張珺潔 包曉霞

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京 100000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)婦科，北京 100000

多囊卵巢綜合征目前已經(jīng)成為婦科常見疾病，在多囊卵巢綜合征中國診療指南中顯示我國育齡人群患病率為5.61%[1-2]。此病為婦科臨床最常見的慢性代謝性疾病，目前有研究指出其病因與個人基因和不健康的生活作息有較大關(guān)聯(lián)[3]。多囊卵巢綜合征會導(dǎo)致女性月經(jīng)紊亂、月經(jīng)推遲甚至閉經(jīng)，嚴(yán)重者會影響生育。該病患者全身內(nèi)分泌系統(tǒng)也會受到影響，導(dǎo)致面部皮膚出現(xiàn)痤瘡問題，嚴(yán)重影響女性的心理健康（焦慮、擔(dān)憂）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多常使用短效類避孕藥如達(dá)英-35、屈螺酮炔雌醇（優(yōu)思明），但臨床上副作用和不良反應(yīng)較多（體內(nèi)血栓生成、肝腎損傷、腸胃不適、陰道點(diǎn)滴出血等），并且停藥后癥狀容易復(fù)發(fā)，故治標(biāo)不治本[4-5]。本文主要從中醫(yī)理論角度探討多囊卵巢綜合征合并痤瘡的病因病機(jī)及闡述郭志強(qiáng)教授基于“陰常不足，陽非有余”理論辨證論治多囊卵巢綜合征合并痤瘡的經(jīng)驗，供臨床參考。

1 病因病機(jī)

1.1 歷代中醫(yī)對于多囊卵巢綜合征合并痤瘡的認(rèn)識

古代并沒有此類疾病的具體名稱，但因此類患者臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)周期推遲、閉經(jīng)甚至不孕。于是把此類疾病歸屬于中醫(yī)婦科疾病的“閉經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)后期”的范疇。痤瘡在中醫(yī)外科學(xué)角度稱為“粉刺”，是一種在面部、胸背部毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病。古代中醫(yī)把痤瘡稱為“肺風(fēng)粉刺”“面瘡”“酒刺”等名稱。歷代醫(yī)家認(rèn)為痤瘡的發(fā)病原因包括肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃痰濕郁熱和陰虛內(nèi)熱[6]。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為多囊卵巢綜合征合并痤瘡的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，多囊卵巢綜合征合并痤瘡是與腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)有關(guān)?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，腎陰虛、腎陽虛、肝郁氣滯和脾虛痰濕都是造成此病的主要原因，其中腎虛、肝郁是本質(zhì)，痰瘀火是病理產(chǎn)物。本病屬于虛實(shí)夾雜[7]。

1.3 郭志強(qiáng)教授對于多囊卵巢綜合征合并痤瘡的認(rèn)識

1.3.1 肝血不足，虛火偏盛 郭教授認(rèn)為此類疾病的病因關(guān)鍵在于患者本身肝血虛。根據(jù)陳錦明等[8]對多囊卵巢綜合征患者體質(zhì)的數(shù)據(jù)分析顯示，此類患者的體質(zhì)表現(xiàn)為陰虛質(zhì)。郭教授認(rèn)為，婦女以肝為先天，肝也主藏血和氣機(jī)疏泄，體陰而用陽。婦女月經(jīng)可以調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽的變化，在正常生理狀態(tài)下，月經(jīng)前胞宮因沖任二脈下注而按時充盈，此時體內(nèi)陰陽俱盛；月經(jīng)期，血海胞宮由盛轉(zhuǎn)虛、體內(nèi)陰陽水平也因月經(jīng)來潮出現(xiàn)變化，轉(zhuǎn)化為陽長陰消，此屬正?，F(xiàn)象。但由于多囊卵巢綜合征的患者肝藏血不足，血海不能按時充盈，月經(jīng)不能按時而至，造成體內(nèi)陰陽水平出現(xiàn)波動，出現(xiàn)陰虛陽亢的情況。體內(nèi)郁熱之邪不散，久而熏蒸于肌膚，腠理不得開泄，循肝脈循行部位在面部產(chǎn)生痤瘡[9-10]。因而郭教授認(rèn)為，肝血不足，虛火偏盛的狀態(tài)是多囊卵巢綜合征合并痤瘡的關(guān)鍵病因。

