董天崴,楊光遠(yuǎn),楊 宇,王 爽

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科,黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學(xué)醫(yī)學(xué)部,黑龍江 佳木斯 154003)

心血管內(nèi)科疾病是內(nèi)科學(xué)的一個(gè)重要分支學(xué)科,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展迅猛而又不失根本,教學(xué)模式及教學(xué)體系的構(gòu)建和改革,是抓住醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中最重要的方式之一。為了打造有深度、有難度以及有挑戰(zhàn)性的“金課”,提高教學(xué)質(zhì)量,在心血管內(nèi)科臨床帶教中開(kāi)始摸索更有效的教學(xué)模式是時(shí)代發(fā)展的趨勢(shì)。以案例作為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(case based learning,CBL)由哈佛商學(xué)院在上個(gè)世紀(jì)20年代提出,其指的是從臨床案例入手,將理論和實(shí)踐結(jié)合起來(lái)的一種啟迪性教學(xué)模式[1],醫(yī)學(xué)生普遍對(duì)臨床知識(shí)感興趣,故采用案例教學(xué)法將典型病例應(yīng)用于理論教學(xué),可明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,有效地提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解、運(yùn)用能力,為成長(zhǎng)做鋪墊,培養(yǎng)其在臨床工作中正確分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的思維方式打下基礎(chǔ)[2]。以問(wèn)題作為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(problem based learning,PBL)是加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院最先開(kāi)展的一種教學(xué)模式,適合培養(yǎng)“知識(shí)寬、能力強(qiáng)、素質(zhì)高、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力強(qiáng)”的醫(yī)學(xué)人才,在許多國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校得到快速推廣及應(yīng)用[3],其與傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)比,重在以問(wèn)題為中心,以教師為引導(dǎo)者,學(xué)生以小組合作學(xué)習(xí)討論形式開(kāi)展教學(xué),教學(xué)效果顯著[4]。本文即對(duì)CBL聯(lián)合PBL線上線下融合式教學(xué)在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)帶教中應(yīng)用進(jìn)行探究,發(fā)現(xiàn)和傳統(tǒng)的帶教方式相比所取得的效果更為顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年1月在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的兩個(gè)班級(jí)學(xué)生為研究對(duì)象,均為本科生,將其分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組,每組45人,對(duì)照組男25人,女20人;平均年齡(23.54±1.42)歲。實(shí)驗(yàn)組男24人,女21人;平均年齡(23.67±1.29)歲。兩組實(shí)習(xí)生的基礎(chǔ)資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)的心血管內(nèi)科教學(xué)方法,即在帶教教師對(duì)學(xué)生基本臨床知識(shí)技能掌握能力有一定了解后,通過(guò)具體病例引導(dǎo)學(xué)生對(duì)核心知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理、提煉和歸納,促進(jìn)學(xué)生興趣、理解和記憶。

