公共服務均等化促進中華民族共同體建設的內在邏輯
——以醫(yī)療衛(wèi)生為例

彭建軍 汪化睿

(中南民族大學 法學院,湖北 武漢 430074)

推進基本公共服務均等化是推動民族地區(qū)經濟社會發(fā)展的重要內容,是提升各族群眾獲得感、幸福感、安全感的基本保障。習近平總書記強調“要賦予所有改革發(fā)展以彰顯中華民族共同體意識的意義”[1],揭示了國家改革舉措、發(fā)展目標、發(fā)展路徑與提升各民族福祉、鑄牢中華民族共同體意識的深層次關系。有學者提出,國家認同的構建需要深入公眾的日常生活實踐中,實現(xiàn)國家認同構建機制與人民生產生活的日常實踐有效對接[2]。公共服務均等化關聯(lián)共同體成員的福祉和每一個個體利益,“人們正是通過公共服務來感知國家并認同國家的,引導各族群眾鑄牢中華民族共同體意識離不開公共服務供給”[3]?；竟卜站然菍崿F(xiàn)社會公平、不斷消除不平衡不充分發(fā)展的基礎性和保障性工程,也是各民族共同實現(xiàn)現(xiàn)代化的重要事務領域。作為國家提供的公共產品,基本公共服務均等化緣何能夠作用于鑄牢中華民族共同體意識,推進中華民族共同體建設,學界還可進一步拓展研究空間。本文在公共服務均等化推動中華民族共同體建設的研究基礎上,對民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的實現(xiàn)狀況進行分析,圍繞鑄牢中華民族共同體意識、推進中華民族共同體建設的邏輯及路徑進行闡釋。

一、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化促進中華民族共同體建設的內在邏輯

在推進社會治理體系和治理能力現(xiàn)代化背景下,服從并服務于國家戰(zhàn)略,是當前各項公共政策的重要使命和內在要求。如何賦予所有改革和發(fā)展以國家共同體建設、鑄牢中華民族共同體意識的意義,在公共政策領域尤為突出。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是由國家公共財政投入,覆蓋和惠及最廣大人群的公共制度和社會保障,蘊含著國家共同體價值觀及互助、互惠、共享的運行邏輯。

1.制度和政策相互促進和提升。在制度建設上,黨的領導為提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平提供了有力的政治引領和制度保障。針對醫(yī)療衛(wèi)生工作,習近平總書記提出了“以基層為重點,以創(chuàng)新改革為動力,預防為主,中西醫(yī)并重,把健康融入所有政策,人民共建共享”[4]的方針。習近平總書記在強調發(fā)展中國現(xiàn)代醫(yī)療水平的同時,還極為重視對中華傳統(tǒng)醫(yī)藥資源的保護、傳承和發(fā)展。民族地區(qū)推進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的政策實踐貫徹了這一方針,以“基本”醫(yī)療衛(wèi)生服務為著力點,樹立“大衛(wèi)生、大健康”的觀念推進“醫(yī)防融合”,建立分級診療制度使醫(yī)療資源下沉,為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化提供制度保障。黨的執(zhí)政理念和價值觀深刻影響著民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,立足我國基本國情和基本矛盾的變化,站在實現(xiàn)中華民族偉大復興戰(zhàn)略全局的高度,為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務指明了方向和道路。從低水平覆蓋提升到現(xiàn)代化國家建設和中華民族共同體建設的保障性、支撐性和基礎性的制度安排,不斷推動醫(yī)療衛(wèi)生服務水平高質量發(fā)展,保障和改善民生,促進民族地區(qū)的各項事業(yè)發(fā)展和社會公平。

《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第1條規(guī)定:“為了發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè),保障公民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,提高公民健康水平,推進健康中國建設,根據憲法,制定本法?！?基本醫(yī)療衛(wèi)生服務要求醫(yī)療服務的公共性、公平性和無差別待遇,對每一個公民都能夠形成保障。醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的均等化與社會公平,是黨和國家制度的具體體現(xiàn),是社會公平機制在區(qū)域和人群中的理性分配。同時,國家的制度理性和公平機制也會塑造和強化國民對國家的理性期待和認同觀念。國家作為政治主體,需要履行基本的職責,為本國公民提供公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務,也為各族人民共享改革發(fā)展成果、共同走向現(xiàn)代化確立方向和目標,并在精神領域提供價值觀引領。這為基本公共醫(yī)療服務發(fā)展提出了新的要求。

