戴樂恒,胡雯,康曉靜

白癜風是一種以皮膚白斑為臨床表現(xiàn)的色素性疾病,病程慢性遷延,治療方案及療效與病程分期密切相關。進展期宜用糖皮質激素聯(lián)合免疫調節(jié)劑控制炎癥;而穩(wěn)定期則可通過外科治療聯(lián)合光療促進復色。目前進展期判斷以白癜風疾病活動度(VIDA)評分、臨床特征、同形反應、Wood燈檢查結果為主。隨著皮膚影像診斷工具的普及和對白癜風致病機制的深入研究,發(fā)現(xiàn)皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡等影像學手段及生物標記物檢測可早期診斷、評估病情活動及治療效果,同時便于患者定期隨訪,及時了解疾病進展,從而有效個體化治療。

1 皮膚影像學對進展期白癜風診斷及評估

白癜風組織病理表現(xiàn)以表皮黑素細胞與黑素顆粒不同程度缺失為主,進展期皮損邊緣真皮層可見淋巴細胞浸潤。Yadav等[1]提出了依據(jù)白癜風組織病理表現(xiàn)的評分方法即:海綿狀水腫、淋巴細胞浸潤、基底空泡化細胞、真皮淋巴細胞>100個(×20)、噬黑素細胞,出現(xiàn)其中一種特征時對病情活動的敏感性為80%、特異性為67%。因組織病理學檢查需手術取材,在進展期易激發(fā)同形反應,故除了與個別疾病鑒別診斷時,極少對白癜風患者進行組織病理學檢查。近年,皮膚鏡、反射式共聚焦顯微鏡等影像學工具在色素性疾病中廣泛應用,便于臨床醫(yī)生多維度評估白癜風病情。

1.1皮膚鏡對進展期白癜風診斷及評估 皮膚鏡可通過觀察色素分布模式來診斷白癜風。陳旭光等[2]報告在皮膚鏡下,毛囊周圍色素殘留在進展期發(fā)生率89.2%,顯著高于穩(wěn)定期白癜風(54.3%)及無色素痣、單純糠疹、特發(fā)性點狀白斑等其他色素減退性疾病。此外,進展期患者可見色素減退斑呈網(wǎng)狀或星爆樣分布、Tapioca sago征(白色球形斑)、微小同形反應現(xiàn)象(條索狀色素脫失斑);而穩(wěn)定期患者以毛囊周圍色素消失、毛囊周圍毛細血管擴張等特征為主[3]。Kaliyadan 等[4]報道藍光皮膚鏡可使表皮色素顯示更清楚,有助于觀察毛囊周圍色素沉著情況。

通過皮膚鏡評估白癜風療效發(fā)現(xiàn)對進展期患者使用免疫調節(jié)劑聯(lián)合光療治療效果明顯優(yōu)于穩(wěn)定期患者,此外,皮膚鏡下特征如毛囊周圍色素沉著情況等是影響白癜風治療效果的因素之一[5]。綜上,毛囊周圍色素殘留、網(wǎng)狀或星爆樣色素減退斑、Tapioca sago 征、微小同行反應現(xiàn)象、毛囊周圍色素脫失等特征可作為白癜風分期的評估指標。

1.2反射式共聚焦顯微鏡對進展期白癜風診斷及評估 反射式共聚焦顯微鏡(reflectance confocal microscopy,RCM)下白癜風進展期可見皮膚基底層色素環(huán)缺如,且真皮乳頭可見高折光色素顆粒及中高折光單一核細胞浸潤,而穩(wěn)定期基底層色素環(huán)消失,無炎癥細胞浸潤。RCM對穩(wěn)定期白癜風判斷的敏感性為73.7%,陽性預測值為87.5%;而對進展期的特異性為50%,陽性預測值為71.4%[6]。

通過反射式共聚焦顯微鏡對白癜風患者進行黑素細胞移植治療術前評估及術后隨訪發(fā)現(xiàn):移植6個月后著色欠佳的患者皮損處可見高折光的單一核細胞,而移植效果良好的患者未見高折光單一核細胞浸潤[6]。此外,白癜風治療后毛囊周圍黑素細胞呈樹枝狀增殖,也可見皮周黑素細胞呈樹突狀增殖。

