劉清娟

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科透析室，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

血液透析是終末期腎病患者臨床治療的有效方式，該類患者腎功能水平明顯衰退，體內(nèi)蓄積大量的毒素，通過血液透析，便于及時清除體內(nèi)多余的毒性物質(zhì)，幫助患者改善酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等情況，維持全身臟器系統(tǒng)正常的生理代謝活動[1]。但考慮到該類疾病患者多半為老年群體，對于自身疾病的認知存在較大的偏差，隨著血液透析治療時間的延長、并發(fā)癥的出現(xiàn)等，難免會伴有多種不良情緒，從而影響血液透析效果，不利于后續(xù)的治療[2]。為此，加強血液透析患者護理指導(dǎo)工作意義重大，其中前瞻性護理是對患者住院期間、出院后等時間段加強優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，相比傳統(tǒng)護理措施，更加注重護理工作的有效性、全面性、科學(xué)性，給予前瞻性的思維加以引導(dǎo)，幫助血液透析患者改善預(yù)后[3]。本研究對前瞻性護理方案的應(yīng)用效果進行系統(tǒng)性分析，現(xiàn)將相關(guān)資料闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的130例維持性血液透析患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，每組65例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性，見表1。兩組患者均對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準同意（倫理審批號：2020-042-23）。

表1 兩組一般資料比較 [n（%）/（）]

表1 兩組一般資料比較 [n（%）/（）]

組別例數(shù)性別（男/女）年齡（歲）病程（年）透析時間（月）觀察組6537/2868.54±3.266.41±1.3313.65±3.26對照組6535/3068.23±3.506.52±1.4213.58±3.12 t/χ20.2330.6530.7520.850 P 0.5210.5820.6330.660

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床資料完整；②規(guī)律血液透析；③病情穩(wěn)定；④符合終末期慢性腎臟病的診斷標準[4]。

排除標準：①合并惡性腫瘤者；②肝功能不全者；③合并慢性感染、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④溝通與心理障礙者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)護理。嚴密觀察患者生命體征變化情況，發(fā)放健康知識手冊，囑咐患者注意事項等。

觀察組采用前瞻性護理，主要內(nèi)容包括：（1）成立前瞻性護理小組：小組成員包括護士長、透析護士、腎內(nèi)科護士、實習(xí)護士，接受護理相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；收集患者的臨床資料，全面了解患者基本情況，包括心理狀態(tài)、以往病情、基礎(chǔ)疾病、血壓情況、飲食習(xí)慣、用藥情況等；對現(xiàn)有的問題進行分析，制訂相關(guān)的干預(yù)計劃；患者出院后，填寫家庭跟進護理干預(yù)自我監(jiān)測卡，利于病情隨訪，加強持續(xù)性跟進。（2）針對性心理疏導(dǎo)：護理小組成員注重患者情緒的起伏變化，主動與患者及其家屬取得聯(lián)系，了解患者的基本情況、對自身疾病的認知度與想法等，告知其不良情緒對血液透析的影響，同時講解血液透析的方法、注意事項、意義、預(yù)估效果等，提高認知度；盡量滿足患者的需求，保持穩(wěn)定的情緒。（3）飲食指導(dǎo)：血液透析期間，小組成員對患者進行生化指標檢查，依據(jù)檢查結(jié)果，選擇合理的飲食搭配方案；結(jié)合患者實際病情，計算每日營養(yǎng)素攝取量，其中碳水化合物占55 %～60 %，蛋白質(zhì)占15 %～30 %，脂肪和油分占25 %～30 %；多攝取蔬菜、谷物等，便于微量元素的補充，在患者出院后，繼續(xù)督促患者，并由患者家屬監(jiān)督執(zhí)行，每周對飲食食譜、熱量等進行匯總，依據(jù)病情變化及時調(diào)整[5]。（4）睡眠指導(dǎo)：對患者睡眠情況進行觀察，臨睡前熱水泡腳、按摩下肢等，利于血液循環(huán)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善睡眠質(zhì)量，規(guī)律作息。（5）并發(fā)癥指導(dǎo)：①皮膚干燥、瘙癢：囑咐患者每日進行適當運動，包括上下樓梯、散步、關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等；保持皮膚的清潔干燥，以防感染，著寬松舒適的衣褲，若病情嚴重，給予止癢止痛類藥物；②心肺疾?。盒赝础㈩^暈、氣促等為主要的臨床表現(xiàn)，小組成員指導(dǎo)患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測血壓水平，監(jiān)測心肺系統(tǒng)癥狀等。（6）構(gòu)建共享平臺：建立共享平臺，保持醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方信息共享，醫(yī)院方面，負責(zé)對患者病情變化、治療情況等進行上傳，社區(qū)、家庭便于查閱相關(guān)的資料；選擇視頻、圖片等結(jié)合的護理內(nèi)容上傳，便于及時了解患者實際病情，提高疾病認知度。（7）家庭監(jiān)測：患者出院后，小組成員繼續(xù)進行跟蹤隨訪，采取上門隨訪（1次/2周，1 h/次）、電話隨訪（1次/周，20～30 min/次）等方式，了解患者居家病情變化情況，制訂合理的體質(zhì)量指導(dǎo)計劃，護理人員及其家屬負責(zé)監(jiān)督，對患者體質(zhì)量變化情況進行記錄；囑咐患者及其家屬，若體質(zhì)量增長較快，及時對鈉鹽、水攝入量適當調(diào)整，兩次透析期間，體質(zhì)量變化幅度不可超過4 %，每日嚴格監(jiān)測，加強生活護理指導(dǎo)等，一旦出現(xiàn)突發(fā)情況及時上報醫(yī)院或者社區(qū)工作人員。