該法第15條規(guī)定:“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包括基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務?；竟残l(wèi)生服務由國家免費提供?！被竟残l(wèi)生服務的國家免費供給制度,安全有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度,不斷提高的疾病預防和均等化制度,體現(xiàn)了“人民至上,健康至上”的宗旨。如習近平總書記所強調的,要“始終把廣大人民群眾健康安全擺在首要位置”[5],“將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”[6]370,要“著力解決人民群眾看病難、看病貴,基本醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置等問題”[7]。各族人民能夠在推動實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的國家政策和法律中平等享有健康權,感受黨和國家對每一個公民健康需求的重視,孕育并滋養(yǎng)對身為中華民族共同體一員和對實現(xiàn)中國式現(xiàn)代化、實現(xiàn)中華民族偉大復興的歸屬感。通過不斷發(fā)展中國現(xiàn)代醫(yī)療技術,傳承和發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥資源和特色,完善各項制度和公共政策,務實推進民族地區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)和醫(yī)療服務水平,能夠使各族群眾親身體驗和不斷提升對共同體的認知和認同。

2.功能上不斷拓展。公共服務均等化是現(xiàn)代國家對公共資源配置的一種重要形式,是實現(xiàn)國民福祉、持續(xù)推進國家認同和社會整合的重要形式。公共政策學的創(chuàng)始人哈羅德·拉斯韋爾認為:“公共政策為一種含有目標、價值和策略的大型計劃。”[8]戴維·伊斯頓提出:“公共政策就是對全社會的價值作有權威的分配?！盵9]在國家建設和社會發(fā)展領域,基本公共政策的功能不僅是社會公平、社會保障和國民福利,而且是長期、持久建設現(xiàn)代化國家,在意識形態(tài)上強化國家意識、增強制度自信、建設國家共同體的重要載體?；踞t(yī)療衛(wèi)生、教育、住房、養(yǎng)老、就業(yè)、體育文化等基本公共服務均等化、可及性的有效推進,能夠使各族群眾共享發(fā)展成果,促進民生問題的改善,從而凝聚向心力,增強對黨和國家各項發(fā)展規(guī)劃和具體政策的認同。

新時代以來,黨和國家對鑄牢中華民族共同體意識提出了整體性要求,強調需要在“十二個必須”的基礎上拓展各項工作,尤其是要將這一工作與黨和國家關于國家發(fā)展方位的認識、中國式現(xiàn)代化、中華民族偉大復興等重大戰(zhàn)略方向、國家發(fā)展規(guī)劃相銜接,并就在具體領域中體現(xiàn)和強化中華民族共同體意識提出了要求。中華民族共同體意識既含有意識層面的學習、浸潤和知識提升過程,也需要通過公共政策以具體的參與感、獲得感的反復體驗形成認同歸屬和內化結果。

基本公共服務的功能具有多樣性,尤其應重視其對國家共同體建設的效能。將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的資源配置、互助互動互惠的社會組織形態(tài)、實踐形態(tài)進行充分闡釋,梳理其對鑄牢中華民族共同體意識和中華民族共同體建設的內在機理,對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和均等化過程中資源配置方式、互助互惠路徑等方面存在的不足和現(xiàn)實問題進行辨析并提出對策,有利于進一步發(fā)揮基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的國家整合和社會互助功能,不斷促進和提升國家認同和中華民族共同體價值在普通民眾中的認知程度和價值塑造。

