隋貴峰 李蘇歌 趙晉瑩 徐曉紅

失眠是腦卒中患者最為常見的后遺癥之一,常伴有心煩焦慮、徹夜不眠、情志抑郁、悲傷欲哭或罵人毀物等。中醫(yī)無其病名,根據(jù)其發(fā)病的病因、病機及主要臨床表現(xiàn),可將其歸為“中風、不寐”范疇,本文主要討論“不寐”,其病機關鍵是“陽不入陰”,常表現(xiàn)為入睡困難、睡后易醒或睡時易醒、嚴重時徹夜不眠、睡眠時間長等[1]?，F(xiàn)代研究顯示,腦卒中后失眠的發(fā)生率最高可達56.7%,且多發(fā)生在發(fā)病后1周內(nèi),常見于發(fā)病后半年左右,癥狀持續(xù)時間相對較長,臨床上常用抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜藥物、抗組胺藥等進行治療,長期采取這種方法治療會使患者產(chǎn)生依賴性,且不良作用較強,不利于腦卒中患者的康復。穴位貼敷療法作為中醫(yī)學中的外治法,因其綠色、無毒副作用,已經(jīng)被現(xiàn)代醫(yī)家廣泛應用到臨床中,對腦卒中后失眠的治療效果較好[2]?，F(xiàn)就腦卒中后失眠的穴位貼敷療法的臨床研究進展說明如下。

1 病因病機

腦卒中可歸為中醫(yī)“中風”的范疇,中醫(yī)認為“陰陽失調(diào)、氣血逆沖、上犯于腦”是中風產(chǎn)生的病機關鍵[3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“腦為神明之府”,腦卒中病位在腦,腦卒中患者多病程長,日久耗氣傷血,致使陰陽失衡,故而失眠?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,腦卒中是指腦血管破裂或阻塞所致的急性腦組織損傷性,是現(xiàn)代臨床常見的腦血管疾病之一,臨床上常以突發(fā)眩暈,重則昏倒不省人事、半身不遂、口角歪斜、語言不利等癥狀為主,臨床上中老年人群高發(fā)。腦卒中恢復期的患者往往會伴隨多種并發(fā)癥,其中以腦卒中后失眠最為常見,56.7%的患者出現(xiàn)腦卒中后失眠,而睡眠障礙的急性腦卒中患者占70%以上[4]。相關臨床資料顯示,腦卒中患者中約98%伴有睡眠結(jié)構(gòu)障礙,腦卒中后失眠不僅會降低患者的生活質(zhì)量和身心健康水平,還會增加腦卒中復發(fā)風險,使疾病病死率上升,腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復也會受到影響[5]。

1.1 腦卒中后失眠產(chǎn)生的中醫(yī)病因病機腦卒中后失眠是繼發(fā)性失眠的一種,屬于中醫(yī)學“不寐”的范疇,以患者中風后長期無法獲得正常睡眠為特征的一種病癥。輕者難以入睡,或睡后易醒,或醒后不能再入眠,或時睡時醒,重者整夜不眠,影響正常的工作和生活[6]。其病位在心,與肝膽、脾胃、腎都有關聯(lián),陰陽不交是其發(fā)病的根本病機。根據(jù)歷代中醫(yī)學家對不寐的闡述,腦卒中后失眠的病因病機可總結(jié)為以下幾點。

1.1.1 陰陽失調(diào)腦卒中是由于內(nèi)傷積損、勞倦、情志、飲食等因素所致風火痰瘀,繼而引起臟腑氣血逆亂,致使腦脈不通或血溢于脈外的一種疾病,其病機關鍵為陰陽失調(diào)、氣血逆亂[7]。失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“臥不安、目不瞑”,《靈樞·大惑論》中認為“衛(wèi)氣不得入于陰……不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。腦卒中患者在恢復期多陰血不足,陰不斂陽,虛火上擾,故陽盛于外,而陰虛于內(nèi),陽不入陰,故而失眠[8]。

1.1.2 營衛(wèi)不和脾胃為后天之本,脾胃化生水谷精微,化生水谷之氣,為營衛(wèi)之源。隋代巢元方《諸病源候論·大病后不得眠候》[9]曰:“大病之后,臟腑尚虛榮衛(wèi)未和……衛(wèi)氣獨行于陽,不入于陰,故不得眠”。腦卒中患者患病后五臟六腑虛弱,其后天轉(zhuǎn)化水谷精微之力消減,營衛(wèi)化生減弱,臟腑功能失調(diào),營衛(wèi)不和,衛(wèi)陽行于脈外,營陰無力收斂,陽不能入于陰,營衛(wèi)運行規(guī)律失衡,故不得按時入眠。

