中文版福特應激性失眠反應測驗在短期失眠障礙患者中的心理測量學特征

溥弋棋, 吳艾柯, 趙昱翰, 王佳佳, 方樂琴, 羅 雪, 張 斌

失眠是指入睡困難或睡眠維持困難,導致日間功能受損的癥狀,是最常見的睡眠障礙?！?023中國健康睡眠白皮書》顯示我國60.4%的人群存在失眠癥狀[1]?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計手冊(第五版)》[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(Fifth Edition),DSM-5]根據病程是否≥3個月將失眠分為慢性失眠障礙(chronic insomnia disorder,CID)和短期失眠障礙(short-term insomnia disorder,STID)。既往認為STID是普遍的社會現(xiàn)象,通常隨著應激消退而自發(fā)緩解,未得到研究者的重視[2]。然而,近期研究顯示60%的STID門診患者可發(fā)展為CID[3],提示STID是失眠慢性化的關鍵時期。根據失眠3P模型,急性壓力源是STID最常見的誘發(fā)因素,個體在經歷壓力事件后是否發(fā)生STID與睡眠反應性有關[4-6]。睡眠反應性是一種普遍現(xiàn)象,代表與壓力相關的失眠易感性[7]。個體在面對急性壓力事件后可能會出現(xiàn)短暫失眠,而根據失眠的素質-壓力模型,高睡眠反應性的個體經歷壓力事件后更容易發(fā)生失眠,而且失眠癥狀持續(xù)更久,即使應激源消退后失眠仍可能持續(xù)存在[8],進展為CID。因此,評估STID患者的睡眠反應性,有助于失眠的早期篩查和干預,預防失眠慢性化。為了評估個體在不同情境下面對壓力時失眠的易感性(睡眠反應性),Drake等[9]開發(fā)了福特應激性失眠反應測驗(the Ford Insomnia Response to Stress Test,FIRST)。目前,FIRST已廣泛應用于失眠易感性的研究[10],日語、意大利語、葡萄牙語和德語版本等不同語言的FIRST已得到心理測量學驗證[10-13]。中文版福特應激性失眠反應測驗(FIRST—Chinese version,FIRST-C)也顯示出良好的信度和效度[14]。Marques等[12]也建議失眠易感性研究應該納入FIRST等測量工具。然而,FIRST-C結構效度的研究非常有限,而且尚未研究在STID患者中測評FIRST的心理測量學特征,限制了該量表的使用范圍。因此,本研究旨在評估FIRST-C在STID患者中的心理測量學特征,提供其在STID患者中的適用性,探索其在失眠發(fā)生發(fā)展過程中的應用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1 STID組 于2017年11月至2019年6月期間在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院精神心理科(睡眠醫(yī)學中心)門診招募STID患者。納入標準：(1)年齡18～65歲;(2)符合DSM-5的STID診斷標準[15]。排除標準：(1)患有已確診但未治愈的軀體疾病;(2)精神障礙或其他睡眠障礙;(3)正在接受失眠障礙的心理治療;(4)從事倒班工作、常年夜班工作或頻繁跨時區(qū)飛行的人員。隨后,符合標準的受試者完成在線問卷填寫。本研究共納入172例患者,在首次測評3個月后,有72例未經干預的STID患者再次接受FIRST-C測評。

1.1.2 睡眠良好對照者(good-sleeper controls,GSC)組 通過微信平臺招募睡眠良好受試者并在線完成問卷填寫。除不符合DSM-5的STID和其他失眠障礙的診斷標準外,其余納入和排除標準與STID組相同。根據STID患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況和就業(yè)狀況等社會人口學變量進行組間匹配,最終納入150名GSC。

所有受試者均詳細了解研究目的,自愿參加本研究并簽署在線知情同意書。本研究方案已獲得南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院倫理委員會批準(編號：NFEC-2017-131)。

1.2量表評估方法

1.2.1 FIRST-C 本研究采用高存友等[14]翻譯的FIRST-C。此量表由9個條目組成,參與者在9種假設的壓力情境下對自己失眠的可能性進行評級,每個條目采用4級[1級(沒有)至4級(重度)]評分,總分9～36分,分數越高,表明睡眠反應性越強。既往研究認為,總分>19分為睡眠高反應性[16]。