3.體現(xiàn)多元互動效應。在基本公共醫(yī)療和衛(wèi)生服務領域,國家和地方的各項公共政策與中華民族共同體建設具有雙向互動的功能。國家通過總體戰(zhàn)略-制度設計-公平配置-共享福祉的路徑,實現(xiàn)國家戰(zhàn)略、國家制度向國民利益的普及和覆蓋;國家在通過公共資源配置體系提供基礎性保障和兜底式保障的基礎上,地方也需要提供和發(fā)揮滿足各地群眾公共福祉和具體需求的執(zhí)行和協(xié)調功能。此外,不同地域的醫(yī)藥公共資源和傳統(tǒng)經驗,各具特色,各有優(yōu)勢,也能夠發(fā)揮相互補充、互助互惠的效應,這是基本醫(yī)療公共服務不斷發(fā)展完善、促進國家和社會整體利益不斷實現(xiàn)和優(yōu)化的重要基礎。在各項制度和政策實踐中,國家援疆援藏與興邊富民行動,邊疆與內地的各種互動互惠支持,在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務等各個領域都有體現(xiàn)。醫(yī)療資源供給、健康衛(wèi)生的維護,并不是一個單向度的、線性的發(fā)展路徑。中國自古即有守望相助、兼濟天下的傳統(tǒng),在現(xiàn)代治理體系下,發(fā)展出更多的政府或民間的互動互惠方式,如跨區(qū)域合作、各種對口援助、民間和社會公益行動、企業(yè)社會責任行動,等等,在不同地域、行業(yè)、人群中展示超越個體和地區(qū)的價值。

在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的互助互惠關系中,中醫(yī)藥服務是十分重要也較為典型的組成部分,蘊含著各民族的智慧?！吨腥A人民共和國中醫(yī)藥法》第2條規(guī)定:“本法所稱中醫(yī)藥,是包括漢族和少數(shù)民族醫(yī)藥在內的我國各民族醫(yī)藥的統(tǒng)稱”。第49條規(guī)定:“縣級以上地方人民政府有關部門應當按照國家規(guī)定,將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機構納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍,將符合條件的中醫(yī)診療項目、中藥飲片、中成藥和醫(yī)療機構中藥制劑納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。”早在2009年,《促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》就強調,“要積極應用中醫(yī)藥預防保健技術和方法,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生服務中的作用”。此后,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的若干相關規(guī)劃都強調了中醫(yī)藥在基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務中的重要性。習近平總書記強調:“中醫(yī)藥學包含著中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實踐經驗,是中華文明的一個瑰寶,凝聚著中國人民和中華民族的博大智慧?！盵10]其用藥理念、健康觀念和治療方法受到中華民族獨特思維方式和人文精神的深刻影響,凝結了中華民族幾千年的傳統(tǒng)智慧[11],是文化為體、醫(yī)學為用的生動寫照。

民族地區(qū)是我國中醫(yī)藥文化的集合地。植根于此的藏醫(yī)藥、蒙醫(yī)藥、傣醫(yī)藥等與漢族醫(yī)藥共同構成了多元一體的中醫(yī)藥體系[12]。民族醫(yī)藥中蘊含的中華文化內涵,隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務實踐被不斷挖掘和釋放,民族醫(yī)藥成為中華各民族交往的媒介、交流的橋梁、交融的潤滑劑和助推器[13],促使各族人民不斷深化對醫(yī)藥文化相互促進相互影響的認知和文化同源的自覺。

二、民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀

在提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中推進中華民族共同體建設,需要不斷提高民族地區(qū)的均等化程度,使各族人民群眾平等地享受到醫(yī)療衛(wèi)生改革和發(fā)展帶來的成果,并需要對民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的現(xiàn)狀及問題進行專門分析,以更好地完善相關制度,在健康中國戰(zhàn)略背景下推進各民族共同發(fā)展,促進中華民族共同體建設。

對民族地區(qū)(指廣西、寧夏、西藏、新疆、內蒙古5個自治區(qū)和貴州、云南、青海3個省份)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的程度進行測算,需要對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的范圍(人群覆蓋范圍)、均等化的內涵(均衡水平)以及數(shù)據的可及性(適應社會發(fā)展的滿足公眾需求的信息化建設水平)進行綜合考慮,以有效展示民族地區(qū)各族群眾的健康發(fā)展水平和均等化程度。按照《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第15條中“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的定義,本文將測算對象限定為“基本醫(yī)療服務”與“基本公共衛(wèi)生服務”兩個方面,測算重心嚴格圍繞“均等化”的具體內涵,即“每個公民可享受的基本公共服務水平達到一致”[14],并按照財政能力公平、機會公平與結果公平的邏輯展開(見表1),對民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入情況、醫(yī)療衛(wèi)生機構和人才的基本情況以及居民健康狀況進行分析。