1.1.3 臟腑失職 心神失養(yǎng)明代張景岳《景岳全書·不寐》[10]所說:“無邪而不寐者,必營氣之不足也……心虛則神不守舍”。腦卒中患者氣血陰陽逆亂虛損,臟腑失司,化生氣血津液不足,充盈心血之力減弱,心藏神的功能減弱,心失所養(yǎng),心神不安,從而引發(fā)健忘失眠。

1.1.4 邪氣干擾明代張景岳《景岳全書·雜證謨》[10]指出:“不寐證雖病有不一……有邪者多實證,無邪者皆虛證”。《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》云:“寸口脈浮而緊……邪入于腑,即不識人;邪入于臟,舌即難言,口吐涎”。 腦卒中患者恢復期的失眠,在注重中風、痰、火、瘀等內(nèi)邪的影響外,也應該注意防護考慮外部實邪引發(fā)的失眠。

1.1.5 情志不節(jié)《素問·生氣通天論》云:“大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”。腦卒中患者有情志不遂的發(fā)病因素,恢復期的失眠現(xiàn)象或由肝氣郁結(jié),肝郁化火,邪火擾動心神,心神不安而不寐?；蛴汕橹具^極,心火內(nèi)熾,心神擾動而不寐?；蛴伤紤]太過,損傷心脾,心血暗耗,如清代林珮琴《類證治裁·不寐》曰:“思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐”,從而引發(fā)失眠。

1.1.6 飲食不節(jié)《素問·通評虛實論》說:“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也”。腦卒中患者有過食膏粱厚味的誘發(fā)因素,恢復期若飲食仍不加以控制,或飲食不節(jié),或過食肥甘厚味。若飲食不節(jié),脾胃受損,脾失健運,胃氣失和,陽氣浮越于外而臥寐不安,且脾胃受損,氣血生化不足,心血不足,心失所養(yǎng)從而引發(fā)失眠?；蜻^食肥甘厚味,釀生痰熱,擾動心神而引發(fā)失眠。

1.2 腦卒中后失眠產(chǎn)生的西醫(yī)病因病機

1.2.1 腦組織缺血缺氧隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,在腦卒中后失眠的機制探究中發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)存在著促進睡眠系統(tǒng)及促進覺醒系統(tǒng),腦卒中后患者的腦組織缺血缺氧導致參與調(diào)控睡眠-覺醒周期的神經(jīng)核團和神經(jīng)遞質(zhì)損傷,導致腦卒中患者顱內(nèi)相應組織及細胞分子損傷,其睡眠覺醒狀態(tài)轉(zhuǎn)換中的穩(wěn)定性受到破壞,進而引發(fā)失眠[7]。

1.2.2 信號傳遞通路發(fā)生障礙腦卒中患者體內(nèi)5-羥色胺、褪黑素、 去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)在疾病發(fā)展過程中被過度激活或減滅,其逐層激活及精確的信號傳遞通路發(fā)生障礙,傳導功能受損進而引發(fā)失眠。

1.2.3 心理因素腦卒中患者多發(fā)生于50歲以上的中老年人,且具有發(fā)病快、病情重等特點,多使患者出現(xiàn)半身不遂、語言不暢、口角歪斜等情況,給患者造成巨大的心理壓力,因此,腦卒中患者往往會因為疾病本身的臨床表現(xiàn)而誘發(fā)失眠[11]。

1.2.4 日間睡眠時間過長腦卒中患者在治療時往往伴隨著肢體行動不利,且長期處于住院臥床狀態(tài),較平常日間休息時間更長,易導致夜晚入睡困難或失眠多夢等。

2 治療機制

穴位貼敷療法是以中醫(yī)經(jīng)絡學說為理論基礎,將藥物研磨成細末,用蜂蜜、藥液、姜汁等調(diào)成膏狀,制成膏狀,或?qū)⒅兴帨珓┌局瞥筛?將傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法貼敷于特定的穴道,是一種無創(chuàng)、綠色且治療便利的中醫(yī)外治法[12]。

