辨血、辨痰、辨陰陽的基礎上，根據(jù)中藥歸經(jīng)的不同、現(xiàn)代藥理成分及機制的不同，食道癌多加用石見穿、威靈仙、急性子等[5-6]；肺癌多加用蛇莓、白英、白花蛇舌草等[7]；胃癌多加用三棱、莪術、藤梨根等[8]；肝癌多加用鱉甲、莪術、蜈蚣等[9]。故在植物類抗腫瘤中藥的基礎上，臨床中常聯(lián)合搜風拔毒之蟲類藥物以毒攻毒。骨癌、腦癌部位較深，普通抗腫瘤藥物難以運達此處，臨床中多加用全蝎、蜈蚣、地龍等治療。

1.6 標本兼顧，扶正培本《內(nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”，《景岳全書》曰：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多為積聚之病。”這些古籍記載均提示正氣虛損是腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素，故在腫瘤的診治中扶助正氣以治其本，祛邪散結(jié)以治其標。腫瘤早期正邪交爭，以祛邪為主，扶正為輔；癌毒蔓延日久耗傷正氣，腫瘤晚期更可見惡液質(zhì)狀態(tài)，以扶正為主，祛邪為輔，故“扶正”法貫穿腫瘤治療始終。早年腫瘤大家即提出“扶正抗癌”的理論，且多項臨床研究均證實“扶正抗癌”法治療腫瘤的有效性[10-12]。趙教授通過觀察86 例中藥聯(lián)合化療患者的癥狀，發(fā)現(xiàn)扶正祛邪中藥可明顯減輕化療期間常見毒副反應的嚴重程度，提高生活質(zhì)量[13]。故趙教授將扶正的治療思路廣泛運用于腫瘤辨治過程中。

2 健脾胃調(diào)樞機

李東垣《脾胃論》中“脾胃內(nèi)傷、百病由生”觀點啟示脾胃功能在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展中至關重要。根據(jù)其“百病皆由脾胃生”的學術思想，趙教授在腫瘤的辨治中提出了“雜從脾胃、治以調(diào)和”的診治理念，強調(diào)健脾胃調(diào)樞機的重要性，治療中注意顧護脾胃功能。圍手術、放化療期以健脾和胃為治法治則，以香砂六君子湯為主方，佐以藿香、佩蘭芳香醒脾之藥[14]；腫瘤晚期，癌毒盛正氣虛，在健脾扶正基礎上，聯(lián)合抗腫瘤治療，以扶正為主，祛邪為輔，以四君子湯為主方少量加入軟堅散結(jié)消癥之藥治療；腫瘤終末期以“健脾益氣”為主導，以補中益氣湯、八珍湯為主方，加入人參等大補氣血之品，運用扶正抗癌法，以提高患者生活質(zhì)量，延長生存期為宗旨，故“健脾胃”貫穿腫瘤治療的各個階段。

趙教授在腫瘤的治療中同時提出“調(diào)和”之法，其中以“調(diào)樞機”為主?！罢{(diào)和”法最早記載于《內(nèi)經(jīng)》，“血氣不和，百病乃變化而生”“因而和之，是謂圣度”。趙教授重視調(diào)和法在腫瘤治療的運用，調(diào)和氣機、調(diào)和三焦、調(diào)和脾胃、調(diào)和表里、調(diào)和陰陽等以“調(diào)”為和，以“平”為期。脾胃為中焦之官，三焦之樞紐，氣機升降的核心，“調(diào)樞機”主要以調(diào)理脾胃功能，使氣機升降，陰陽、表里平衡等為主。圍手術、放化療期，脾胃功能受損，此時運用四君子湯、香砂六君子湯以調(diào)和脾胃功能，佐以焦三仙以增加胃氣；消化道腫瘤晚期，嘔吐痰涎、呃逆噯氣，在六君子湯、二陳湯基礎上佐以柴胡、枳實以調(diào)理脾胃升降；以益胃湯、小建中湯，調(diào)理脾胃陰陽等。通過此方法使腫瘤患者達到“陰平陽秘、正邪平衡”的狀態(tài)，在此基礎上提出“帶瘤生存”的理念，其指導意義深遠，值得我們深入挖掘。