表1 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化測算指標

1.民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務財政支出持續(xù)增長,財政能力大體均等。對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的財政投入,是作為公共產品的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的動力源頭,它直接影響了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給水平;同時,財政投入的多少也反映了政府對該項政策的重視程度以及政策本身的整體性與公平性。要實現(xiàn)基本公共服務均等化,需要通過財政的宏觀調控來實現(xiàn)各地方公共服務的均等化,保障不同區(qū)域、不同人群在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展水平上的一致性。財政投入最終用之于民,通過提升各族群眾的獲得感和對中華民族的歸屬感,實現(xiàn)各族群眾的中華民族共同體認同。

通過考察民族地區(qū)每萬人平均政府衛(wèi)生支出情況發(fā)現(xiàn),2011年到2020年的大部分時間里,除了廣西略低于全國平均水平外,其他民族地區(qū)都高于全國每萬人財政投入的1553.83元的水平(見圖1)。其中西藏、青海兩地高出全國平均水平兩倍以上,分別為每萬人4019.4元和3147.7元。考慮到民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件基礎薄弱,我國財政衛(wèi)生支出主要集中在基礎設施建設方面,財政支出的差異反而體現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的財政能力公平,即通過差異化補助實現(xiàn)地區(qū)間財政能力的平衡[15]。具體在基本公共衛(wèi)生服務補助方面,依據《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》,中央財政通過一般性轉移支付的方式對財政自給率低、基本公共衛(wèi)生水平相對落后的民族地區(qū)進行差異性補助,以減輕民族地方基本公共衛(wèi)生的財政支出壓力,保證民族地區(qū)達到國家統(tǒng)一人均補助標準。不僅如此,為提高我國基本公共衛(wèi)生服務水平,基本公共衛(wèi)生服務人均補助標準不斷提高,從2011年的人均25元增長至2020年的74元,在最低標準上保障了各地區(qū)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務財政能力的大體均等。

圖1 民族地區(qū)人均財政衛(wèi)生支出數(shù)據來源:《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》(2012-2021年),經筆者測算得出(下同)。

2.民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源供給加大,醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化不斷優(yōu)化。民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的分配,關系到各族群眾接受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的機會公平,促進區(qū)域均衡、增強各族群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務水平,對不斷促進各族群眾的國家認同意識和中華民族共同體建設具有重要意義。

(1)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務機構增長迅速,鄉(xiāng)鎮(zhèn)村實現(xiàn)全覆蓋?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務機構主要是指專門提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)療機構及公共衛(wèi)生服務機構。在此取如下測算指標:醫(yī)療機構包括一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構,公共衛(wèi)生服務機構包括疾控中心、婦幼保健站等。將測算指標體系細化,與直接將人均醫(yī)療機構數(shù)作為一級指標的測算方法區(qū)別開來,更加符合基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的內涵。

根據測算顯示,民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務機構數(shù)量可觀:2020年,每萬人基本醫(yī)療衛(wèi)生服務機構數(shù)為7.11,高于全國平均的7.03,西藏、青海等地區(qū)該數(shù)值尤為突出,西藏為18.41,青海為10.33。民族地區(qū)多處西部邊遠地區(qū),地廣人稀,聚居區(qū)較為分散,單位醫(yī)療衛(wèi)生服務機構接納的人員數(shù)量較少,而東部地區(qū)城鎮(zhèn)化水平高,人口密集,單位醫(yī)療衛(wèi)生服務機構接納的人員數(shù)量較多,因此,民族地區(qū)人均基本醫(yī)療衛(wèi)生服務機構數(shù)量較高。此外,民族八省區(qū)為實現(xiàn)“人人享有初級醫(yī)療保健”的目標,2011-2020年建立了數(shù)量眾多的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務機構,十年間實現(xiàn)了上萬家機構的增長,尤其在廣大農村地區(qū)實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與村衛(wèi)生室的全覆蓋[16]。從域均醫(yī)療機構的角度而言,民族地區(qū)實現(xiàn)了均等化。

(2)民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務人才顯著增長?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務人才資源的分析主要聚焦于全科醫(yī)生數(shù)和基層醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)。

