妊娠婦女運動狀態(tài)的縱向調查及其與圍產(chǎn)結局的關聯(lián)分析

金 穎,張雪松,沈 妤,張 樂,劉寧寧,馮素文

浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006

妊娠期是女性特殊的生理時期及重要階段,做好妊娠婦女健身運動管理是保障母嬰健康,推動健康中國的重要環(huán)節(jié)[1]。研究[2]顯示,國內妊娠婦女的運動現(xiàn)狀并不樂觀,且隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展,人們的生活方式不斷發(fā)生改變,以及二孩、三孩政策的實施,高齡、營養(yǎng)過?；蜻\動缺乏引起的不良妊娠結局與日俱增。妊娠期適當?shù)倪\動作為預防不良妊娠結局的可控因素,受到越來越多的國內外學者關注。因此,探討妊娠婦女不同階段運動狀況與妊娠結局的相關性,尋找適宜的干預措施至關重要。本研究旨在探討妊娠婦女不同階段運動變化規(guī)律,并探究其與圍產(chǎn)結局的相關性,為進一步實施科學的、精準的運動管理,制定針對性的干預策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法,選取2020年1-8月在浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院門診就診的妊娠婦女作為研究對象。納入標準:妊娠10～13+6周,單胎妊娠。排除標準:因精神或身體原因正?；顒邮芟薜娜焉飲D女;妊娠期合并有心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等嚴重疾病的妊娠婦女;語言溝通障礙者。剔除標準:研究過程中失訪、自動退出的妊娠婦女,因妊娠期合并疾病/并發(fā)癥導致活動受限的妊娠婦女,提前終止妊娠者,臨床資料收集不完整者。依據(jù)樣本量粗略估計法[3],樣本量取研究變量個數(shù)的5～10倍,本研究共25個變量,加上隨訪過程中預估20%的樣本流失率,計算樣本總量為157～313例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(批件號:IRB-20200043-R)。納入研究的患者均知情同意,自愿參加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調查問卷

一般資料調查問卷由研究者自行設計并通過專家審核,內容包括研究對象的一般人口學資料與產(chǎn)科相關資料,主要包括年齡、居住地、家庭月收入、職業(yè)類型、文化程度、妊娠前身體質量指數(shù)(body mass index, BMI)、孕次、分娩史、受孕方式、不良孕產(chǎn)史等。

1.2.2妊娠期身體活動問卷(Pregnancy Physical Activity Questionnaire,PPAQ)

PPAQ是Chasan-Taber等[4]開發(fā)的測量妊娠婦女活動的問卷,張燕等[5]對此問卷進行漢化,結合我國國情最終形成中文版PPAQ。中文版PPAQ具有良好的信效度,其共31個條目,涵蓋家務及照護活動(14個條目)、職業(yè)活動(5個條目)、運動鍛煉(8個條目)和外出交通(4個條目)4個維度?；顒訌姸纫罁?jù)各條目的賦值代謝當量(METs)分為靜坐(<1.5 METs)、輕度強度(1.5～2.9 METs)、中等強度(3.0～6.0 METs)、重度強度(>6.0 METs)。各項活動根據(jù)持續(xù)時間長短、頻率高低分為6個等級,并有相對應的權重系數(shù)。根據(jù)參加不同活動的頻率及時間的權重系數(shù)乘以每項活動能量消耗值,計算出研究對象在該項活動上的能量消耗值,各項活動的能量消耗值之和即為總的能量消耗值,活動總能量消耗值越大表示妊娠期婦女身體活動量越多。

1.2.3圍產(chǎn)結局指標情況記錄表

圍產(chǎn)結局指標情況記錄表內容包括妊娠期體重增長、妊娠期并發(fā)癥/合并疾病、分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)后出血量、新生兒出生體重、新生兒窒息等。依據(jù)2009年美國國家科學院標準[6],根據(jù)妊娠前不同BMI制定單胎妊娠婦女妊娠期體重增長推薦范圍,即妊娠前低體重者增重12.5～18.0 kg,體重正常者增重11.5～16.0 kg,體重超重者增重7.0～11.5 kg,體重肥胖者增重5.0～9.0 kg。妊娠期體重增長低于推薦范圍為體重增長不足,超出推薦范圍為體重增長過度。

