GRACE評分聯(lián)合WMR對STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測價值

張婉堯, 李 彬, 魯 明, 任 勇, 周 青, 吳 萱

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是一種常見且致命的心血管急危重癥[1]。雖然經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是STEMI首選的再灌注策略[2],但部分STEMI患者在接受PCI治療后仍面臨發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的風(fēng)險,MACE的發(fā)生與不良預(yù)后有關(guān)[3]。因此,早期識別高危STEMI患者對優(yōu)化治療方案及改善預(yù)后至關(guān)重要。我國指南推薦使用全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coronary events,GRACE)評分對STEMI患者進(jìn)行早期風(fēng)險分層和預(yù)后評估[2],但該評分系統(tǒng)未包含反映炎癥及血栓形成的生物標(biāo)志物。過度的炎癥反應(yīng)和血栓形成是導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、破潰以及心肌梗死病理過程的主要因素[4]。血小板(platelet,PLT)可以將動脈粥樣硬化的血栓形成和炎癥反應(yīng)的病理生理學(xué)聯(lián)系起來,而平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)是PLT活化和聚集的標(biāo)志物,體積較大的PLT在代謝和酶促方面更為活躍,具有更強的血栓形成潛力[5-6]。白細(xì)胞(white blood cell,WBC)參與動脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展,反映機體炎癥狀態(tài)[7]。研究證實,WBC和MPV是STEMI患者不良結(jié)局的重要預(yù)測因子[7-8]。WBC計數(shù)與MPV比值(white blood cell count to mean platelet volume ratio,WMR)作為一種新的生物標(biāo)志物,被用于評估炎癥和血栓形成。入院時高WMR是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)MACE的獨立危險因素[8]。本研究旨在評估GRACE評分聯(lián)合WMR對STEMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測價值,以期為盡早識別STEMI高危患者,優(yōu)化治療方案及改善預(yù)后提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2021年1月至2022年3月于襄陽市中心醫(yī)院接受急診PCI治療的349例STEMI患者臨床資料。其中男244例,女105例,年齡29～86(61.72±12.30)歲。根據(jù)患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE情況將其分為MACE組(n=47)和非MACE組(n=302)。院內(nèi)MACE定義為PCI術(shù)后住院期間發(fā)生急性心力衰竭、惡性心律失常、心臟驟停后復(fù)蘇、心源性死亡、心源性休克和再梗死中的任何一項[3]。本研究獲襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2020-014),所有研究對象簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。(2)發(fā)病12 h內(nèi)首次接受PCI術(shù)。(3)PCI術(shù)前予以抗PLT聚集及抗凝治療。(4)PCI術(shù)由2名或2名以上對此研究不知情的心血管內(nèi)科高年資醫(yī)師完成。(5)PCI術(shù)后予以雙聯(lián)抗PLT聚集藥物和降脂藥物,同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor,ARNI)及β受體阻滯劑,禁忌者除外。(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時間>12 h者。(2)既往行PCI術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)者。(3)合并嚴(yán)重心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病者。(4)既往有心力衰竭,其紐約心臟協(xié)會分級為Ⅲ～Ⅳ級及惡性心律失常病史者。(5)嚴(yán)重肝腎功能障礙者。(6)合并有甲狀腺疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、急性和慢性感染者。(7)近3個月有腦出血、腦梗死病史者。

1.3臨床資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集研究對象的臨床資料。(1)一般資料：年齡、性別、入院時心率、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史、高血壓和糖尿病史。(2)入院時Killip分級：無啰音和S3雜音為Ⅰ級,啰音范圍<50%肺野為Ⅱ級,啰音范圍≥50%肺野為Ⅲ級,休克為Ⅳ級[9]。(3)入院時GRACE評分[9]：根據(jù)入院時年齡、心率、收縮壓、肌酐(creatinine,Cr)、Killip分級、住院時心臟驟停、心臟生物標(biāo)志物升高和ST段偏移給出評分。ST段偏移包括心電圖中前壁、下壁或側(cè)壁至少1 mm的ST段抬高或壓低。心臟生物標(biāo)志物升高定義為肌鈣蛋白I(troponin I,TnI)或其他心臟酶超過上限參考值。(4)術(shù)前實驗室指標(biāo)：采用XT-4000i型自動血液分析儀(日本SYSMEX)檢測WBC、中性粒細(xì)胞絕對值、淋巴細(xì)胞絕對值、PLT計數(shù)、MPV,計算WMR、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)。通過HITACHI7180型全自動生化分析儀(日本日立)測定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、Cr、甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、肌酸激酶MB同工酶(creatine kinase MB isoenzyme,CK-MB)。使用AFT6000全自動熒光免疫分析儀(武漢明德生物)及配套試劑盒檢測TnI、N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)。(5)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)采用iE33型經(jīng)胸超聲心動圖(荷蘭飛利浦)測定。(6)PCI術(shù)前造影結(jié)果：①罪犯血管,即依據(jù)心電圖和(或)冠狀動脈造影結(jié)果判斷,當(dāng)單支血管狹窄≥90%或閉塞。由2名心血管內(nèi)科高年資醫(yī)師共同評判,必要時第3名醫(yī)師加入以確保診斷一致性。罪犯血管分為左主干(left main artery,LM)、左前降支(left anterior descending branch,LAD)、左回旋支(left circumflex branch,LCX)、右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)[10]。②多支血管病變,即冠狀動脈造影時至少還有1個非罪犯血管狹窄≥動脈直徑的70%且直徑為2.25～5.75 mm[10]。③術(shù)前心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級。0級：無前向血流;1級：部分造影劑通過,遠(yuǎn)端血管不能完全充盈;2級：遠(yuǎn)端血管完全充盈但顯影慢,造影劑消除慢;3級：遠(yuǎn)端血管迅速充盈與消除。TIMI 0～1級表示無再通,TIMI 2～3級表示再灌注[11]。④置入支架數(shù)量。