3 病案舉例

張某，男，67 歲，2022 年3 月因無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不暢，未予重視，后癥狀逐漸加重，入住于當?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡示：胃癌（賁門受侵）伴狹窄，病理為：腺癌。腹部增強CT：食管胃連接處及部分胃壁不規(guī)則增厚，符合惡性腫瘤CT 征象，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。診斷為“食管胃結(jié)合部癌”，臨床分期：cT4N1M0。建議患者積極抗腫瘤治療，患者及家屬拒絕。近1 周，患者進食后出現(xiàn)嘔吐，伴胸骨后酸困疼痛，近半年消瘦10 kg。再次行胃鏡示：胃癌（賁門受侵）伴狹窄。因患者拒絕手術及化療遂就診于趙教授門診。

2022 年5 月20 日一診。癥見吞咽不暢，進食后嘔吐，嘔吐白色涎沫，胸骨后酸困疼痛，時反酸，進食量減少2/3，眠可，食少，小便干，大便色黑，身體消瘦，乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：食管胃結(jié)合部腺癌cT4N1M0 Ⅲ期，中醫(yī)診斷：噎膈，痰氣交阻證。采用滌痰降逆湯（自擬方）健脾和胃、行氣化痰法治療。處方：茯苓、炒紫蘇子、瓜蔞各30 g，橘紅20 g，厚樸、炒麥芽、炒六神曲各15 g、黨參、煅代赭石、炒萊菔子、清半夏各15 g，炙甘草、焦山楂、旋覆花、石見穿、砂仁各10 g。7 劑水煎服，每天1 劑。

2022 年5 月28 日二診?；颊邍I吐次數(shù)減少，嘔吐白色涎沫減少，納食較前增加，仍感胸骨后疼痛。在上方基礎上減橘紅，加全蝎3 g，蜈蚣1 條以化痰通絡止痛，解毒散結(jié)。后期在此方基礎上加減維持治療，患者癥狀明顯改善。

按：患者胃癌晚期，癌毒日盛，正氣漸虧，出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐痰涎、乏力等癥狀，根據(jù)趙教授“五辨一扶”辨證思維，辨證以“辨氣、辨血、辨痰”為主，氣血虧虛為本，痰氣交阻為標。以健脾益氣治其本，化痰降逆治其標，扶正祛邪為總則。趙教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗，在治療消化道腫瘤晚期出現(xiàn)的頑痰交阻，氣機不暢，谷飲不下之癥狀時，多以辨痰為主，自擬滌痰降逆湯治之。方中旋覆花、煅代赭石降逆化痰止嘔；半夏、橘紅、茯苓燥濕化痰、降逆和胃；瓜蔞、炒紫蘇子、炒萊菔子、厚樸化痰降氣暢膈；全方在行氣化痰“祛邪”的基礎上，注意顧護脾胃佐以黨參、炙甘草、焦山楂等以益氣補中、健脾消食。一診以益氣健脾、化痰降逆為主，脾氣漸旺，痰氣已消除大半。二診嘔吐涎沫減少，減橘紅，但患者處腫瘤晚期，邪毒盛正氣虧，在“益氣扶正、健脾化痰”基礎上，辨病辨證相結(jié)合，根據(jù)歸經(jīng)及現(xiàn)代藥理研究，佐以石見穿化痰散結(jié)、抗癌解毒，體現(xiàn)了“辨病位”的思維?；颊咝毓呛筇弁矗瑸榘┠[阻礙局部氣血運行導致的“不通則痛”，根據(jù)蟲類藥物多具有祛毒邪、破瘀血、消徵積、止癌痛等特性，同時結(jié)合多項藥理研究[15-16]，在治療癌性疼痛的選擇上，常配伍全蝎、蜈蚣用之，體現(xiàn)其“辨血”的辨證思維。同時該方調(diào)升降、調(diào)脾胃、調(diào)氣機，組方遣藥均遵循“調(diào)和”之法。

4 小結(jié)

趙教授臨證根據(jù)腫瘤進展的不同階段、治療的不同時期，采用萬物之本，辨氣為先；氣血互根，辨血為重；癥瘕積聚，辨痰為要；審證查因，辨陰陽為佐；整體論治，辨病位為使和標本兼顧，扶正培本的“五辨一扶”法進行綜合辨治惡性腫瘤，以健脾胃調(diào)樞機法貫穿治療始終，注意顧護患者脾胃功能。同時，強調(diào)“五辨一扶”是運用于各種腫瘤的辨治方法，既是辨治腫瘤的主方法，又可以是在其它辨證方法下的子辨證，臨床靈活選擇，以獲得最佳療效。