根據測算顯示,民族地區(qū)不論是全科醫(yī)生數(shù)還是基層醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)都有顯著的增長,且增速均超過全國平均水平。全科醫(yī)生數(shù)在2012年至2020年,從11691人增長至46056人,增長了3.94倍,高于全國平均增長水平的3.72倍;民族地區(qū)基層醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師,2012年至2020年從123445人增長至191321人,增長了1.54倍,高于全國平均增長水平的1.52倍。在均等化方面,民族地區(qū)八個省份中,除了貴州省人均全科醫(yī)生數(shù)為每萬人1.96,其他地區(qū)全部達到了《“十三五”全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》中要求的“2020年實現(xiàn)全科醫(yī)生每萬人口2人”的規(guī)劃目標,實現(xiàn)了最低標準的均等化目標(見圖2、圖3)。不僅如此,民族地區(qū)內部人均全科醫(yī)生數(shù)均等化趨勢明顯,變異系數(shù)(1)根據國家統(tǒng)計局官網《如何對基本公共服務均等化進行統(tǒng)計監(jiān)測》一文中的介紹,變異系數(shù)為無量綱測度,用于表示變量的離散程度。當變量均值為正數(shù)時,變異系數(shù)越趨近于0,表明變量離散程度越低,即均等化程度越高;反之,變異系數(shù)越大,表明變量離散程度越高,均等化程度越差。通過比較不同年份同一指標的變異系數(shù),可以看出均等化程度的變化趨勢。變異系數(shù)是一組數(shù)據標準差與其平均數(shù)之比,計算公式為:變異系數(shù)Cv=標準差/平均數(shù)。從2012年的0.47減少到了2020年的0.13。需要注意的是,民族地區(qū)人均全科醫(yī)生數(shù)與全國平均水平的差距逐漸拉大,截至2020年,由2012年每萬人相差0.24名全科醫(yī)生擴大到相差0.6名全科醫(yī)生。對此,國家和衛(wèi)生部門采取了靈活措施,通過一定的制度安排和工作計劃,彌補均等化的不足,即中央和各省市統(tǒng)一醫(yī)療專家資源,篩選出需求地區(qū)和人群,針對某一類疾病或疑難雜癥等進行定期的門診、會診,優(yōu)秀醫(yī)療人員和醫(yī)療工作者下鄉(xiāng)下村、開展異地診療,以滿足偏遠地區(qū)、特定疾病醫(yī)療需求人群。

圖2 民族地區(qū)每萬人全科醫(yī)生數(shù)

圖3 民族地區(qū)人均全科醫(yī)生數(shù)均等化程度(民族地區(qū)內部)

基層醫(yī)療機構的人均執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)也有同樣的趨勢,民族地區(qū)內部均等化趨勢加強(見圖4、圖5),變異系數(shù)從2012年的0.27降至2020年的0.14;但需要重視的是,其與全國平均水平的差距還沒有縮小的趨勢。截至2020年,從2012年每萬人相差0.98名執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師擴大到相差1.38名執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師。

圖4 民族地區(qū)每萬人基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)

圖5 民族地區(qū)人均基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)均等化程度(民族地區(qū)內部)

3.民族地區(qū)總體健康水平不斷提高,但與全國平均水平仍有差距。健康水平是各族群眾共同追求美好生活的基礎。其中,孕產婦死亡率、傳染病發(fā)病率等與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平具有密切聯(lián)系,深刻影響著人民群眾的幸福感和獲得感。對民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務之于結果公平的均等化考察,主要從孕產婦死亡率,甲、乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率以及地方病發(fā)病率三個維度展開。

首先,根據測算,民族地區(qū)的孕產婦死亡率均有不同程度的下降(見圖6);區(qū)域內部的均等化差距也大體呈下降趨勢,變異系數(shù)從2011年的1.14降至2020年的0.66。但民族地區(qū)孕產婦死亡率與全國平均水平相比仍有一定差距(見圖7)。直至2020年,只有廣西達到了全國平均水平,而西藏、青海等地尚未達到全國平均水平。

圖6 民族地區(qū)孕產婦死亡率(1/10萬)