1.4術(shù)后隨訪 術(shù)后通過日常查房對患者進(jìn)行連續(xù)性臨床觀察,并詳細(xì)記錄病程。主要觀察終點是院內(nèi)MACE的發(fā)生。隨訪周期從STEMI患者入院接受PCI治療起,持續(xù)至院內(nèi)MACE發(fā)生或患者出院(未發(fā)生MACE)為止。隨訪方式為病歷回顧,記錄MACE的類型及出現(xiàn)時間,對未發(fā)生MACE者記錄其住院時間。本研究隨訪時間為1～14 d,中位隨訪時間為8 d。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 349例首次行PCI術(shù)的STEMI患者中有47例(13.47%)發(fā)生院內(nèi)MACE。其中急性心力衰竭10例(2.87%),惡性心律失常16例(4.58%),心源性休克8例(2.29%),心臟驟停后復(fù)蘇2例(0.57%),心源性死亡9例(2.58%),再梗死2例(0.57%)。與非MACE組相比,MACE組患者年齡較大,收縮壓、舒張壓和LVEF較低;心率、Killip分級≥Ⅱ的比率、GRACE評分、WBC、WMR、NLR、FPG、Cr、ALT、AST和CK-MB較高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2GRACE評分與WMR的相關(guān)性分析結(jié)果 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示,GRACE評分與WMR呈正相關(guān)(rs=0.350),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見圖1。

圖1 GRACE評分和WMR的散點圖

2.3影響STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的Cox回歸分析結(jié)果 以隨訪期間患者院內(nèi)MACE發(fā)生情況為因變量(1=發(fā)生,0=不發(fā)生),以表1中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)和GRACE評分、WMR作為自變量。單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示FPG、ALT、AST、NLR、LVEF、GRACE評分、WMR與院內(nèi)MACE發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性(P<0.05)。將單因素分析中P<0.10的指標(biāo)納入多因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示,較高GRACE評分和WMR是促進(jìn)STEMI患者發(fā)生院內(nèi)MACE的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 影響STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的Cox回歸分析結(jié)果

2.4GRACE評分與WMR對STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,GRACE評分和WMR均能有效預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE(P<0.05),且兩者聯(lián)合的預(yù)測效能更優(yōu)[AUC(95%CI)=0.824(0.750～0.897),P<0.001],靈敏度和特異度分別為74.50%、80.50%,見表3、圖2。

圖2 GRACE評分與WMR預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的ROC曲線圖

表3 GRACE評分與WMR對STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的ROC曲線分析結(jié)果

2.5GRACE評分和WMR與院內(nèi)MACE發(fā)生率的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果 隨訪期間,無失訪患者,發(fā)生院內(nèi)MACE 47例(13.47%)。根據(jù)ROC曲線分析中GRACE評分和WMR的最佳截斷值,將患者進(jìn)一步分為四組：低GRACE+低WMR組(GRACE評分≤113.95分,WMR≤1.13,n=184);低GRACE+高WMR組(GRACE評分≤113.95分,WMR>1.13,n=52);高GRACE+低WMR組(GRACE評分>113.95分,WMR≤1.13,n=56);高GRACE+高WMR組(GRACE評分>113.95分,WMR>1.13,n=57)。其中,高GRACE+高WMR組發(fā)生院內(nèi)MACE者25例(43.86%),高于低GRACE+低WMR組的6例(3.26%)、低GRACE+高WMR組的7例(13.46%)和高GRACE+低WMR組的9例(16.07%)。四組院內(nèi)MACE發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Breslow檢驗：χ2=63.062,P<0.05),見圖3。