2 細胞因子對進展期白癜風診斷及評估

2.1趨化因子對進展期白癜風診斷及評估 黑素細胞和角質形成細胞在氧化應激影響下產(chǎn)生大量促炎細胞因子和趨化因子,導致黑素細胞特異性CD8+T淋巴細胞在白癜風皮損及周圍皮膚浸潤增加,其中進展期CD3+CD8+CXCR3+和CD3+CD8+CCR5+T淋巴細胞數(shù)量較穩(wěn)定期患者分別高1.59倍和5.65倍[7]。Strassner等[8]檢測皮損處皰液中CD8+T淋巴細胞數(shù)量并報告其對評估疾病進展的敏感性為70%～83%,特異性為64%～92%。此外,白癜風進展期的患者調節(jié)T淋巴細胞數(shù)量顯著減少,其分泌的細胞因子如TGF-β、IL-10、CCL22等在活動期白癜風患者的血清中顯著降低[9]。朗格漢斯細胞也可能參與白癜風免疫反應,在進展期白癜風表皮中數(shù)量顯著增加,樹突增多、延長,Birbeck顆粒明顯減少[10]。

CXCL9/10是白癜風發(fā)病中的關鍵趨化因子,Wang等[11]報道在泛發(fā)性白癜風患者血清中CXCL9和CXCL10均與白癜風進展期有關。Lin等[12]通過檢測移植患者皰液中CXCL9水平,在截斷值為7 570 pg/mL時,敏感性為92.3%,特異性為93.8%,移植失敗的患者在通過糖皮質激素治療后CXCL9水平降低,再次移植的色素沉著面積顯著增加。Strassner等[8]報道了白癜風皮損活動邊緣皰液中CXCL9對白癜風進展評估的敏感性為100%,特異性為93%。Lin等[12]檢測皰液中CXCL10,當截斷值為3 528 pg/mL時,對白癜風進展期評估的敏感性為100%,特異性65.63%。Abdallah等[13]定量檢測白癜風患者外周血中CXCL10水平,報告CXCL10水平對病情進展的敏感性為83.3%,特異性為96.0%。Yang等[7]實驗結果表明,進展期皮損皰液中CXCL10較外周血中高22.83倍,提示檢測皰液中CXCL10較外周血更敏感。對非節(jié)段性白癜風患者進行窄譜紫外線光療及糖皮質激素等有效治療后CXCL10顯著減少,可作為評估治療效果的指標[14]。

在人角質形成細胞中,IL-17A通過脾臟酪氨酸激酶依賴性NF-κB(spleen tyrosine kinase-dependentNF-κB,syk/NF-κB)機制誘導CCL20基因表達[15]。Quan等[16]針對中國人全基因組白癜風關聯(lián)的研究中,發(fā)現(xiàn)CCR6與白癜風易感基因位點6q27具有相關性。活動性白癜風患者外周血單一核細胞 CCR6 mRNA的相對表達水平高于穩(wěn)定期白癜風患者,且進展期白癜風患者血清及皰液中CCL20水平高于穩(wěn)定期。血液中CCL20水平與CXCL10水平呈正相關,截斷值為37.5 ng/mL時,敏感性為80%,特異性為72.5%。治療后,血清和水皰液中CCL20水平明顯下降,病情進入穩(wěn)定期[17]。

Rezk等[18]提出了白癜風皮損中CXCL12和CCL5失衡,黑素細胞來源的CXCL12和CCL5可以在體內招募抗原呈遞細胞和T淋巴細胞,并促進T淋巴細胞激活,攻擊黑素細胞。病程≤2個月的白癜風患者CXCL12顯著升高。CXCL12截斷值定為3.27 ng/mL時預測疾病進展的敏感性為71.4%,特異性為68.0%[19]。

2.2干擾素及白細胞介素對進展期白癜風診斷及評估 干擾素-γ (interferon gamma-γ,IFN-γ)可誘導角質形成細胞產(chǎn)生趨化因子加劇病情活動。通過檢測白癜風患者和白癜風小鼠模型的血清和皮膚中IFN-γ,發(fā)現(xiàn)IFN-γ水平表達增多[20],且進展期白癜風患者血清中IFN-γ水平高于穩(wěn)定期[21]。

白癜風患者皮損處NLRP1、NLRP3等炎癥小體受氧化應激等刺激激活促炎癥蛋白酶caspase-1,導致IL-1β和IL-18分泌增加,使樹突狀細胞等抗原呈遞細胞活化,同時增加CXCL9等趨化因子表達,加劇白癜風病情活動[22-23]。曲尼司特通過干擾NLRP3的寡聚作用減少IL-1β等細胞因子分泌并緩解黑素細胞凋亡,促黑素細胞生成[24]。

Singh等[25]提出了IL-6-572G/C與白癜風易感性相關。非節(jié)段性白癜風患者血清IL-6水平升高,特別是對初診患者病情進展的敏感性為96.7%,特異性為80.0%[13]。白癜風患者血清IL-15水平明顯升高,與白癜風嚴重程度呈顯著正相關,但與VIDA評分無顯著相關[26]。