1.3 資料收集方法

采用現(xiàn)場問卷填寫的方式收集資料,調查前對2名調查員進行統(tǒng)一培訓,明確研究對象及調研職責。調查時由調查員對每名符合納入標準的研究對象進行解釋,說明研究的背景、意義、目的。調查員使用統(tǒng)一指導語,說明填寫問卷的方法和注意事項,填寫過程中,若研究對象對問卷條目有疑問,調查員在不影響作答的前提下,給予解釋。問卷填寫后當場回收并檢查完成情況,及時補漏和糾正錯誤,以保證問卷的質量。分別于妊娠早期(妊娠第10～13+6周)、妊娠中期(妊娠第14～27+6周)、妊娠晚期(妊娠第28周及以后)門診產(chǎn)前檢查時進行問卷調查。根據(jù)研究對象預產(chǎn)期,由調查員從醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集其妊娠結局相關信息。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有資料采用Excel雙人錄入,用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對于服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述,計數(shù)資料用例和/或百分率進行描述;采用2檢驗或Fisher精確檢驗或方差分析進行運動狀態(tài)與圍產(chǎn)結局的差異性分析,以P<0.05(雙側)為差異有統(tǒng)計學意義。兩兩比較采用Bonferroni法,以P<0.017為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪完成情況

本研究在第一階段(妊娠早期)共調查285例妊娠婦女;第二階段(妊娠中期)脫落18例,隨訪267例;第三階段(妊娠晚期)脫落24例,隨訪243例;第四階段脫落3例,收集240例圍產(chǎn)結局資料。研究對象全程參與240例,脫落45例,脫落率為15.8%。脫落原因包括:提前終止妊娠18例,妊娠婦女要求退出研究14例,失去聯(lián)系4例,妊娠期并發(fā)癥、合并疾病導致活動受限3例(宮頸機能不全2例,胎膜早破1例),錯過隨訪時間3例,圍產(chǎn)結局資料不全3例(外院分娩)。

2.2 研究對象妊娠期運動達標情況

240例妊娠婦女每日身體活動總能量消耗在妊娠早、中、晚期分別約為20.55 METs-h/d、20.76 METs-h/d、17.19 METs-h/d。依據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會的妊娠期運動指南即妊娠婦女每周進行至少7.5 METs-h/w(每周至少5 d,每天30 min)中等強度及以上的運動鍛煉視為運動達標。對妊娠早、中、晚3期婦女運動達標的動態(tài)觀察,妊娠早、中、晚期至少有1個時期達標的有85例(35.4%),妊娠早期達標59例(24.6%)、妊娠中期達標68例(28.3%)、妊娠晚期達標65例(27.1%),3個時期持續(xù)運動達標的妊娠婦女為44例(18.3%),分別在妊娠早、中、晚期運動達標妊娠婦女群體中占比74.6%、64.7%、67.7%。

2.3 妊娠期運動狀態(tài)與圍產(chǎn)結局的關系

根據(jù)妊娠早、中、晚期運動量是否達到指南推薦標準以及達標期數(shù),將研究對象分為3組:運動未達標組(妊娠早、中、晚期運動量均未達到指南推薦標準,n=155)、運動部分達標組(妊娠早、中、晚3期中運動量有1期或2期達到指南推薦標準,n=41)、運動全程達標組(妊娠早、中、晚期運動量均達到指南推薦標準,n=44)。探討3組妊娠期運動狀態(tài)與圍產(chǎn)結局的關系。

2.3.13組妊娠婦女一般資料比較

3組妊娠婦女在年齡、居住地、家庭月收入、職業(yè)類型、文化程度、妊娠前BMI、孕次、分娩史、受孕方式及不良孕產(chǎn)史方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組妊娠婦女一般資料比較(n=240) 例(%)

