血凝酶用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救的價值分析

王坤，馮遲，李斗，嚴(yán)浩

隨著交通的發(fā)展和城市的建設(shè)，車禍、建筑工程意外傷害越來越多，而且多為多發(fā)性創(chuàng)傷［1］。多發(fā)性創(chuàng)傷是由一個因素導(dǎo)致的多個部位創(chuàng)傷，通常損傷較為嚴(yán)重，至少有一處損傷可危及患者生命［2］。治療多發(fā)性創(chuàng)傷最重要的是要搶救生命，因此院前急救在多發(fā)性創(chuàng)傷的治療中有著重要作用［3］。既往在院前急救過程中多采取加壓包扎的方式進(jìn)行止血，但實際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)此種方式并不能獲得滿意的止血效果，甚至部分患者還會出現(xiàn)出血過多的現(xiàn)象，嚴(yán)重者還會因出血過多死亡，因此院前急救過程中采取何種有效的方式進(jìn)行止血已成為臨床亟須解決的難題。既往研究顯示，在手術(shù)中使用血凝酶具有加快血小板聚集、促進(jìn)創(chuàng)面止血的作用，臨床療效較好［4-6］，但血凝酶在院前急救中的應(yīng)用則相對較少。因此，本研究旨在探討血凝酶用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救對凝血、纖溶功能、并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年4 月至2022 年4 月北京急救中心收治的104 例多發(fā)性創(chuàng)傷患者作為研究對象，根據(jù)患者是否應(yīng)用血凝酶分為觀察組（常規(guī)院前急救并應(yīng)用血凝酶治療，n=52）與對照組（常規(guī)院前急救治療，n=52）。觀察組男、女分別31、21 例；年齡28～62 歲［（40.25 ± 10.57）歲］；受傷原因：交通事故29 例，墜落12 例，其他11 例；主要受傷部位：頭頸部18 例，胸腹部22 例，四肢12 例；受傷至入院時間18～88 min［（46.02 ± 12.24）min］。對照組男、女分別33、19 例；年齡24～61 歲［（40.37 ± 10.63）歲］；受傷原因：交通事故30 例，墜落13 例，其他9 例；主要受傷部位：頭頸部17 例，胸腹部24 例，四肢11 例；受傷至入院時間15～80 min［（45.49 ± 12.11）min］。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究實施前上報至北京急救中心醫(yī)學(xué)倫理委員會，經(jīng)討論批準(zhǔn)實施（倫理批件號：2019-28）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為多發(fā)性創(chuàng)傷；（2）受傷至入院時間≤24 h；（3）肝腎功能正常；（4）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血凝酶藥物過敏；（2）合并免疫系統(tǒng)疾病；（3）失訪；（4）合并心腦血管疾病；（5）造血功能異常；（6）妊娠或哺乳期；（7）既往有出血性疾病或血栓病史；（8）出凝血時間、白細(xì)胞水平、血小板功能異常；（9）未由急救車轉(zhuǎn)運而來；（10）長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物；（11）有嚴(yán)重糖尿病、高血壓等疾病。

1.3 方法 （1）對照組行常規(guī)院前急救，如患者轉(zhuǎn)出危險場所、給予吸氧、建立靜脈通路等，對于存在氣道堵塞的患者積極行氣道處置，對于存在出血的患者積極行出血部位的加壓包扎，經(jīng)院前急救處置后將患者送入救護車并轉(zhuǎn)送入院。（2）觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用血凝酶（山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010541）治療，肌內(nèi)注射血凝酶1 U+0.9%氯化鈉注射液（山東科倫藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020460）10 ml，建立靜脈通路后靜脈滴注血凝酶1 U+0.9%氯化鈉注射液250 ml。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄2 組患者的止血時間、平均出血量、單位面積出血。止血時間為從出血到出血停止的時間；采用容積法計算平均出血量，平均出血量＝術(shù)前血容量×［術(shù)前紅細(xì)胞壓積（hematocrit， HCT）-術(shù)后HCT］；單位面積出血＝平均出血量/創(chuàng)面面積。（2）在治療前后采集患者靜脈血，分離血清，采用西門子Atellica CH 930 全自動生化分析儀檢測患者血紅蛋白（hemoglobin， Hb）、HCT、血小板聚集率（platelet aggregation rate， PAR）水平，采用迪瑞醫(yī)療BCA-1000 全自動血凝儀以凝固法檢測患者凝血酶原時間（prothrombin time， PT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen， FIB）、D-二聚體（Ddimer， D-D）、抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ， AT-Ⅲ），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測組織型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator， t-PA）及纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1， PAI-1）。（3）記錄2 組患者的并發(fā)癥、不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者止血效果比較 觀察組患者止血時間、平均出血量、單位面積出血均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組患者止血效果比較（±s）

