大量輸血后患者相關(guān)生化指標(biāo)的變化及臨床價(jià)值

林麗屏 陳登云 莊燕玲

大量輸血主要是指患者治療過(guò)程中12～24 h 內(nèi)以較快的速度接受不少于全身血液量的血液, 3 h 內(nèi)輸注相當(dāng)于自身一半的血容量血液或發(fā)生持續(xù)大出血患者4 h 內(nèi)至少需要4 U 懸浮紅細(xì)胞［1］, 該方式可為臨床進(jìn)一步搶救及治療爭(zhēng)取時(shí)間。但后續(xù)研究指出, 盡管大量輸血可發(fā)揮挽救患者生命及促進(jìn)其后續(xù)治療與恢復(fù)的作用, 但這一操作可能導(dǎo)致其機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂甚至出現(xiàn)體溫過(guò)低、凝血功能異常等；同時(shí), 血庫(kù)中庫(kù)存血有效期僅為21 d, 血液中K+、Na+、Cl-及pH 值水平均隨著保存時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸發(fā)生變化, 大量輸入后不僅對(duì)患者機(jī)體功能產(chǎn)生影響, 更可能增加其死亡風(fēng)險(xiǎn), 因此應(yīng)在為患者及時(shí)提供充足血液供應(yīng)的同時(shí)積極做好患者機(jī)體炎癥反應(yīng)、電解質(zhì)及凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)的記錄及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防控制工作, 保障疾病治療的同時(shí)進(jìn)一步提升臨床輸血的安全性。本文為探討大量輸血對(duì)患者各項(xiàng)生化指標(biāo)的影響及臨床價(jià)值, 特選取泉州市第一醫(yī)院2021 年1 月～2022 年1 月100 例需接受輸血患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將泉州市第一醫(yī)院2021 年1 月～2022 年1 月收治的需接受輸血治療的患者100 例作為觀察對(duì)象。根據(jù)輸血量是否超過(guò)2000 ml 將患者分為兩組, 各50 例。輸血量≤2000 ml 患者作為對(duì)照組, 包括男28 例, 女22 例；年齡22～58 歲, 平均年齡(40.1±9.0)歲。輸血量>2000 ml 患者作為觀察組, 包括男26 例, 女24 例；年齡20～60 歲, 平均年齡(40.2±9.1)歲。兩組基線資料均無(wú)明顯差異(P>0.05), 具有可比性。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)；患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①突發(fā)性出血, 需要輸血的患者 ；②輸血量在1100～4600 ml；③輸注血液庫(kù)存時(shí)間<2 周。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全及惡性腫瘤患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭患者；③近3 個(gè)月內(nèi)服用免疫抑制劑等對(duì)生化指標(biāo)產(chǎn)生影響的藥物；④感染患者；⑤合并妊娠或精神疾病、意識(shí)障礙患者。

1.3 方法 患者入院后完善相關(guān)體征檢查并確診病情后均需接受大量輸血治療, 分別應(yīng)用血?dú)夥治鰞x及全自動(dòng)生化儀對(duì)患者凝血指標(biāo)、血清血?dú)夥治鲋笜?biāo)及血清電解質(zhì)水平、生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè), 所有檢測(cè)試劑均與相關(guān)儀器配套并嚴(yán)格遵照檢測(cè)要求與規(guī)范進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較兩組患者輸血前后凝血功能指標(biāo) 包括血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombinTime, PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time, TT)及纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)。

1.4.2 比較兩組患者輸血前后血?dú)夥治鲋笜?biāo) 包括動(dòng)脈血pH、血乳酸及堿剩余。

1.4.3 比較兩組患者輸血前后血清電解質(zhì)水平 包括Na+、K+、Cl-及Ca2+。

1.4.4 比較兩組患者輸血前后生化指標(biāo) 包括直接膽紅素(direct bilirubin, DBil)、總膽紅素(total bilirubin,TBil)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)、丙谷轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血前后凝血功能指標(biāo)比較 觀察組患者輸血后PT、TT 長(zhǎng)于本組輸血前及對(duì)照組輸血后,APTT 短于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, FIB 低于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；對(duì)照組輸血后PT、APTT、TT 短于本組輸血前, FIB 低于本組輸血前, 但未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者輸血前后凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者輸血前后凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與本組輸血前比較, aP<0.05；與對(duì)照組輸血后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L)觀察組 50 輸血前 16.71±3.34 38.47±13.92 16.53±3.71 2.94±1.39輸血后 24.12±6.63ab 24.94±6.81ab 27.01±5.42ab 1.63±0.61ab t-7.058 6.174 -11.282 6.102 P 0.000 0.000 0.000 0.000對(duì)照組 50 輸血前 16.91±3.29 39.01±14.10 17.60±3.51 2.90±1.47輸血后 16.80±3.31 37.41±13.89 17.11±2.01 2.76±1.38 t 0.167 0.572 0.857 0.491 P 0.868 0.569 0.394 0.625