2.3.2妊娠期運動狀態(tài)與孕母圍產(chǎn)結局的關系

3組妊娠婦女妊娠期體重增長、產(chǎn)后出血量、妊娠期糖尿病發(fā)生率、妊娠期高血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),妊娠期運動狀態(tài)與孕母圍產(chǎn)結局的關系見表2。進一步兩兩比較,全程達標組妊娠期體重增長、產(chǎn)后出血量及妊娠期糖尿病發(fā)生率均低于未達標組和部分達標組,且全程達標組妊娠期體重增長過度、妊娠期高血壓發(fā)生率、剖宮產(chǎn)發(fā)生率低于未達標組(P均<0.017)。

表2 妊娠期運動狀態(tài)與孕母圍產(chǎn)結局的關系(n=240)

2.3.3妊娠期運動狀態(tài)與圍產(chǎn)兒結局的關系

3組新生兒出生體重、巨大兒發(fā)生率、早產(chǎn)兒發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05),妊娠期運動狀態(tài)與圍產(chǎn)兒結局的關系見表3。進一步兩兩比較,全程達標組新生兒出生體重低于未達標組和部分達標組,且全程達標組巨大兒、早產(chǎn)兒發(fā)生率低于未達標組(P均<0.017)。

表3 妊娠期運動狀態(tài)與圍產(chǎn)兒結局的關系(n=240)

3 討論

3.1 妊娠婦女運動達標率有待進一步提高

隨著運動醫(yī)學和婦產(chǎn)科學的發(fā)展,妊娠婦女適當運動的必要性及意義已得到普遍認同。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調,保障母嬰健康是推動健康中國的重要環(huán)節(jié),提倡妊娠期在無運動禁忌的前提下進行合理的體育鍛煉[1]。本研究對258例妊娠婦女運動水平進行縱向調查,最終240例完成隨訪,結果顯示妊娠早、中、晚3期運動量達到指南推薦標準的妊娠婦女分別有59例(24.6%)、68例(28.3%)、65例(27.1%)。其結果與楊紅梅等[7]對廣州市274例妊娠婦女的調查結果約有22.6%運動達標率相近,但與Aljehani等[8]的調查發(fā)現(xiàn)有45.9%的妊娠婦女在妊娠期達到指南推薦的運動水平有較大差異。這可能與近年來對妊娠期運動的重視和健康知識普及的程度提高有關,但與國外相比仍有較大差距。此外,本研究對妊娠婦女運動達標的動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn),3個時期持續(xù)運動達標的妊娠婦女有44例(18.3%),分別在妊娠早、中、晚期運動達標妊娠婦女群體中占比74.6%、64.7%、67.7%,說明妊娠早期運動達標的婦女在其后的不同階段仍舊維持著較高水平的運動量,運動達標的可能性更大。這提示妊娠早期是妊娠婦女建立運動意識與習慣的重要時期,醫(yī)護人員指導與輔助其在此時期建立良好的運動習慣,更大可能地將運動習慣延續(xù)至整個妊娠期。

3.2 妊娠期運動狀態(tài)與孕母圍產(chǎn)結局的關系分析

3.2.1妊娠期運動狀態(tài)與妊娠期體重增長及妊娠合并疾病的關系

妊娠期體重增長是評估母嬰在妊娠期營養(yǎng)健康狀況的重要指標?，F(xiàn)有研究[9]顯示,在我國育齡女性群體中其平均體重與妊娠期體重呈逐年遞增的趨勢,約有50%的妊娠婦女妊娠期體重增長過度。妊娠期體重增長過度會導致機體脂質代謝異常、胰島素抵抗等不良現(xiàn)象,從而加劇妊娠期并發(fā)癥和不良妊娠結局的風險[10]。本研究結果顯示,全程達標組妊娠期體重增長低于未達標組,且妊娠期體重增長過度發(fā)生率低于未達標組,與一項成都地區(qū)的妊娠中、晚期婦女運動水平調查結果相似[11]。這證實了妊娠期維持適量的運動是保持正常妊娠期體重的重要手段。本研究顯示,妊娠期糖尿病發(fā)生率為13.8%(33/240),運動全程達標組妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病發(fā)生率低于未達標組,這與既往研究結果相似[12]。研究結果進一步佐證,妊娠期有效的運動鍛煉可降低妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病發(fā)生率。