1.2.2 失眠嚴重程度指數(Insomnia Severity Index,ISI) ISI用于評估失眠的嚴重程度,分數越高表示失眠癥狀越嚴重,以總分≥8分[17]定義為有失眠癥狀。此量表具有良好的信度和效度,適用于國內臨床失眠患者評估[18]。在本研究中作為效標關聯(lián)效度工具。

1.2.3 艾普沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale,ESS) ESS用于評估個體主觀的日間嗜睡情況,由8個條目組成,要求受試者自我評估在8種情境下出現(xiàn)打盹的頻率。該量表的總分為0分(從未打瞌睡)至24分(幾乎都會打瞌睡),總分≥10分的受試者定義為白天過度嗜睡。中文版ESS具有較好的信度和效度(Cronbach′s α系數=0.81)[19],在本研究中作為效標關聯(lián)效度工具。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) HADS由14個條目組成,分為焦慮和抑郁2個分量表,各含7個條目,總分0～21分,按臨床嚴重程度分為無癥狀(0～7分)、癥狀可疑(8～10分)、肯定存在癥狀(11～21分)。中文版HADS具有良好的信度和效度[20],在本研究中作為效標關聯(lián)效度工具。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 STID組和GSC組性別、年齡、婚姻狀況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。STID組的大學以下受教育程度比例高于GSC組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組FIRST-C得分分布情況 GSC組的FIRST-C得分為9～35(16.18±5.10)分,STID組的FIRST-C得分為15～35(21.89±4.31)分,見圖1。STID組的FIRST-C總分高于GSC組,差異有統(tǒng)計學意義(t=10.867,P<0.001)。

圖1 受試者FIRST-C得分分布圖

2.3FIRST-C的效度分析結果

2.3.1 結構效度 結構效度分析結果顯示,FIRST-C的KMO值為0.887,Bartlett球形檢驗顯著(P<0.001),提示適合使用探索性因子分析。使用最大似然進行提取,根據Scree圖和特征值>1準則提取到1個因子,表明FIRST-C具有單因子結構,可解釋方差百分比為51.04%,各條目因子載荷范圍在0.405～0.828之間,見表2。

表2 FIRST-C的因子結構和條目載荷

2.3.2 關聯(lián)效度 目前尚無評估睡眠反應性量表,本研究使用失眠相關量表ISI、ESS和HADS評估關聯(lián)效度,計算Spearman相關系數。在GSC組中,FIRST-C評分與其他指標的評分呈顯著正相關(P<0.05)。STID組的FIRST-C與ISI、ESS和HADS分值的相關系數見表3。STID組的FIRST-C評分與ESS評分呈中度正相關(rs=0.498,P<0.001),與HADS評分呈輕度正相關(rs=0.174,P=0.024),與ISI評分不相關(rs=0.001,P=0.995)。此外,偏相關分析結果表明,在控制性別因素后,STID患者的FIRST-C分值與ISI、ESS和HADS之間的相關系數與未控制基本一致。

表3 STID組中FIRST-C與ISI、ESS和HADS的相關性分析結果

2.3.3 劃界分值 通過ROC曲線分析,FIRST-C鑒別STID和GSC的最佳劃界分值為19.5分,其對應的靈敏度為0.72,特異度為0.77,曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.803(95%CI：0.755～0.851),見圖2。

圖2 FIRST-C鑒別STID和GSC的ROC曲線圖

2.4FIRST-C的信度分析結果

2.4.1 同質信度 FIRST-C的Cronbach′s α系數和Spearman-Brown分半信度分別為0.873、0.864,Cronbach′s α系數代表量表中各項之間的相關性,Spearman-Brown分半信度表示將測量工具分成兩部分,計算它們之間的相關性,提示具有較高的內部一致性。在計算每個項目與總分之間的相關性時,考慮了項目被刪除后的總分與項目得分之間的相關性,修正后的條目得分與總分的相關系數范圍為0.326～0.752,除條目8以外,各條目得分與總分的相關性均大于0.56(見表4),表明所有條目對總分的貢獻顯著,以上相關系數的P值除條目2以外均<0.01,具有統(tǒng)計學意義。

表4 兩組FIRST-C各條目比較及條目與總分相關性

2.4.2 重測信度 間隔3個月,選取72例未經干預的STID患者接受FIRST-C復測。初測FIRST-C總分和復測FIRST-C總分分別為(22.76±4.32)分和(18.15±5.86)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=5.440,P<0.001)。初測和復測分值相關性不具有統(tǒng)計學意義(r=-0.004,P=0.975)。