實(shí)驗(yàn)組采取PBL聯(lián)合CBL線上線下融合式教學(xué)方法。(1)在PBL教學(xué)中,教師根據(jù)對(duì)臨床案例設(shè)定問(wèn)題,學(xué)生通過(guò)布置的臨床問(wèn)題,翻閱書本,線上查閱網(wǎng)絡(luò)資源,結(jié)合床旁溝通,病史采集,?？撇轶w,陽(yáng)性體征判讀,小組進(jìn)行首次討論,并接受其他同學(xué)提問(wèn),教師要引導(dǎo)學(xué)生及時(shí)糾錯(cuò),而學(xué)生要將學(xué)習(xí)過(guò)程遇到的困難及時(shí)向教師反饋,確?，F(xiàn)時(shí)問(wèn)題現(xiàn)時(shí)解決。最后由教師歸納講評(píng)本次教學(xué)情況,在整個(gè)過(guò)程中采取“學(xué)生為問(wèn)題中心”的啟發(fā)式教學(xué)模式,確保學(xué)生積極提出問(wèn)題和主動(dòng)解決問(wèn)題。(2)在CBL教學(xué)中,具體實(shí)驗(yàn)步驟:①教學(xué)目的采用佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院心血管內(nèi)科教學(xué)大綱和教學(xué)重難點(diǎn)為參考,以學(xué)生掌握程度為標(biāo)尺,選擇和教學(xué)重難點(diǎn)相符的臨床具體病例,結(jié)合同學(xué)們所學(xué)理論知識(shí)的深度和廣度設(shè)計(jì)提出適當(dāng)?shù)膯?wèn)題。②同學(xué)們利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)或網(wǎng)絡(luò)資源、微課等形式進(jìn)行線上學(xué)習(xí),在課前系統(tǒng)規(guī)范了解心血管實(shí)踐技能技巧作為課前預(yù)習(xí)部分,并將其所學(xué)技能知識(shí)主動(dòng)代入到臨床現(xiàn)實(shí)病例中思考如何操作。所有入選分組查房的患者均事先做好醫(yī)患溝通,在病人允許下,教師再帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入病房實(shí)踐。同時(shí)指引教師要善于細(xì)心觀察學(xué)生的實(shí)踐能力,臨床思維能力及與患者的一般溝通能力,對(duì)同學(xué)出現(xiàn)的少見(jiàn)情況要給予針對(duì)性指導(dǎo)[6]。③在病房實(shí)踐操作后進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià),該環(huán)節(jié)也是臨床實(shí)踐的核心環(huán)節(jié)。通過(guò)對(duì)心力衰竭病例的解析,帶教教師將學(xué)生進(jìn)行分組,針對(duì)設(shè)計(jì)的問(wèn)題和實(shí)踐操作展開(kāi)組內(nèi)討論,每組并推薦學(xué)生代表對(duì)課前預(yù)備問(wèn)題進(jìn)行分析匯報(bào),帶教老師及時(shí)點(diǎn)評(píng),增加學(xué)生對(duì)該學(xué)科知識(shí)的興趣和認(rèn)識(shí)深度。④教師結(jié)合臨床案例情況對(duì)本節(jié)課程的重難點(diǎn)歸納總結(jié),加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握度和臨床實(shí)踐能力,構(gòu)建一個(gè)相對(duì)完善的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)體系,促使學(xué)生在線上繼續(xù)加深思考和總結(jié),培養(yǎng)臨床思維。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組學(xué)生的實(shí)習(xí)成績(jī)進(jìn)行考核,總分為100分,分為4個(gè)考核標(biāo)準(zhǔn):85分以上為優(yōu),75～85分為良,60～74分為及格,60分以下為不及格,計(jì)算兩組考試優(yōu)良率。

對(duì)兩組教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià),即對(duì)兩組自主學(xué)習(xí)、語(yǔ)言表達(dá)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、學(xué)習(xí)效率、臨床思維、理論知識(shí)學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題能力及教師教學(xué)的積極性等進(jìn)行評(píng)分,由教師和學(xué)生一同進(jìn)行,滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示教學(xué)效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試優(yōu)良率比較

對(duì)照組學(xué)生考試總體優(yōu)良率為68.89%,實(shí)驗(yàn)組為88.89%,對(duì)比兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考試優(yōu)良率比較[n=45,n(%)]

2.2 兩組教師及學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)分比較

兩組自主學(xué)習(xí)、語(yǔ)言表達(dá)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、學(xué)習(xí)效率、臨床思維、理論知識(shí)學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題能力及教師教學(xué)的積極性等評(píng)分相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組教師及學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)分比較分)