表1 觀察組與對照組患者止血效果比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)52 52止血時間（s）69.12 ± 24.26 85.68 ± 30.49 3.065 0.003平均出血量（g）5.02 ± 1.91 8.42 ± 3.63 5.977＜0.001單位面積出血（g/cm2）0.13 ± 0.02 0.21 ± 0.09 6.257＜0.001

2.2 觀察組與對照組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較 治療前2 組患者Hb、HCT、PAR 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組患者Hb、HCT、PAR 水平均降低，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

表2 觀察組與對照組患者治療前后血常規(guī)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較aP＜0.05；Hb 為血紅蛋白，HCT 為紅細(xì)胞壓積，PAR 為血小板聚集率

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)52 52 Hb（g/L）治療前113.31 ± 11.13 113.16 ± 11.22 0.068 0.946治療后105.89 ± 9.43a 97.97 ± 8.03a 4.611＜0.001 HCT（%）治療前41.03 ± 3.88 41.13 ± 3.94 0.130 0.897治療后38.15 ± 4.06a 34.79 ± 3.71a 4.405＜0.001 PAR（%）治療前51.25 ± 6.12 51.08 ± 6.09 0.142 0.887治療后44.37 ± 4.97a 36.68 ± 4.84a 7.993＜0.001

2.3 觀察組與對照組患者治療前后凝血功能比較 治療前后2 組患者PT、APTT、FIB、D-D 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者治療前后凝血功能比較（±s）

表3 觀察組與對照組患者治療前后凝血功能比較（±s）

注：PT 為凝血酶原時間，APTT 為部分凝血活酶時間，F(xiàn)IB 為纖維蛋白原，D-D 為D-二聚體

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)52 52 PT（s）治療前12.28 ± 1.36 12.30 ± 1.41 0.074 0.942治療后12.69 ± 1.62 12.74 ± 1.60 0.158 0.875 APTT（s）治療前33.37 ± 3.22 33.34 ± 3.26 0.047 0.962治療后33.79 ± 3.52 33.83 ± 3.54 0.058 0.954 FIB（g/L）治療前3.05 ± 0.40 3.03 ± 0.41 0.252 0.802治療后3.10 ± 0.45 3.12 ± 0.46 0.224 0.823 D-D（mg/L）治療前1.62 ± 0.42 1.65 ± 0.55 0.313 0.755治療后1.59 ± 0.36 1.60 ± 0.52 0.114 0.909

2.4 觀察組與對照組患者治療前后纖維蛋白溶解功能指標(biāo)比較 治療前后2 組患者PAI-1、AT-Ⅲ、t-PA 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者治療前后纖維蛋白溶解功能指標(biāo)比較（±s）

表4 觀察組與對照組患者治療前后纖維蛋白溶解功能指標(biāo)比較（±s）

注：PAI-1 為纖溶酶原激活物抑制劑-1，AT-Ⅲ為抗凝血酶Ⅲ，t-PA 為組織型纖溶酶原激活物

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)52 52 PAI-1（ng/ml）治療前25.58 ± 4.15 26.03 ± 4.24 0.547 0.586治療后24.84 ± 5.02 25.76 ± 4.58 0.976 0.331 AT-Ⅲ（%）治療前83.59 ± 7.51 84.03 ± 7.24 0.304 0.762治療后84.55 ± 8.64 82.49 ± 10.85 1.071 0.287 t-PA（ng/ml）治療前10.26 ± 1.67 10.44 ± 2.03 0.494 0.623治療后10.70 ± 2.36 9.97 ± 1.86 1.752 0.083

2.5 觀察組與對照組患者治療后并發(fā)癥比較 治療后，2 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組病死率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組與對照組并發(fā)癥比較［例（%）］

2.6 觀察組與對照組患者不良反應(yīng)比較 觀察組中有2 例發(fā)生惡心嘔吐，1 例腹瀉，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.77%；對照組無不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為0。2 組患者不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.089，P=0.079）。