1.3.2 肝氣郁結(jié)，氣血郁滯 現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快，人際關(guān)系復(fù)雜，婦女不僅要面對生活的巨大壓力，同時還需兼顧家庭，此類生活習(xí)慣增大了女性出現(xiàn)負(fù)面情緒（焦慮、憤怒、抑郁）的概率，加上女性本身的生理特質(zhì)也會導(dǎo)致其情緒出現(xiàn)較大的波動，更容易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、氣血郁滯的情況[11]?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》指出“五臟皆受氣郁其所生”，由此可見肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致疾病的主要病因。婦女日久肝氣不舒，氣機(jī)不調(diào)，氣郁情況日漸加重，郁火在體內(nèi)堆積過久，繼而導(dǎo)致沖任不調(diào)，氣血失和，出現(xiàn)月經(jīng)推遲，月經(jīng)紊亂，并且由于體內(nèi)有郁熱之邪，久之熏蒸于肌膚，肝失疏泄氣機(jī)凝滯，腠理不得開泄，循肝脈繞行部位在面部產(chǎn)生痤瘡[12]。

1.3.3 陰常不足，陽非有余 郭教授認(rèn)為，陰陽兩虛是此類婦科疾病的病因根本，女性需要經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等過程，往往容易耗傷體內(nèi)陰血，造成婦女“陰常不足”。除此之外，現(xiàn)代快節(jié)奏的生活習(xí)慣也為女性帶來了許多耗傷陰血的因素，例如用眼過度和熬夜，導(dǎo)致肝血耗傷，肝陰不足，還有在飲食上過度食用辛辣油膩也會造成體內(nèi)陰液虧損，加重陰血虧虛。這都會導(dǎo)致婦女出現(xiàn)“陰常不足”的情況[13]。

郭教授還認(rèn)為，婦女“陽非有余”也是造成此類疾病的關(guān)鍵。朱丹溪提倡“陰常不足，陽常有余”的理論，但郭教授在此基礎(chǔ)上，指出女性“陰常不足”也會導(dǎo)致“陽非有余”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·生氣通天論》提到：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度?！笨梢婈庩柺腔ジビ?，當(dāng)體內(nèi)陰常不足時，有形之陰不能夠化生陽氣，久而久之就會導(dǎo)致體內(nèi)陰不足，同時陽也不足，出現(xiàn)陰損及陽，陰陽兩虛的情況。他還提到，現(xiàn)代女性喜食生冷食物，長期處于空調(diào)房內(nèi)，此類生活習(xí)慣都是不斷攻伐體內(nèi)的陽氣，最終出現(xiàn)“陽非有余”的情況。

當(dāng)婦女體質(zhì)出現(xiàn)“陰常不足，陽非有余”時，會造成胞宮不能按時充盈，月事延遲；體內(nèi)陰液不足，虛火循經(jīng)上擾，導(dǎo)致面部痤瘡產(chǎn)生；體內(nèi)陽氣不足，不能夠推動氣血運(yùn)行，氣血凝滯，胞宮失于溫煦濡養(yǎng)，月經(jīng)不能按時而至；陽虛不能使水液正常代謝，水液不能得到氣化，體內(nèi)痰濕堆積，上攻于面部，導(dǎo)致痤瘡。而體內(nèi)陰陽兩虛也會導(dǎo)致病情加劇，遷延不愈[14-15]。故本病應(yīng)為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 郭教授治療多囊卵巢綜合征合并痤瘡經(jīng)驗

2.1 “柔肝勝于疏肝”

由于“柔肝勝于疏肝”臨床上此類患者有肝郁、肝血不足的問題，常表現(xiàn)為月經(jīng)推遲、色暗紅伴有血塊、量少、痛經(jīng)、帶下色黃質(zhì)稀有異味，月經(jīng)前常出現(xiàn)乳房脹痛不適、小腹墜脹、情緒波動較大等癥狀；痤瘡則好發(fā)于面頰左右兩邊，暗紅為主合并疼痛；還會伴有急躁易怒、善太息、口苦咽干、小便色黃、大便秘結(jié)，舌紅、苔黃、脈弦細(xì)數(shù)的情況。所以郭教授認(rèn)為在治療上應(yīng)該以“柔肝勝于疏肝”的方法治療此類疾病。