1.4 觀察指標

①比較兩組不良情緒變化。焦慮、抑郁分別采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）評價，臨界值分別為50分、53分，評分越高，不良情緒越顯著[6]。

②比較兩組護理前、護理6個月后的血常規(guī)檢查結(jié)果。收集外周靜脈血液標本，全自動生化分析儀檢測相關(guān)指標水平，包括血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、β2微球蛋白（beta-2 microglobulin，β2-MG）。

③比較兩組營養(yǎng)狀況。采用微型營養(yǎng)評估量表（micronutritional assessment，MNA）評價，＞24分，表示營養(yǎng)狀況良好；17～24分，表示伴有營養(yǎng)不良的風(fēng)險；＜17分，表示營養(yǎng)不良[7]。

④比較兩組生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量評價量表（quality of life rating scale，SF-45）對兩組護理后6個月的生活質(zhì)量進行評價，評分越高，生活質(zhì)量越佳[8-9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布規(guī)律，用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良情緒評分比較

護理后，觀察組SAS評分、SDS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SAS評分、SDS評分比較 （，分）

表2 兩組SAS評分、SDS評分比較 （，分）

SAS評分組別例數(shù)SDS評分護理前護理后護理前護理后觀察組6554.10±3.5244.52±3.2058.36±4.5743.85±4.20對照組6554.22±3.6348.65±3.8558.63±4.6548.36±4.71 t 0.191 6.6510.334 5.762 P 0.849＜0.0010.739＜0.001

2.2 兩組血常規(guī)SF、Hcy、β2-MG指標水平比較

護理后，觀察組SF水平明顯高于對照組，Hcy、β2-MG水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血常規(guī)檢查情況分析（）

表3 兩組血常規(guī)檢查情況分析（）

β2-MG（mg/L）護理前 護理后護理前護理后護理前護理后觀察組65150.23±72.15486.24±62.1598.25±11.3337.11±6.5223.50±5.6810.33±3.48對照組65150.48±71.68393.24±58.7098.36±11.4745.23±7.4823.48±5.2014.23±4.50 t 0.020 8.7710.055 6.5980.021 5.527 P 0.984＜0.0010.956＜0.0010.983＜0.001組別例數(shù)SF（μg/L）Hcy（μmol/L）

2.3 兩組MNA評分比較

護理后，觀察組MNA評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MNA評分比較 （，分）

表4 兩組MNA評分比較 （，分）

組別例數(shù)護理前護理后觀察組6518.63±1.6822.85±1.66對照組6518.52±1.7820.33±1.72 t 0.362 8.499 P 0.718＜0.001

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較

護理后，觀察組生活質(zhì)量各維度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較 （，分）

表5 兩組生活質(zhì)量評分比較 （，分）

組別例數(shù)心理指數(shù)生活幸福指數(shù)合理飲食身體表現(xiàn)觀察組6592.55±4.5091.22±4.5291.20±3.8591.50±4.21對照組6572.82±5.2371.25±4.5873.45±5.2272.58±4.56 t 8.963 8.852 8.374 9.635 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