2.2 兩組患者輸血前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 觀察組輸血后動(dòng)脈血pH、血乳酸低于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, 堿剩余高于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；對(duì)照組輸血后動(dòng)脈血pH、血乳酸低于本組輸血前, 堿剩余高于本組輸血前, 但未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者輸血前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者輸血前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較( ±s)

注：與本組輸血前比較, aP<0.05；與對(duì)照組輸血后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 動(dòng)脈血pH 血乳酸(mmol/L) 堿剩余(mmol/L)觀察組 50 輸血前 7.66±0.61 2.64±1.13 -4.38±1.52輸血后 6.31±0.89ab 1.70±0.49ab -3.40±1.76ab t 8.847 5.397 -2.980 P 0.000 0.000 0.004對(duì)照組 50 輸血前 7.54±0.56 2.68±1.19 -4.41±1.49輸血后 7.33±0.76 2.42±1.16 -4.30±1.26 t 1.573 1.106 -0.399 P 0.119 0.271 0.691

2.3 兩組患者輸血前后電解質(zhì)水平比較 觀察組輸血后Na+、K+、Cl-水平均高于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, Ca2+顯著低于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；對(duì)照組輸血后Na+、K+、Cl-水平均高于本組輸血前, Ca2+低于本組輸血前, 但未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者輸血前后電解質(zhì)水平比較( ±s, mmol/L)

注：與本組輸血前比較, aP<0.05；與對(duì)照組輸血后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Na+ K+ Cl- Ca2+觀察組 50 輸血前 139.64±4.98 3.40±0.29 101.57±6.83 2.95±0.37輸血后 145.01±4.47ab 4.60±0.14ab 105.15±6.94ab 1.87±0.51ab t-5.674 -26.350 -2.600 12.120 P 0.000 0.000 0.011 0.000對(duì)照組 50 輸血前 138.96±5.01 3.47±0.21 101.60±5.47 2.94±0.40輸血后 139.41±4.62 3.50±0.14 102.01±5.54 2.85±0.47 t-0.467 -0.840 -0.372 1.031 P 0.642 0.403 0.710 0.305

2.4 兩組患者輸血前后生化指標(biāo)比較 觀察組輸血后DBil、TBil、LDH、ALT、AST 均顯著高于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；對(duì)照組輸血后DBil、TBil、LDH、ALT、AST 均高于本組輸血前,但未見(jiàn)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者輸血前后生化指標(biāo)比較( ±s)

表4 兩組患者輸血前后生化指標(biāo)比較( ±s)

注：與本組輸血前比較, aP<0.05；與對(duì)照組輸血后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 DBil(μmol/L) TBil(μmol/L) LDH(U/L) ALT(U/L) AST(U/L)觀察組 50 輸血前 2.37±1.63 11.02±4.75 174.32±4.66 24.61±12.32 28.94±12.94輸血后 4.96±2.32ab 15.31±5.20ab 257.84±8.32ab 31.21±14.78ab 35.89±15.51ab t-6.459 -4.307 -61.930 -2.425 -2.433 P 0.000 0.000 0.000 0.017 0.017對(duì)照組 50 輸血前 2.41±1.59 10.94±4.86 175.30±5.01 25.01±12.21 28.87±13.01輸血后 2.54±1.61 11.01±4.36 176.51±4.64 26.10±11.14 30.23±12.41 t-0.406 -0.076 -1.253 -0.466 -0.535 P 0.685 0.940 0.213 0.642 0.594