2.1 經(jīng)穴-臟腑相關理論采用穴位貼敷療法治療腦卒中后失眠時,將中藥打成粉末,通過一些特定的溶劑進行調(diào)和,敷在相應的穴位上,利用經(jīng)穴和臟腑起到藥理作用,既能有效刺激穴位,又能配合藥物的作用,使藥物歸經(jīng)與經(jīng)穴的經(jīng)脈相配合,產(chǎn)生1+1>2的治療效果[13]。腦卒中后失眠臨床大多選用治療“不寐”的主穴,如神門、涌泉、四神聰、照海、內(nèi)關等穴,其多為本經(jīng)原穴、所過之經(jīng)、特效穴等,《靈樞》云:“腧穴所在,主治所在”“經(jīng)脈所過,主治所及”“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于臟腑,外絡于肢節(jié)”。穴位貼敷療法通過刺激局部腧穴、腧穴所在經(jīng)脈,聯(lián)絡內(nèi)在臟腑相互作用,達到治療失眠的目的。

2.2 經(jīng)皮給藥-吸收藥物刺激理論穴位貼敷療法是通過經(jīng)皮給藥系統(tǒng),也就是皮膚貼敷的方法,通過皮膚和微血管的吸收,在藥物貼敷后進入體循環(huán),以一定的速度產(chǎn)生藥效,也叫透皮給藥法。正因如此,穴位貼敷療法才能經(jīng)皮施藥,才有了讓藥物免受第一道關的作用,不受腸胃的影響,又能控制藥物釋放的速度,給藥方便,還能讓患者有很高的依從度[14]。而穴位貼敷療法治療腦卒中后失眠的組方以補氣活血為治療大法,并常配以芥子、米酒等以增強穴位貼敷對穴位的刺激,通過刺激局部腧穴,使局部區(qū)域血管擴張,結(jié)合中藥的性味歸經(jīng)、中藥外治的經(jīng)絡傳導,促使皮膚吸收藥物的有效成分,達到內(nèi)外同治,協(xié)同效應。在臨床應用中,結(jié)合中藥的性味歸經(jīng)、中藥外治的經(jīng)絡傳導方面進行研究,逐步建立了新的中藥經(jīng)皮吸收理論體系[15]。在此體系基礎上,目前重點圍繞中藥促滲透技術及中藥透皮給藥新劑型2個方向開展研究。此外,喬宏志等[16]提出中藥外用藥性“組分—遞送—效應”三要素表征思路,以對中藥組分具有藥性的認識為基礎,指出了經(jīng)皮給藥體系相關理論研究的新研究方向。

3 臨床應用

本文通過查閱整理近年來的相關文獻,對腦卒中后失眠的臨床應用文獻做一綜述。經(jīng)過文獻整理發(fā)現(xiàn),臨床上各流派醫(yī)家對腦卒中后失眠的認識較為全面,雖采用的主要治療手段不盡相同,但多采用多種形式聯(lián)合治療的方法,結(jié)合三因制宜,在臨床上效果顯著。本文將詳細敘述穴位貼敷療法以及穴位貼敷療法聯(lián)合其他部法治療腦卒中后失眠的臨床應用效果觀察,包括針灸療法、耳穴貼壓等。結(jié)果表明,以上方法均可改善腦卒中后失眠患者的睡眠質(zhì)量,一定程度上降低患者的心理壓力,促進其神經(jīng)功能的恢復,減少了繼發(fā)性腦卒中的發(fā)生,為接下來的臨床應用提供部分指南。

3.1 穴位貼敷療法采用穴位貼敷療法治療腦卒中后失眠是純中醫(yī)治療方案最為顯著的一個特色。穴位貼敷能保持較高的局部藥物濃度,而血液中的藥物濃度較低,從而能在很大程度上減輕對身體肝腎等重要臟器的毒副作用,這種療法由于不經(jīng)腸胃吸收,故避免了藥物對腸胃的刺激,而且這種療法具有較高的舒適度,不會對患者造成任何創(chuàng)傷性疼痛,緩解患者對針刺產(chǎn)生的恐懼心理和疼痛感,對于個別不能完全配合的患者,也更適合使用穴位貼敷[20]。