血液透析期間，在多種因素的影響下，患者易產(chǎn)生各種不良情緒，加之對疾病缺乏正確的了解，導(dǎo)致依從性受到影響，從而影響血液透析效果與預(yù)后，為此，需加強積極有效的護理干預(yù)措施，幫助患者提高血液透析效果，改善預(yù)后[10-11]。

隨著近些年人們生活水平的提高，醫(yī)護人員的工作范圍逐漸從生理健康轉(zhuǎn)變至心理健康、社會健康等方面，工作職責(zé)從治療疾病轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防疾病、促進健康、減輕痛苦等方面。護理人員實際進行護理時，需要預(yù)備預(yù)見的能力，及時判斷出患者在疾病診療過程中的行為方式、心理變化等，給予對應(yīng)的護理方案。前瞻性護理是一類預(yù)見性護理干預(yù)措施，幫助患者提高生理舒適度，加強風(fēng)險因素指導(dǎo)，及時識別相關(guān)的危險因素，加強調(diào)控與預(yù)防，幫助患者達到身心舒適、安全的效果，提高患者機體抵抗力與免疫力[12]。有關(guān)研究指出，血液透析期間，營養(yǎng)狀況不良與透析不充分、透析膜存在較差的生物相容性、飲食習(xí)慣不良等具有明顯的關(guān)聯(lián)性[13]。透析后導(dǎo)致的營養(yǎng)不良情況主要包括低蛋白血癥、低體質(zhì)量、機體內(nèi)環(huán)境微炎癥等，使得患者出現(xiàn)消廋、肌無力等情況，營養(yǎng)狀況不佳，生活質(zhì)量下降[14]。本研究中，觀察組通過前瞻性護理，多方面護理指導(dǎo)，依據(jù)患者實際病情，制訂科學(xué)的飲食食譜，保證每日攝取合理的各類營養(yǎng)成分，結(jié)果顯示，護理后，觀察組營養(yǎng)狀況評分明顯高于對照組，生活質(zhì)量評分明顯高于對照組。分析其中的原因主要為前瞻性護理給予針對性的飲食指導(dǎo)方案，保證了機體每日營養(yǎng)需求，利于營養(yǎng)狀況與生活質(zhì)量的好轉(zhuǎn)，與夏丹等[15]的研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，護理后，觀察組SAS評分、SDS評分均明顯低于對照組，說明前瞻性護理有利于改善患者不良情緒。吳婧[16]報道，不良情緒是導(dǎo)致血液透析患者發(fā)生并發(fā)癥的重要因素，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低，情緒低落，不利于血液透析，更有甚者精神錯亂，睡眠質(zhì)量不佳主要與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡等因素具有一定的關(guān)聯(lián)性，其中抑郁是常見的血液透析患者情感障礙，發(fā)生率達到25 %～50 %。前瞻性護理措施，注重患者心理狀態(tài)的調(diào)整，主動與患者溝通交流，依據(jù)患者實際心理狀態(tài)進行指導(dǎo)，有利于患者及時走出內(nèi)心的陰霾，緩解不良情況[17]。同時前瞻性護理措施加強睡眠指導(dǎo)、肢體按摩等，有利于提高患者舒適度，促進睡眠質(zhì)量的改善，調(diào)節(jié)患者情緒[18]。

此外，本研究結(jié)果顯示，護理后，觀察組患者血清SF水平明顯高于對照組，Hcy、β2-MG水平均明顯低于對照組，觀察組護理模式有利于改善患者血液指標水平。Hcy、β2-MG均是血液透析患者較常見的血常規(guī)檢測指標，若在體內(nèi)大量蓄積，將會對周圍神經(jīng)發(fā)生毒性效果，引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥[19]。前瞻性護理，通過加強血液透析的充分性，便于減少Hcy、β2-MG在體內(nèi)的蓄積，改善血液指標水平；日常飲食指導(dǎo)時，多給予維生素，便于補充機體內(nèi)營養(yǎng)所需，患者出院后，繼續(xù)加強家庭監(jiān)測，給予跟蹤隨訪的方式，了解患者體質(zhì)量變化情況，分析透析效果，及時調(diào)整干預(yù)計劃，保證較高的護理效果[20]。

綜上所述，對血液透析患者加強前瞻性護理指導(dǎo)，有利于改善其機體營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。