圖7 民族地區(qū)孕產婦健康水平均等化程度(民族地區(qū)內部)

其次,關于甲、乙類傳染病的發(fā)病率情況(見圖8),民族地區(qū)除新疆自2018年后出現(xiàn)明顯的下降外,其他省、自治區(qū)的發(fā)病率并沒有明顯的下降,西藏地區(qū)有小幅上升。在均等化方面(見圖9),新疆自2018年甲、乙類傳染病發(fā)病率的降低,體現(xiàn)了該領域民族地區(qū)內部的均等化程度,但與全國平均水平相比,仍有降低空間。

圖8 民族地區(qū)甲乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率

圖9 民族地區(qū)傳染病防治均等化程度(民族地區(qū)內部)

最后,針對民族地區(qū)的地方病狀況,根據《關于印發(fā)地方病防治專項三年攻堅行動方案(2018-2020年)》顯示,在全國地方病病區(qū)中,民族地區(qū)分布較多。其中,燃煤污染型氟中毒病區(qū)52個、飲水型砷中毒病區(qū)有58個、大骨節(jié)病病區(qū)75個、飲水型氟中毒病區(qū)197個。西藏作為大骨節(jié)病的重點病區(qū),全區(qū)73個縣中(含縣級市、縣級區(qū)),由該《行動方案》認定的病區(qū)縣就有58個。黨和政府聚焦這一社會痛點,經過三年地方病防治的專項攻堅,民族地區(qū)地方病現(xiàn)癥病人數(shù)大幅下降。截至2020年,西藏地區(qū)大骨節(jié)病臨床I度及以上病人從2016年14771人下降至6980人;廣西氟斑牙的現(xiàn)癥病人數(shù)從2019年的36432人下降至142人,氟骨癥現(xiàn)癥病人數(shù)從2017年3577人降至117人。總體來說,經過地方病防治專項三年攻堅,民族地區(qū)地方病防治卓有成效,但病區(qū)覆蓋的縣、鄉(xiāng)、村仍然較多,要實現(xiàn)地方病防治的均等化仍存在較多挑戰(zhàn)。

三、民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化推動中華民族共同體建設的優(yōu)化路徑

民族地區(qū)基本公共服務均等化取得了顯著的成績,疾病預防類型、醫(yī)療便利程度、特殊病防治、醫(yī)療資源跨地域協(xié)調等均有明顯改善,但發(fā)展差距和資源配置等問題仍需重視。需要通過系統(tǒng)性、專門性政策的不斷優(yōu)化和完善,使公共醫(yī)療衛(wèi)生服務及均等化在推進中華民族共同體建設中的功能不斷體現(xiàn)。

1.增強民族地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務供給能力,促進各族群眾的歸屬感。隨著健康中國戰(zhàn)略的深入實施,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務正在實現(xiàn)從“以疾病為中心”向“以健康為中心”、從注重“治已病”向注重“治未病”的根本性轉變,重醫(yī)療服務、輕公共衛(wèi)生服務的狀況正在扭轉。國務院和國家衛(wèi)健委等部門也積極出臺了《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》《關于做好2023年基本公共衛(wèi)生服務工作的通知》等相關政策,推進公共衛(wèi)生建設。針對民族地區(qū)公共衛(wèi)生水平與全國平均水平的差距,尤其是部分地區(qū)地方病和傳染病偏高的發(fā)病率,均對基本公共衛(wèi)生服務水平和均等化有一定影響,需要重視具體問題的解決對策。

在“醫(yī)防融合”的背景下,眾多公共衛(wèi)生服務項目,如老年人健康管理、城鄉(xiāng)居民健康檔案服務等均由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔,增加了基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的工作量。考慮到民族地區(qū)醫(yī)師數(shù)量短缺以及學歷相對偏低的現(xiàn)狀,基層醫(yī)療機構的醫(yī)護人員很難全領域提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。與此同時,“醫(yī)防融合”使得專業(yè)公共衛(wèi)生機構的角色在逐漸弱化。一方面,疾病預防控制中心、?？萍膊》乐螜C構、婦幼保健機構、健康教育機構等專業(yè)公共衛(wèi)生機構的工作職責范圍大量縮減;另一方面,缺乏清晰的功能定位而使其發(fā)展受限。專業(yè)公共衛(wèi)生機構面臨的窘境在其機構數(shù)量的增減上也有反映。以貴州為例,從2011年到2020年的十年時間,專業(yè)公共衛(wèi)生機構從333家迅速增至1498家,又逐漸減少到446家,這一變化過程造成了資源的浪費。