陳曦光[18]將患者分成2組治療,對照組(西藥組)口服艾司唑侖片,試驗組(醫(yī)療組)對患者雙側(cè)涌泉進行穴位貼敷。研究結(jié)果顯示,穴位貼敷療法比艾司唑侖口服組更好,改善睡眠質(zhì)量,改善日間功能障礙,改善中醫(yī)證候。陳穎等[19]應用院內(nèi)制劑安神散和米醋制成敷貼膏藥,貼于雙側(cè)神門處,并結(jié)合常規(guī)基礎治療為觀察組,對照組采用常規(guī)基礎治療,治療期間未使用具有安眠鎮(zhèn)靜作用的藥物和針灸等,試驗結(jié)果表明,觀察組采用常規(guī)基礎治療聯(lián)合穴位貼敷療法,臨床效果較好,值得推廣使用。

3.2 穴位貼敷療法聯(lián)合針刺療法針灸通過針刺、行針、留針等方法刺激穴位,以經(jīng)穴—脈絡—臟腑三者之間的相關規(guī)律為基礎,達到疏通經(jīng)絡、促進微循環(huán)、提高免疫力的治療目的。穴位貼敷療法配合針刺療法治療腦卒中后失眠患者,可以有效改善患者的失眠狀態(tài)、提升睡眠質(zhì)量。

曾芳芳等[20]以給予失眠常規(guī)藥物右佐匹克隆片為對照組,觀察組將助陽通氣方作為穴位貼敷療法,在對照組的基礎上置于雙側(cè)神門,另外在頰車、風市等處進行針刺治療,這項研究結(jié)果表明,治療后,觀察組臨床效果總有效率高于對照組;PSQI 5項得分均低于對照組,睡眠潛伏期和覺醒次數(shù)均比對照組短或少,說明腦卒中后失眠的穴位貼敷療法聯(lián)合針刺療法治療效果不錯,對患者失眠癥狀有有效的改善作用。

吳秀蓉[21]在收治的初發(fā)腦卒中患者中,依據(jù)自愿原則分為聯(lián)合組及常規(guī)組,聯(lián)合組采用針刺聯(lián)合穴位貼敷治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn),采用穴位貼敷療法聯(lián)合針刺療法治療早期腦卒中患者,在常規(guī)治療的基礎上,聯(lián)合組治療Barthel指數(shù)高于常規(guī)組,可促進患者神經(jīng)功能缺損的恢復。

3.3 穴位貼敷聯(lián)合耳穴貼壓法王文芳等[22]按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組。對照組口服艾司唑侖片,觀察組給予中藥穴位貼敷聯(lián)合耳穴貼壓法治療。研究結(jié)果顯示,對于腦卒中后失眠患者,在常規(guī)治療的基礎上加用中藥穴位貼敷聯(lián)合耳穴貼壓法治療,比單純口服西藥效果更好,能提高睡眠質(zhì)量,減少不良反應的發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)學認為腦卒中可見于腦出血、腦梗死、腦血栓、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病,多因腦血管堵塞所引起,相應血液循環(huán)障礙導致患者失眠。約98%腦卒中患者伴有睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,在影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復的同時亦增加了腦卒中復發(fā)風險。但腦卒中后常見并發(fā)癥之一的睡眠障礙,可造成對神經(jīng)功能恢復有影響的焦慮、抑郁等不良情緒,使疾病病死率上升[23]。

綜上所述,根據(jù)臨床實踐表明,中醫(yī)主要運用辨證論治的理念,通過穴位貼敷療法結(jié)合等多種方法,對腦卒中后失眠患者的治療方法進行治療。除了對腦卒中患者的后期康復起到一定的積極作用外,還具有安全可靠、不良作用少、無成癮性的特點。但目前應用穴位貼敷療法臨床治療腦卒中后失眠仍存在諸多缺陷:①多數(shù)臨床研究樣本病例數(shù)量都比較少,缺乏以循證醫(yī)學為核心的基礎實驗,從而影響了結(jié)論的可信度。②腦卒中后失眠的研究不夠深入,各家都有研究。各成一派,沒有建立相應的療效標準,其作用機制是否具有良好的連貫性很難明確。③樣本觀察時間不長,沒有開展后期的隨訪工作,遠期療效難以評估分析;由于此病的研究機制尚不清晰,下一步將圍繞穴位貼敷療法治療腦卒中后失眠展開相關基礎研究,從多個層面、角度完善其治療機制,從而對穴位貼敷療法在臨床中的推廣起到一定的促進作用。