郭教授認(rèn)為臨床上使用的疏肝類中藥大部分藥性都是偏向溫燥，容易耗傷陰液，加重患者肝陰虛、肝郁的癥狀。其實(shí)對于肝病的治療，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就明確提出了甘緩、辛散、酸收三大治療原則，并且中藥學(xué)中也提到“酸甘化陰，辛甘化陽”等理論?？梢娫谥委煾侮幪摃r需要使用甘緩的藥物，其中以酸味、甘味為重。故郭志強(qiáng)教授認(rèn)為在治療時應(yīng)該多使用柔肝法，而柔肝法是指在補(bǔ)肝體的基礎(chǔ)上助肝用，以滋補(bǔ)肝陰的方法達(dá)到柔養(yǎng)肝木的效果[16]。

臨床上對于肝陰虛、肝郁患者，郭教授常使用滋養(yǎng)肝陰的方劑一貫煎（生地黃、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子）[17-18]。方中川楝子可以清泄肝火；生地黃、沙參、麥冬可以滋肝柔木；當(dāng)歸、枸杞子益精養(yǎng)血。達(dá)到柔肝養(yǎng)血的作用。郭教授還認(rèn)為，任脈的通暢與肝主疏泄的功能關(guān)系緊密，所以在滋養(yǎng)肝陰的同時，也可以加入一些疏肝的中藥，例如月季花、玫瑰花、白梅花、柴胡、芍藥、炒枳殼等。其中柴胡、白芍作為對藥應(yīng)用，白芍主柔肝，柴胡主疏肝，達(dá)到體陰而用陽的功效；并且還以花類疏肝藥為主，因花類疏肝藥的藥性比較輕浮平和，在疏肝的同時也不會過于攻伐耗傷陰血[19]。

2.2 “陽中求陰，引火歸元”

在治療此類疾病時郭教授還強(qiáng)調(diào)使用引火歸元、以火制火的方法，此類患者臨床上常表現(xiàn)為月經(jīng)推遲稀發(fā)、色暗淡紅、量少、質(zhì)清稀，經(jīng)前還會出現(xiàn)全身浮腫、泄瀉的癥狀；痤瘡多出現(xiàn)在口周，質(zhì)地堅硬結(jié)成片，表面凹凸不平，伴有色素沉著[20]。同時全身會伴有頭暈耳鳴、腰膝酸冷、易疲勞、四肢怕冷、小便清長、便溏、舌淡暗、苔白、脈沉細(xì)弱等癥狀，反映出其實(shí)此類患者整體是屬于腎陽虛的情況，《景岳全書·火證》提到：“寒從中生，則陽氣無所依而瀉散于外。”人體內(nèi)的陽氣虛衰，體內(nèi)的陽氣太少，會導(dǎo)致陽氣不能固守于內(nèi)，令陽氣處于一種脫離、渙散的階段，陽氣浮游無根，繼而上越于腠理產(chǎn)生痤瘡[21]。所以郭教授在治療上經(jīng)常會使用一些補(bǔ)陽之品，以到陽中求陰，引火歸元的功效，在滋陰養(yǎng)血的藥物中，加入少量溫暖胞宮中藥，如肉桂、附子、小茴香，另加入補(bǔ)充腎陽之品如巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子等，這樣能使虛浮無根的陽氣回歸于體內(nèi)，對于體內(nèi)的水濕痰飲消散、溫煦胞宮等都有較好的效果。從病因根本上治療此類疾病[22]。

2.3 “四診合參，重視整體”

痤瘡在皮膚科屬于常見疾病，皮膚科在治療此類疾病時通常都是以清熱解毒，散瘀化結(jié)為主。臨床在治療時多使用苦寒清熱類的中藥例如大黃、黃連、黃芩、丹參、紫花地丁等[23]。雖然治療后痤瘡會消失，但是對于多囊卵巢綜合征的患者并不能從根本上解決問題，甚至還會加重月經(jīng)推遲的癥狀。