3.2.2妊娠期運動狀態(tài)與剖宮產(chǎn)的關系

在本研究中,妊娠期運動全程達標組剖宮產(chǎn)率為25.0%,低于未達標組的45.2%,差異有統(tǒng)計學意義;且全程達標組的產(chǎn)后出血量低于部分達標組和未達標組,這與彭檢妹等[13]提出妊娠期有效的運動鍛煉促進自然分娩,降低剖宮產(chǎn)率和減少產(chǎn)后出血量的結論相符。分析原因:其一,妊娠期有效的運動鍛煉影響分娩機制,規(guī)律的運動使參與分娩的肌群得到科學、有序鍛煉,增加肌群及其韌帶的張力與彈性,改善血液循環(huán),有助于胎兒順利通過產(chǎn)道,縮短產(chǎn)程,減少產(chǎn)后出血量[14];其二,妊娠期有效的運動鍛煉可減少妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、肥胖、巨大兒等并發(fā)癥/合并疾病的發(fā)生率,從而減少醫(yī)學剖宮產(chǎn)因素[13];其三,運動鍛煉可增加妊娠婦女大腦興奮性,調節(jié)其情緒,減少抑郁、焦慮、恐懼等不良心理問題,同時,運動鍛煉可提高妊娠婦女在產(chǎn)程中的疼痛閾值,增加其陰道分娩的信心,減少因不良心理及疼痛等因素所致的呼吸紊亂、宮縮乏力和產(chǎn)程延長問題,在分娩時更好地配合助產(chǎn)人員指導,促進自然分娩[15]。

3.3 妊娠期運動狀態(tài)與圍產(chǎn)兒結局的關系分析

現(xiàn)有的醫(yī)療條件已使早產(chǎn)兒存活率得到提升,但存活的早產(chǎn)兒在生長發(fā)育過程中所面臨的疾病和健康問題遠多于足月兒,如認知障礙、視聽損害、腦癱、神經(jīng)發(fā)育遲緩等,不僅給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟壓力,同時增加醫(yī)療救治資源的成本投入[16]。因此,預防早產(chǎn)、降低早產(chǎn)兒的發(fā)生率是保障母嬰健康的重要環(huán)節(jié)之一。Hoffmann 等[17]在調查2 286例妊娠婦女的研究中發(fā)現(xiàn),與運動不活躍的女性相比,在妊娠期運動活躍的女性早產(chǎn)的可能性較小(OR=0.66,95%CI為0.44～0.98)。本研究也得出一致結論,即妊娠期進行有效的運動鍛煉可降低早產(chǎn)兒發(fā)生率,這提示無運動禁忌的妊娠婦女進行運動鍛煉是安全、可行的。此外,本研究發(fā)現(xiàn),相較于未達標組,全程達標組巨大兒發(fā)生率降低,且全程達標組的新生兒出生體重低于未達標組和部分達標組。Bisson等[18]提出妊娠婦女身體活動能量消耗與新生兒出生體重呈負相關性,妊娠期運動鍛煉水平每增加1 METs-h/w,新生兒出生體重降低2.5 g。一項對1 348例妊娠婦女進行妊娠期及產(chǎn)后隨訪的研究也發(fā)現(xiàn),妊娠期適量運動對巨大兒的發(fā)生具有潛在的保護作用,且降低新生兒出生后1年發(fā)生超重或肥胖的風險(OR=0.20,95%CI為0.06～0.63)[19]。因此,醫(yī)護人員應鼓勵和引導妊娠期婦女積極參與運動,避免久坐,這有利于控制新生兒出生體重,降低巨大兒發(fā)生率,促進新生兒近期及遠期身體健康。