此外,白癜風患者血清中IL-2及其可溶性白細胞介素-2受體(soluble interleukin-2 receptor,sCD25)、IL-33及其可溶性受體ST2(sST2)、IL-37水平、可溶性CD27(sCD27)與白癜風程度和疾病活動性呈顯著正相關[27-30]。當sCD27的截斷值為25 ng/mL時,特異性為88.5%,敏感性為43.3%;sCD25截斷值為2.5 ng/mL時,特異性為87.5%,敏感性為50.0%。

3 其他小分子物質對進展期白癜風診斷及評估

3.1蛋白表達水平對進展期白癜風診斷及評估 蛋白質組學技術的應用使得一批與白癜風發(fā)病相關的蛋白被篩選出來:如過氧化物還原酶6(PRDX6)、載脂蛋白L1(APOL1)、載脂蛋白E(APOE)、甘露糖結合蛋白C (mannose binding protein C, MBL2)、α-胰蛋白酶抑制劑重鏈H4、補體C4-A、補體C4-B、載脂蛋白A等,并在白癜風不同病程中表達上調或下調,與病情進展具有一定相關性[31-32]。白癜風患者血清補體 C4水平降低,C4-A和C4-B基因拷貝數(shù)<2 的個體合并自身免疫性疾病的風險增加[33]。S100B是黑素細胞表達的一種損傷相關分子模式(damage-associated molecular pattern,DAMP)蛋白,氧化應激狀態(tài)下,黑素細胞S100B高表達。血清 S100B在病程< 6個月患者中顯著升高,與sCD25水平呈正相關[34]。S100B用于白癜風診斷的ROC曲線下面積為0.781,敏感性為73.3%,特異性為80%[35]。

3.2小分子代謝物對進展期白癜風診斷及評估 近年來,通過對血清、血漿、皰液、尿液等多種樣本進行代謝組學研究表明,氨基酸和脂質介質的代謝紊亂與白癜風發(fā)病相關,部分小分子可作為患者診斷、病情進展、治療反應評估的標記物。Ye等[36]發(fā)現(xiàn),白癜風患者脂質代謝異常,血清A-亞油酸(alpha-linolenic acid,ALA)水平顯著上調,而花生四烯酸(arachidonic acid,ARA)、花生酸(arachidic acid,AA)、山崳酸(behenic acid)水平則顯著下調,對白癜風診斷靈敏性為78.6%,特異性為72.9%。ALA水平與白癜風面積評分指數(shù)(VASI)呈正相關,但脂質代謝產(chǎn)物水平與白癜風活動之間的關系仍有待進一步研究。亞油酸可以抑制CD8+T細胞的活化及殺傷效應功能,對白癜風治療具有潛在應用價值[37]。白癜風患者血漿中半胱氨酸、賴氨酸代謝與白癜風相關性較高[38]。Liu等[39]通過對白癜風患者尿液進行分析發(fā)現(xiàn),白癜風患者主要在生物蝶呤代謝、葉酸代謝、蛋氨酸和半胱氨酸代謝等途徑富集。同型半胱氨酸作為蛋氨酸與半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物,可能通過PERK-eIF2α-CHOP等信號通路誘發(fā)黑素細胞凋亡[40]。Anbar等[41]發(fā)現(xiàn)進展期白癜風患者皰液中同型半胱氨酸比穩(wěn)定期明顯升高。一項系統(tǒng)評價結果顯示[42],進展性白癜風患者血清同型半胱氨酸水平明顯高于穩(wěn)定期,與白癜風進展有關。

4 總結

白癜風雖診斷容易,但治療困難,客觀評定患者進展期、穩(wěn)定期將影響治療方案制定及治療效果,因此有必要綜合患者臨床特征、皮膚鏡、皮膚CT、實驗室檢查等多方面信息提高分期的準確性從而精準治療。皮膚鏡、皮膚CT等非侵入式影像學檢查在白癜風分期評判中準確度較高,但需醫(yī)生對白癜風皮膚鏡、皮膚CT的特征性表現(xiàn)熟練掌握。細胞因子等生物標記物是目前研究熱點,雖然有部分文獻報道了相關生物標記物的靈敏性、特異性,但因為研究對象入選標準、樣本量、檢測技術及實驗結果正常值等標準不同,所報道的結果存在差異。目前研究較為充分的主要有CXCL9/10、CXCL12、CCL20等趨化因子,IL-6、IL-1β、IL-18等白細胞介素及IFN-γ。近年來,隨著蛋白質組學、代謝組學等新技術應用,篩選出部分小分子物質與白癜風發(fā)病相關,但與白癜風病情活動的相關性有待進一步研究。