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床癥狀主要表現(xiàn)為出血、呼吸困難、氣胸、胸腔積液等，也可能導(dǎo)致患者感染、骨折、休克、器官衰竭等，因其病情復(fù)雜，涉及多個器官和部位，在損傷程度、搶救治療、預(yù)后等評估中較為特殊［7］。因此，對于此類患者開展有效的院前急救措施對于控制出血、穩(wěn)定身體狀況、縮短接受治療時間意義重大［8］。但是對于創(chuàng)傷較重、出血量較大的患者而言，常規(guī)加壓包扎難以有效止血。血凝酶與凝血酶作用相似，可在血管創(chuàng)傷部位釋放血小板因子和凝血因子，使血小板聚集，促進(jìn)出血部位的止血及形成血栓［9］。目前臨床研究多將血凝酶用于手術(shù)、口腔、消化道等的止血中，而對多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救的止血作用研究較少［10-11］。因此，本研究將血凝酶用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者的院前急救中，并探討其對患者短期轉(zhuǎn)歸及凝血功能的影響，希望可以為多發(fā)性創(chuàng)傷的院前急救提供新的治療方法。

本研究結(jié)果顯示，觀察組止血時間、平均出血量、單位面積出血均少于對照組，且Hb、HCT、PAR水平降低幅度小于對照組，提示將血凝酶用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救可有效促進(jìn)血小板聚集，止血效果較好。臨床常用Hb、HCT、PAR 等指標(biāo)評估止血效果，Hb、HCT 水平可反映機體的血容量情況，患者失血后Hb、HCT 水平會隨之降低；PAR 可反映血小板聚集效率情況，PAR 水平與血小板聚集程度呈正相關(guān)［12］。處于正常生理狀態(tài)的血小板、凝血因子和抗凝因子能夠維持動態(tài)平衡，使機體凝血功能保持正常狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生損傷導(dǎo)致血管壁完整性被破壞后，機體抗凝、纖溶系統(tǒng)及出凝血系統(tǒng)紊亂，則會引起出血［13］。血凝酶中主要含有類凝血酶和類凝血激酶等成分，應(yīng)用于血管破損處可釋放血小板因子3 和凝血因子，促進(jìn)血小板聚集，使FIB 降解為纖維蛋白Ⅰ單體，形成的纖維蛋白具有難溶性，可加快凝血速度，而破損的傷口則可以被形成的血凝塊集中、有效地栓塞?。?4］，從而減少出血量和單位面積出血，縮短止血時間，防止Hb、HCT、PAR 水平降低。Ribeiro 等［15］、王磊等［16］研究也表明，在顱腦損傷手術(shù)中使用血凝酶可以減少患者的出血量，同時不會增加不良反應(yīng)。

PT、APTT、FIB、D-D 等指標(biāo)可反映患者的凝血功能，水平越高，凝血功能越差［17］，PAI-1、AT-Ⅲ、t-PA 則與纖維蛋白溶解功能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后PT、APTT、FIB、D-D、PAI-1、AT-Ⅲ、t-PA 水平無明顯變化，表明在多發(fā)性創(chuàng)傷患者的院前急救中使用血凝酶不會影響患者的凝血及纖維蛋白溶解功能，同時無嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生，病死率較低，說明血凝酶安全性較好。通常情況下，促凝藥物可能會誘發(fā)各類血栓性疾病，如靜脈血栓栓塞癥、腦栓塞、肺栓塞等，但血凝酶中僅有類凝血酶成分，因此患者發(fā)生血栓、彌散性血管內(nèi)凝血的風(fēng)險較?。?8］。停止血凝酶給藥后，藥效慢慢消失，出血部位的血栓能夠被溶解酶溶解，而且血凝酶的止血作用僅針對出血部位，對正常血管無促血小板集聚作用，不會激活血管內(nèi)纖維蛋白穩(wěn)定因子，不會影響機體纖維蛋白溶解系統(tǒng)［19］，因此不會對患者的凝血功能產(chǎn)生影響，也不會增加形成血栓的風(fēng)險，安全性良好。

綜上所述，血凝酶用于多發(fā)性創(chuàng)傷患者院前急救可減少出血量和出血面積，縮短止血時間，促進(jìn)血小板聚集，不影響凝血及纖維蛋白溶解功能，安全性良好，患者的短期預(yù)后更好。