3 討論

目前臨床針對(duì)創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血及大型手術(shù)等患者多需做好大量輸血的準(zhǔn)備, 從而達(dá)到改善機(jī)體貧血、調(diào)整組織氧供應(yīng)、補(bǔ)充體內(nèi)凝血因子缺乏的目的［2,3］。但短時(shí)間內(nèi)快速大量輸血存在誘發(fā)機(jī)體低體溫、加重循環(huán)負(fù)荷及代謝性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn), 再加上血庫(kù)中儲(chǔ)存的血液及新鮮血液本身存在一定差距, 儲(chǔ)存溫度較低,在2～6℃, 保存時(shí)間的延長(zhǎng)也將導(dǎo)致三磷酸腺苷(ATP)消耗量增加, 同時(shí)導(dǎo)致機(jī)體紅細(xì)胞本身所具有的離子泵功能丟失, K+與Na+出現(xiàn)濃度差異并造成 K+含量增加, 濃度上升, 機(jī)體接受大劑量輸注后導(dǎo)致高鉀血癥及電解質(zhì)、血?dú)夥治龅雀黜?xiàng)生化指標(biāo)的變化并誘發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂, 嚴(yán)重者甚至發(fā)生心臟驟?；蛩劳觯?］, 因此目前多認(rèn)為應(yīng)在大量輸注前根據(jù)患者實(shí)際情況制定針對(duì)性輸血方案并對(duì)輸血前后各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、記錄與比較, 旨在保障搶救效果的同時(shí)提高輸血安全性。

本次研究根據(jù)輸血量大小將受試者分為對(duì)照組與觀察組, 并對(duì)輸血前后各項(xiàng)指標(biāo)變化進(jìn)行比較。各項(xiàng)凝血指標(biāo)中PT 時(shí)間延長(zhǎng)被認(rèn)為與機(jī)體內(nèi)纖維蛋白原流失、先天性凝血因子減少等因素相關(guān)；APTT 指標(biāo)變化則多歸咎于機(jī)體內(nèi)內(nèi)源性凝血因子的不足；TT指標(biāo)變化則多在異常纖維蛋白原血癥患者中表現(xiàn)較為明顯［5］。本次研究分析中我們認(rèn)為, 觀察組接受大劑量輸血后PT、TT 長(zhǎng)于本組輸血前及對(duì)照組輸血后,APTT 短于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, FIB 低于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；該結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究人員［6］所得結(jié)果一致, 認(rèn)為機(jī)體在較短時(shí)間內(nèi)接受大量輸血可能導(dǎo)致不同程度的凝血功能異常。正常人體一旦缺乏凝血因子或血小板含量降低均可觸發(fā)機(jī)體本身的凝血系統(tǒng), 使出血位置出血量逐漸減少, 但過(guò)程中也易導(dǎo)致凝血因子本身及血小板數(shù)量急劇減少, 機(jī)體更易發(fā)生出血情況［7］。另外, 血小板功能下降也是導(dǎo)致再次出血的重要影響因素, 因此應(yīng)對(duì)患者血液凝固狀態(tài)及 FIB 形成過(guò)程的血液動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)并評(píng)估機(jī)體凝血狀態(tài), 指導(dǎo)臨床及時(shí)對(duì)血小板及凝血因子進(jìn)行補(bǔ)充［8］。另外, 機(jī)體出現(xiàn)灌注不足時(shí)可出現(xiàn)無(wú)氧代謝情況并進(jìn)一步又發(fā)體內(nèi)乳酸的大量產(chǎn)生, 而輸注所用的庫(kù)存血中所含的枸櫞酸鹽可使血液中酸堿度降低進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生酸中毒與低鈣血癥, 而這些因素均可發(fā)揮相互作用并最終形成形成惡性循環(huán), 造成輸血風(fēng)險(xiǎn)增加［9］。因此認(rèn)為, 在進(jìn)行輸血前及輸血全過(guò)程中均應(yīng)對(duì)患者凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè), 了解患者不同時(shí)間段凝血狀態(tài)及血栓形成風(fēng)險(xiǎn),可較好的判斷與評(píng)估輸注血小板的時(shí)間與劑量, 更有助于患者的治療。