郭教授認(rèn)為，痤瘡的發(fā)病原因在臨床上有很多種，在辨證時應(yīng)該從患者整體情況出發(fā)治療，不能單純只治療痤瘡，應(yīng)該要從調(diào)整患者的月經(jīng)周期著手治療。所以郭教授在此理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立了中藥序貫療法，此法遵循婦女月經(jīng)周期中陰陽氣血變化的規(guī)律立法。月經(jīng)周期分為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期和行經(jīng)期。經(jīng)后期，血?？仗摚委熞哉{(diào)養(yǎng)沖任為主，方用育胞湯（菟絲子、女貞子、枸杞子、當(dāng)歸、熟地黃、酒黃精、黨參、牛膝、續(xù)斷、益母草）；經(jīng)間期血海由陰轉(zhuǎn)陽，治療以滋補(bǔ)肝腎為主，方用促排卵湯（當(dāng)歸、丹參、菟絲子、枸杞子、黨參、羌活、牛膝、續(xù)斷、益母草）；經(jīng)前期為陽長期，治療以溫補(bǔ)脾腎為主，方用兩固湯（熟地黃、枸杞子、覆盆子、菟絲子、當(dāng)歸、山藥、續(xù)斷、淫羊藿、牛膝）；行經(jīng)期，血海由藏轉(zhuǎn)瀉，治療以養(yǎng)血活血通經(jīng)為主，方用養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯（黨參、莪術(shù)、熟地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、丹參、益母草、澤蘭、川牛膝）?？梢姽淌诳紤]到婦女月經(jīng)不同時期陰陽氣血水平的不同，從而選取更適合的方劑，從整體出發(fā)來治療此類疾病[24]。

郭教授還認(rèn)為臨床上還要抓住痤瘡的不同形態(tài)和部位，才會達(dá)到更好的辨證治療效果，腎陰陽虛證的痤瘡形態(tài)多為閉口結(jié)節(jié)，還伴有色素沉著，好發(fā)于口周部；肝郁痰瘀證的痤瘡多有紅腫熱痛，并且有膿頭，好發(fā)于面頰兩旁。針對不同類型不同部位的痤瘡進(jìn)行辨證分析，能夠進(jìn)一步對于處方進(jìn)行加減用藥[25-26]。另外，痤瘡上有“白頭”是合并有濕邪，需加入健脾利濕之藥如炒薏苡仁、冬瓜皮、炒白扁豆、茯苓、炒白術(shù)等。

除此之外，郭教授還十分重視從整體思維治療此類疾病，認(rèn)為可采用“提壺揭蓋”的方法[27]。原本此治療方法多用于治療下焦癃閉等疾病，但是郭教授認(rèn)為不能局限思想，應(yīng)該視人體為一個整體，治療時采用宣發(fā)肺氣的方法，使上下焦之氣能夠通降，所以在治療多囊卵巢綜合征的月經(jīng)推遲時，常常在補(bǔ)腎方劑中加入麻黃，使上焦得以宣發(fā)，下焦得以通順，加上痤瘡形成與肺氣不能宣發(fā)有關(guān)。此治療方法也是基于整體思維理論，治療疾病病機(jī)根本。此外，郭教授認(rèn)為治療痤瘡時也應(yīng)加入浮萍、蘆根等清托中藥，先令痤瘡得以透托出表，后再以消法治療痤瘡，在治療時也需要避免用升麻之類的中藥，防止痤瘡因過于升發(fā)而加重病情。

3 驗案舉隅

患者，女，39 歲。初診（1993 年12 月9 日）于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院。主訴：面部痤瘡5 個月?，F(xiàn)病史：5 個月來面部痤瘡頻發(fā)，經(jīng)行尤甚，近月余滿臉布滿痤瘡，羞于出門。月帶沉滯40～60 日1 行，量少，色淡夾有血塊，經(jīng)期便溏，素日心煩易怒，雙目干澀，午后腹脹較甚，便秘2 日1 行，形體肥胖，面目虛浮，面色白光白，脈細(xì)弱，苔薄白。末次月經(jīng)日期為1993 年12月3 日。診斷：痤瘡。中醫(yī)辨證：脾腎陽虛、濕瘀互結(jié)證。治法：健脾除濕，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方藥：生黃芪10 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、菟絲子15 g、當(dāng)歸10 g、枸杞子15 g、川芎10 g、淫羊藿10 g、赤芍12 g、澤瀉12 g，6 劑，水煎服。

二診（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，1993 年12月16 日）：面目腫脹減輕。前方白術(shù)改為炒白術(shù)25 g，去川芎，加皂角刺10 g。

三診、四診患者癥狀同二診大致相同，效不更方。

五診（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，1994 年1 月13 日）：末次月經(jīng)日期為1994 年1 月11 日，2 d 即凈（用衛(wèi)生巾6～7 枚），色紅，少量血塊，腹脹，便溏，脈細(xì)弱。將二診方中白術(shù)改為炒白術(shù)25 g，去澤瀉，加炒山藥15 g，巴戟天10 g。