圖3 四組發(fā)生院內(nèi)MACE的Kaplan-Meier曲線圖

3 討論

3.1STEMI是心血管急危重癥,為心血管疾病患者致死、致殘的主要原因,其臨床表現(xiàn)為急性冠狀動脈閉塞導(dǎo)致心肌缺血和壞死[2]。STEMI的發(fā)病機制涉及炎癥途徑激活、血栓形成和心肌缺血性損傷,此過程中各種炎癥介質(zhì)和趨化因子大量釋放,血管內(nèi)皮通透性增加,誘導(dǎo)大量WBC聚集。WBC通過釋放蛋白水解酶、超氧自由基加劇炎癥反應(yīng),促使PLT活化聚集、血栓形成,加重微循環(huán)功能障礙,導(dǎo)致心肌損傷和心電功能紊亂,增加不良結(jié)局的風(fēng)險[2,12-13]。盡管PCI作為STEMI標(biāo)準(zhǔn)治療方法,可大幅度提高患者的生存率,但MACE仍是STEMI患者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[14]。據(jù)報道,院內(nèi)MACE的發(fā)生率在不同研究中有所差異,但普遍在8.9%～15.6%之間[15],與本研究觀察到的13.47%發(fā)生率相吻合。因此,及早識別高風(fēng)險STEMI患者,有助于制定個體化治療方案和改善預(yù)后[16]。

3.2炎癥和PLT活化聚集是STEMI發(fā)病和預(yù)后的關(guān)鍵因素。WBC作為全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物,已被證實與STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE和死亡風(fēng)險升高密切相關(guān)[13]。WBC通過與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用,增加細(xì)胞黏附分子的表達(dá),導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙,主要表現(xiàn)為對一氧化氮的生物利用度降低以及對PLT和WBC的黏附作用增加,從而促進(jìn)血栓形成,加快動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展,加重動脈狹窄程度[17]。MPV可反映PLT活化和聚集能力,其值越大提示血栓素A2和致密顆粒等血栓前物質(zhì)越多,血栓形成風(fēng)險越大[5]。在Ding等[18]研究中觀察到MPV與STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率呈正相關(guān)。WMR,即WBC與MPV的比值,量化了炎癥程度和PLT的活化狀態(tài),已被多項研究證明是STEMI患者發(fā)生MACE的獨立危險因素,具有評估STEMI患者短期預(yù)后的價值[8,19]。通常認(rèn)為MPV的升高可能導(dǎo)致WMR降低,但既往研究發(fā)現(xiàn),急性冠狀動脈綜合征患者的體內(nèi)炎癥水平增加可能會一定程度上降低MPV水平[20]。此外,體積較小的PLT在血栓形成和WBC黏附聚集過程中的作用也不可忽視。這可能一定程度上解釋了STEMI患者WMR升高的原因。本研究結(jié)果顯示MACE組中WBC和WMR均顯著增加,與既往研究結(jié)果類似。多因素Cox回歸分析進(jìn)一步確認(rèn)了較高的WMR是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的獨立危險因素。此外,ROC曲線分析結(jié)果顯示,WMR對于發(fā)生院內(nèi)MACE具有良好預(yù)測能力。以上結(jié)果表明WMR在優(yōu)化STEMI患者管理策略和改善預(yù)后方面具有潛在價值。

3.3GRACE評分是基于患者入院時8項既定指標(biāo)計算得出,已被廣泛應(yīng)用于STEMI患者的風(fēng)險分層和預(yù)后評估[21]。研究發(fā)現(xiàn),高GRACE評分不僅能識別高風(fēng)險的急性心肌梗死,還可通過揭示易損冠狀動脈脂質(zhì)斑塊的存在,進(jìn)一步提升預(yù)后評估的準(zhǔn)確性[22]。在此基礎(chǔ)上,本研究分析了GRACE評分對PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測有效性,結(jié)果顯示MACE組GRACE評分顯著高于非MACE組。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示,較高的GRACE評分是PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的獨立危險因素,ROC曲線分析進(jìn)一步證實其對于發(fā)生院內(nèi)MACE具有良好的預(yù)測效果。然而,GRACE評分未考慮與STEMI不良預(yù)后相關(guān)的炎癥及血栓形成因素。既往研究表明,NLR、血清可溶性白細(xì)胞介素6受體等炎癥指標(biāo)可顯著增強GRACE評分對STEMI患者短期預(yù)后的預(yù)測能力[23-24]。在此基礎(chǔ)上,本研究將不良結(jié)局相關(guān)的標(biāo)志物WMR與GRACE評分結(jié)合,旨在對STEMI患者進(jìn)行更全面的綜合評估,結(jié)果顯示GRACE評分與WMR之間呈正相關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果也表明,相較于單一的GRACE評分、WMR,兩者聯(lián)合能更好地預(yù)測院內(nèi)MACE的發(fā)生,能更有效地識別高風(fēng)險STEMI患者。

綜上所述,入院時GRACE評分聯(lián)合WMR對STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE有較好的預(yù)測價值,可用于早期識別預(yù)后不良的高風(fēng)險STEMI患者,有助于臨床醫(yī)師更好地制定治療方案,優(yōu)化資源配置,改善患者的臨床結(jié)局。本研究是一項單中心、回顧性研究,未考慮其他生物標(biāo)志物對STEMI患者預(yù)后的影響,沒有動態(tài)觀察WMR的變化,也未評估治療后WMR是否存在類似的預(yù)測價值,且隨訪時間有限等,有待進(jìn)一步研究。