為改變民族地區(qū)公共衛(wèi)生水平相對較低的局面,一是需要對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的相關政策進行宏觀統(tǒng)籌和體系化建設。如在“醫(yī)防協(xié)同”與基本公共衛(wèi)生服務均等化的綜合背景下,要做好專業(yè)公共衛(wèi)生機構角色定位,保障機構內部醫(yī)療衛(wèi)生人才的發(fā)展與流動。二是要加大對民族地區(qū)公共衛(wèi)生的財政投入。應加大公共衛(wèi)生宣傳力度,加強對現(xiàn)有基礎設施的改造;結合城鎮(zhèn)化建設和易地搬遷工作,科學布局縣域的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源,不同的公共政策應相互對接和適應。

2.積極引導中醫(yī)藥規(guī)范發(fā)展,促進各族群眾的認同感。民族地區(qū)和民族醫(yī)藥在疾病防控、健康教育、生育保健等事項上發(fā)揮了重要作用。習近平總書記強調,“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志”[17],“在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域政府要有所為”[6]371,并要求全方位、全周期保障人民健康。公共服務能力的不足,是制約民族地區(qū)經濟社會發(fā)展的突出短板。鑄牢中華民族共同體意識,推進中華民族共同體建設,是當前民族工作的主線,也是各領域各區(qū)域工作的重要指南。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域,通過具體的工作機制和目標設計,實現(xiàn)與中華民族共同體建設目標的有效銜接,醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)具有廣闊的發(fā)展空間。

在民族地區(qū)醫(yī)藥的發(fā)展上,應遵循中醫(yī)藥發(fā)展的總體規(guī)劃,支持民族地區(qū)中醫(yī)藥學科和人才的建設和發(fā)展,推進民族醫(yī)藥的體系化、科學化,取其精華,將民族醫(yī)藥這一瑰寶傳承和發(fā)展下去;在中醫(yī)藥人才的規(guī)范化上,既要借助中醫(yī)藥大學培養(yǎng)滿足民族地區(qū)所需的醫(yī)藥人才,又要引導經驗豐富的民族醫(yī)藥醫(yī)務人員考取執(zhí)業(yè)資格或接受行政主管部門指導監(jiān)督;在民族醫(yī)藥的使用上,要尊重民族醫(yī)藥的診療特色,推動其科學健康發(fā)展。

醫(yī)療健康觀念也是影響基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和均等化的重要主觀因素。當?shù)毓残l(wèi)生部門要積極引導各族群眾樹立科學的醫(yī)療健康觀念,注意防范在保護和傳承民族傳統(tǒng)醫(yī)藥中可能的輿情風險,引導各族群眾在切身實踐中體驗和感受各項公共政策,塑造國民意識;在宣傳方式上,通過增加公益廣告、專題宣講等多樣化和群眾喜聞樂見的方式進行現(xiàn)代傳播,引導各族群眾增加醫(yī)學科學常識,普及健康的飲食觀念和衛(wèi)生知識。

3.推進基本醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng),提升各族群眾的獲得感。衛(wèi)生技術人才是醫(yī)療衛(wèi)生資源中最重要的部分,其他醫(yī)療資源(資金、技術、設備等)只有通過人才進行轉化才能充分發(fā)揮其效用[18]。因此,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的最終效果,關鍵取決于醫(yī)療衛(wèi)生人員的數(shù)量和質量。

根據測算,民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人員的數(shù)量和質量與全國平均水平相比仍有較大差距,部分地方差距還在逐年遞增。故而增加醫(yī)療衛(wèi)生人員的供給、提升醫(yī)療衛(wèi)生人員的素質是提高民族地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化質量的重要舉措。