六診患者癥狀同五診大致相同，效不更方。

七診（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，1994 年3 月3 日）：末次月經(jīng)日期為1994 年2 月18 日。量少，2 d凈，痤瘡明顯減少減退，僅新發(fā)2 粒，經(jīng)行便溏，脈細(xì)弱，苔白。藥同前。

八診、九診患者癥狀同七診大致相同，效不更方。

十診（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，1994 年4 月7 日）：末次月經(jīng)日期為1994 年4 月2 日，經(jīng)量稍增，色紅，2 d 凈，近1 個月痤瘡無新發(fā)，且無特別用藥。

隨訪后無復(fù)發(fā)。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2023DZMEC-388-01）。

按語：患者初診時見面部痤瘡，并且還伴有月帶沉滯40～60 日1 行，量少，色淡夾有血塊，經(jīng)期便溏，素日心煩易怒，雙目干澀等一派腎陽虛之象；午后腹脹較甚，便秘2 日1 行，形體肥胖，面目虛浮，面色白光白，脈細(xì)弱，苔薄白夾雜著脾陽虛之象，最后判斷此例患者的痤瘡問題主要是由于其月經(jīng)不調(diào)所導(dǎo)致。診斷疾病為痤瘡，辨證為脾腎陽虛、濕瘀互結(jié)證。整體以健脾除濕，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，用以火制火的方法從解決疾病根本治療痤瘡，本方君藥為菟絲子、枸杞子、黨參、白術(shù)、茯苓，整體起到健脾補(bǔ)腎，溫陽除濕的效果。菟絲子、枸杞子能夠補(bǔ)腎壯陽，益精填髓；黨參、白術(shù)、茯苓能夠健脾化濕，同時生白術(shù)還能起到潤腸通便的效果，解決患者便秘癥狀；兩組君藥相配合能在補(bǔ)腎陽的同時補(bǔ)益脾氣，更加針對患者主要癥狀。方中臣藥為生黃芪、當(dāng)歸、川芎、淫羊藿。生黃芪與炙黃芪比較，更能夠增強(qiáng)補(bǔ)氣利水的效果；當(dāng)歸、川芎增強(qiáng)養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)之效；淫羊藿能助君藥菟絲子、枸杞子，進(jìn)一步增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽的功效，整體達(dá)到補(bǔ)氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用。佐藥為赤芍、澤瀉。赤芍有散瘀止痛、清泄肝火的作用，能夠增強(qiáng)方中疏肝活血的功效，改善患者月經(jīng)量少有血塊、心煩易怒、雙目干澀等問題；澤瀉有利水滲濕的功效，能夠增強(qiáng)君藥健脾化濕的功效，改善患者面部浮腫、面色白光白、腹脹等癥狀。因患者有腹脹、便秘等癥狀，所以全方用藥中并沒有使用過于滋膩的中藥例如熟地黃、生地黃等，以避免加重患者腹脹、便秘等癥狀。二診時患者月經(jīng)正常來潮，面部腫脹減輕，整體癥狀改善，初診時使用的生白術(shù)改為炒白術(shù)，加強(qiáng)其健脾利濕的效果，并且將初診時的川芎改為皂角刺，達(dá)到行氣散結(jié)消腫的功效，令面部痤瘡能夠更快消膿除退。五診時患者訴月經(jīng)色紅，少量血塊，腹脹，便溏，脈細(xì)弱。于是改前方澤瀉換為炒山藥，因患者伴有便溏的問題，所以炒山藥比澤瀉更能夠補(bǔ)氣健脾，解決患者便溏的癥狀；同時加入巴戟天，加大補(bǔ)腎壯陽的效果，令其月經(jīng)周期能夠繼續(xù)正常鞏固，促進(jìn)排卵。七診至十診疾病基本痊愈，隨訪后無復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

隨著多囊卵巢綜合征發(fā)病率越來越高，女性除了月經(jīng)紊亂還會產(chǎn)生痤瘡這一困擾生活和學(xué)習(xí)的癥狀，嚴(yán)重者會導(dǎo)致抑郁癥和焦慮癥，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用短效口服避孕藥雖然暫時能控制一部分患者癥狀，也會產(chǎn)生相應(yīng)的副作用如體重增加、肝腎損害等讓患者不能長期服用，因此病情容易反復(fù)。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論及郭教授“陰常不足，陽非有余”理論指導(dǎo)下能更加針對痤瘡的癥狀和患者情況四診合參，更好地改善婦女月經(jīng)情況和減少痤瘡的發(fā)生，達(dá)到治病必求于本的目的。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。