3 討論

心血管內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)重要分支學(xué)科,在新世紀(jì),我國(guó)在心血管?？祁I(lǐng)域技術(shù)發(fā)展越發(fā)成熟,且隨著全球心血管疾病流行趨勢(shì)不斷加劇,對(duì)醫(yī)學(xué)生需求隨之增加,培養(yǎng)高階性醫(yī)學(xué)生仍是臨床教師需要重視的客觀問(wèn)題。心血管內(nèi)科需要掌握廣泛的臨床基礎(chǔ)知識(shí),并橫向深入其他學(xué)科,臨床病例更是千變?nèi)f化?！敖鹫n”在循證醫(yī)學(xué)背景下,面對(duì)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的趨勢(shì),如何使傳統(tǒng)課堂與線上課程巧妙結(jié)合,改變傳統(tǒng)的“以教師為中心”課堂教學(xué)模式[7],利用線上課程輔助教學(xué),增強(qiáng)學(xué)生知識(shí)整合能力和知識(shí)運(yùn)用能力,已成為新時(shí)期研究型大學(xué)課堂教學(xué)改革的新任務(wù)[8]。PBL教學(xué)把學(xué)生作為教學(xué)主體[9],根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容,先在線上設(shè)立臨床病例,向?qū)W生提出問(wèn)題另其思考且尋找答案;CBL教學(xué)模式是從PBL教學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的全新教學(xué)模式,這種教學(xué)方法將傳統(tǒng)教學(xué)中的“硬核灌輸式”教學(xué)加以調(diào)整,以病例為基礎(chǔ),以問(wèn)題為引導(dǎo),設(shè)立小組開(kāi)展主觀性討論式的開(kāi)放性教學(xué)[10]。本研究以心血管內(nèi)科常見(jiàn)的復(fù)雜性心力衰竭為臨床病例,給予設(shè)問(wèn)留題,采用PBL,學(xué)生們課前通過(guò)本科教材、相關(guān)教輔書、查閱線上學(xué)習(xí)平臺(tái)提前了解心力衰竭的分類,病因,病理生理等有關(guān)的理論知識(shí)。在實(shí)習(xí)教學(xué)中通過(guò)剖析具體病例,采用CBL法,讓學(xué)生分組討論分析患者病情,進(jìn)行診斷及鑒別診斷,組內(nèi)擬定治療方案。過(guò)程中帶教老師善于細(xì)心觀察學(xué)生的實(shí)踐能力,臨床思維能力及與患者的一般溝通能力,及時(shí)發(fā)現(xiàn)所存在問(wèn)題,實(shí)踐后并予以總結(jié)糾正,對(duì)個(gè)別特殊情況要進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo),從而全面提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力。通過(guò)以上評(píng)價(jià)給予打分分級(jí)。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,采取PBL聯(lián)合CBL線上線下融合式教學(xué)方法在考試優(yōu)良率、教學(xué)效果評(píng)價(jià)等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的心血管內(nèi)科教學(xué)方法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本實(shí)驗(yàn)主要以心血管內(nèi)科臨床問(wèn)題作為學(xué)習(xí)基礎(chǔ),使學(xué)生們對(duì)教師設(shè)立的臨床病例和?？茊?wèn)題進(jìn)行剖析,掌握臨床思維能力。在實(shí)際臨床帶教中教師作為引導(dǎo)者指引學(xué)生解決問(wèn)題,不僅可以提高學(xué)生興趣和開(kāi)發(fā)自主學(xué)習(xí)能力,還能提高解決問(wèn)題的能力。分析得出PBL與CBL聯(lián)合教學(xué)模式可以很好解決當(dāng)前心血管內(nèi)科臨床帶教中的“強(qiáng)硬教”和“被動(dòng)學(xué)”問(wèn)題,避開(kāi)枯燥以及慣性接受知識(shí)過(guò)程,不僅顯著提高教學(xué)效果、學(xué)生實(shí)踐操作能力,也符合臨床醫(yī)學(xué)對(duì)當(dāng)代學(xué)生要求,有助于實(shí)現(xiàn)課程實(shí)踐教學(xué)的轉(zhuǎn)型與升級(jí),促進(jìn)醫(yī)學(xué)生向高階性發(fā)展階段轉(zhuǎn)變。