就民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的供給政策而言,《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》《關于做好“組團式”援藏醫(yī)療人才選派工作有關事項的通知》等政策發(fā)揮了積極意義,提高了鄉(xiāng)村和基層的醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量,但在推進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化方面還需發(fā)揮更多作用。民族地區(qū)及廣大的農村地區(qū)與中東部地區(qū)相比,在經濟發(fā)展、公共服務供給方面存在較大差距,而虹吸效應增加了民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才引進的成本。需要考慮為民族地區(qū)提供更多發(fā)展資源,完善人才支持政策,以消解經濟發(fā)展、公共服務供給差異對醫(yī)療衛(wèi)生人才工作帶來的不利影響。

考慮到相關現(xiàn)狀的復雜性,可以按照《公共服務十四五規(guī)劃》的要求,充分挖掘市場主體和公益性機構在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的作用,使政府主導的公立醫(yī)療機構與之相輔相成,共同滿足民族地區(qū)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求。在具體措施上,一是積極引導市場主體和公益機構提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,并有效保障其服務質量;加強對市場主體、公益機構的規(guī)范化監(jiān)管;針對市場主體和公益性機構醫(yī)療衛(wèi)生服務人員的培訓需要加大財政投入。二是在基層公立醫(yī)療機構的招錄條件上,對經驗豐富、受認可度高的市場主體、公益機構的醫(yī)療衛(wèi)生服務人員實行差別化支持政策,以有效均衡和補充公立醫(yī)療機構的專業(yè)力量和技術人才。

4.優(yōu)化幫扶援助和互助互惠機制,不斷拓展鑄牢中華民族共同體意識的實踐形態(tài)。為提高民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平,《“十三五”推進基本公共服務均等化規(guī)劃》中要求在醫(yī)療衛(wèi)生保障方面強化對口幫扶機制;《“十三五”促進民族地區(qū)和人口較少民族發(fā)展規(guī)劃》中鼓勵內地醫(yī)學畢業(yè)生到民族地區(qū)工作,鼓勵發(fā)達地區(qū)的醫(yī)務人員到民族地區(qū)開展醫(yī)療幫扶。2023年《關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號)提出城鄉(xiāng)聯(lián)動、以縣帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)帶村,強調深化城市支援農村工作,二三級醫(yī)院要通過專家派駐、專科共建、臨床帶教、遠程協(xié)同、科研和項目協(xié)作等方式,提升縣域醫(yī)共體服務能力和管理水平。在以縣帶鄉(xiāng)方面,《指導意見》提出牽頭醫(yī)院要向鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)常年派駐臨床、管理人才,幫助解決基層問題,面向鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療。長期的國家?guī)头龊透鞯貐^(qū)、各部門的對口支援,為各民族群眾交往交流交融提供了現(xiàn)實機制。一方面,民族地區(qū)醫(yī)務人員去往東部城市和地區(qū)進行培訓交流和學習,經濟發(fā)達省份地區(qū)的醫(yī)務人員與民族地區(qū)醫(yī)務人員形成“團隊帶團隊”“專家?guī)Ч歉伞薄皫煾祹降堋睅头鰠f(xié)議,幫助民族地區(qū)的醫(yī)務人員實現(xiàn)個人的成長;另一方面,發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療隊伍走進民族地區(qū),與各民族醫(yī)務人員一同為當?shù)孛癖娞峁﹥?yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生服務。在這種雙向互動交往中,兩地醫(yī)務人員在工作中相互協(xié)同、情感上相互支持,共同為實現(xiàn)各族群眾的身心健康和衛(wèi)生事業(yè)作出貢獻。在共同維護各族群眾健康、不斷優(yōu)化對口援助的互動機制和責任意識中,促進了各民族人民更加緊密地連在一起,為持續(xù)深入地鞏固和發(fā)展平等團結互助和諧的社會主義民族關系開拓了新領域。

習近平總書記強調,在中華民族復興偉大征程中,“一個民族都不能少”[19]。要賦予改革發(fā)展“以改善民生、凝聚人心的意義,讓中華民族共同體牢不可破”[20]。這需要理論和實務部門對基本公共服務開展系列研究,既要重視中華民族共同體建設的歷史性、宏觀性問題,也要重視不同類型公共政策及均等化發(fā)展對共同體建設的促進功能,在政策實踐中不斷鑄牢各族群眾的中華民族共同體意識,推進中華民族共同體建設。