3 討論

3.1本研究探討FIRST-C在STID患者中的心理測量學特征,在匹配性別和年齡后,STID組與GSC組的人口學特征基本一致。STID組FIRST-C總分顯著高于GSC組,表明此量表具有良好的區(qū)分效度,支持了睡眠反應性與失眠易感性相關的觀點[21]。

3.2本研究結果顯示,FIRST-C呈現(xiàn)出單因子結構,可解釋51.04%的方差貢獻率。這一結果與日文版和英文原版的描述性因子分析結果相似,均驗證了此量表的單因子結構。盡管在大多數研究中,此量表被視為單因子模型,然而Marques等[12]的研究提出了二因子模型,將條目8和條目9組成另一因子。根據Comrey的條目載荷分級,本研究中條目8評級較差,而其余條目評級則較好。STID組的條目8(不得不將在公眾面前演講)得分低于GSC組,可能有兩個原因：(1)在中國社會文化背景下,大多數人進行公開演講的機會并不多,而FIRST-C其他條目均為常見事件,每個人一生中幾乎都會遇到,因此條目8的鑒別度相對較低。(2)根據英文原版,條目8的含義偏向于在公共場合講話,“公眾演講”的表述可能不準確,可考慮修改條目8的表述。

3.3本研究選取睡眠相關量表進行相關性分析,STID患者的睡眠反應性(FIRST-C得分)與嗜睡程度(ESS得分)呈中度正相關,與ISI得分無顯著相關,表明高睡眠反應性的個體更容易出現(xiàn)嗜睡,可能與更嚴重的日間功能受損有關。睡眠反應性似乎是影響嗜睡程度的易感性因素,但并不影響STID的失眠嚴重程度。睡眠反應性作為失眠的易感因素,存在一定的遺傳傾向。在具有遺傳傾向的失眠患者中更容易發(fā)生非恢復性睡眠[22],即在睡眠充足的情況下仍有日間功能受損和嗜睡[23],在一定程度上支持了本研究結果。本研究結果還顯示STID患者的睡眠反應性與情緒相關性不大,在調整性別因素后,焦慮特質顯示出輕度相關。然而,Nakajima等[11]的研究結果顯示睡眠反應性與情緒特質焦慮呈正相關,因此情緒特質作為影響失眠易感性因素的結論仍有待進一步探索。

3.4FIRST-C的信度分析結果表明,Cronbach′s α系數和Spearman-Brown分半信度分別為0.873、0.864,表明量表內部一致性良好,各條目與FIRST-C總分相關性均具有統(tǒng)計學意義。本文FIRST-C的初測和復測分值的相關性不具有統(tǒng)計學意義,可能是由于STID發(fā)病原因較多,在急性壓力源的誘發(fā)下,不同睡眠反應性的STID患者具有不同的轉歸。本研究結果符合失眠障礙的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。因此,在失眠初期,盡早干預STID患者的睡眠反應性,可能有助于減少失眠慢性化。

3.5本研究中,FIRST-C鑒別STID和GSC的最佳劃界分值為19.5分,其靈敏度為0.72,特異度為0.77,AUC為0.803,表明此劃界分具有較高的準確性,與既往研究結果一致,實現(xiàn)了靈敏度和特異度間的最佳平衡[24]。睡眠反應性的劃界分有助于識別未來失眠風險高的個體。

3.6本研究采用了DSM-5診斷標準和臨床醫(yī)師標準化問診的方式,診斷可靠性較高是本研究的優(yōu)勢。本研究也存在一定局限性：首先,盡管STID組和GSC組的性別和年齡等人口學特征一致,但受教育程度存在一定差異。其次,本研究并未對所有受試者進行重復測量,而且重測時間間隔過長,未充分考慮STID患者轉歸的影響。此外,本研究未使用客觀指標對睡眠質量進行評估,考慮到多導睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)應用于臨床診斷和療效評估存在首夜效應,客觀指標反映的失眠嚴重程度可能低于主觀評估,睡眠質量差的主觀感知并不一定能被PSG客觀數據所支持,但是聯(lián)合客觀指標可綜合反映睡眠質量,建議在未來的研究中聯(lián)合客觀指標評估量表效標效度。

綜上所述,FIRST-C在STID患者中也是評估失眠易感性的可靠和有效的工具,有助于識別失眠發(fā)生的風險以進行早期干預。