在電解質(zhì)水平比較方面, 本次研究結(jié)果顯示, 觀察組輸血后Na+、K+、Cl-水平均高于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, Ca2+顯著低于本組輸血前及對(duì)照組輸血后,存在明顯差異(P<0.05)；認(rèn)為患者大量輸血后將導(dǎo)致機(jī)體電解質(zhì)發(fā)生紊亂, 該結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究人員［10］比較輸血前后患者血清電解質(zhì)水平后所得結(jié)果一致, 認(rèn)為大量輸血后患者Na+、Cl-水平升高。Cl-指標(biāo)變化波動(dòng)較小分析原因主要是由于其作為體液中較多的陰離子盡管輸血后可出現(xiàn)升高, 但體內(nèi)循環(huán)逐漸恢復(fù)后可使腎臟關(guān)注增加并使其在較短時(shí)間內(nèi)隨著尿液排出體外,因此變化不大。另外, 庫(kù)存血液本身與新鮮血液相比受到ATP 消耗過(guò)大、紅細(xì)胞膜上離子泵功能失常等因素的影響將導(dǎo)致濃度差發(fā)生變化時(shí), 細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+發(fā)生流動(dòng)并導(dǎo)致庫(kù)存血中K+濃度升高, 激活鈉鉀離子泵活性, 血漿中K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致血鉀降低, 誘發(fā)低鉀血癥；再加上庫(kù)存血中存在大量枸櫞酸鈉抗凝懸浮紅細(xì)胞, 因此在進(jìn)行大量輸血后將造成懸浮紅細(xì)胞與血清中 Ca2+相結(jié)合并導(dǎo)致Ca2+濃度降低［11-13］。因此認(rèn)為, 在對(duì)患者進(jìn)行輸血過(guò)程中應(yīng)對(duì)其各項(xiàng)電解質(zhì)指標(biāo)變化情況進(jìn)行觀察, 最大程度避免患者出現(xiàn)低鈣血癥、高鈣血癥并進(jìn)一步誘發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥, 如抽搐、心臟驟停等, 保障患者的治療安全有效［14-16］。

各項(xiàng)生化指標(biāo)比較中, 觀察組輸血后DBil、TBil、LDH、ALT、AST 均顯著高于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；提示大量輸血可導(dǎo)致患者肝功能發(fā)生變化, 該結(jié)論與另一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究所得結(jié)果一致［17］, 均認(rèn)為大量輸血后可能對(duì)患者肝功能產(chǎn)生影響, 輸血后AST 指標(biāo)越高則提示對(duì)肝細(xì)胞損傷越大, 分析原因主要與貯存在血液紅細(xì)胞破碎懸液中的白細(xì)胞存在密切關(guān)聯(lián), 當(dāng)紅細(xì)胞發(fā)生破碎將造成大量物質(zhì)流入細(xì)胞外, 此時(shí)白細(xì)胞將進(jìn)一步發(fā)揮對(duì)機(jī)體血管內(nèi)皮的影響作用, 同時(shí)庫(kù)存血中的衰老紅細(xì)胞將對(duì)機(jī)體內(nèi)血紅細(xì)胞的轉(zhuǎn)化產(chǎn)生影響, 從而導(dǎo)致膽紅素各項(xiàng)水平的升高, 再加上受體內(nèi)電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)變化影響, 因此更應(yīng)對(duì)患者內(nèi)環(huán)境變化情況、各項(xiàng)血液指標(biāo)及全身變化進(jìn)行密切觀察［18-20］。最后, 在血?dú)夥治鲋笜?biāo)方面, 觀察組輸血后動(dòng)脈血pH、血乳酸低于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, 堿剩余高于本組輸血前及對(duì)照組輸血后, 存在明顯差異(P<0.05)；分析原因主要是由于輸注的血液酸堿值介于5.0～5.6 , 而日常保存時(shí),血庫(kù)血液則隨著代謝不斷產(chǎn)生酸性物質(zhì)并導(dǎo)致酸堿值持續(xù)降低, 對(duì)于接受輸血的患者來(lái)說(shuō)多存在失血性休克情況, 此時(shí)其機(jī)體內(nèi)丙酮酸將變化成為乳酸消耗碳?xì)渌岣?在低溫狀態(tài)下肝臟排出代謝廢物降低, 從而導(dǎo)致其各項(xiàng)血?dú)庵蛋l(fā)生明顯變化［21,22］。

綜上所述, 大量輸血將導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化,且對(duì)電解質(zhì)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、生化功能等均造成一定影響, 因此在輸血前及輸血過(guò)程中均應(yīng)對(duì)患者凝血功能、電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、記錄與對(duì)比, 旨在更好的制定輸血方案與調(diào)整策略, 預(yù)防各類輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生, 為挽救患者生命, 提高治療效果及保障輸血安全均具有至關(guān)重要的價(jià)值與意義。