醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)管理模式在鄉(xiāng)村醫(yī)生臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

胡黎婷,石雷,趙鵬,李海洋,李金亮（首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院,北京 102100）

鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)是當(dāng)前國(guó)家以及一個(gè)地區(qū)急需解決的問(wèn)題，怎樣培養(yǎng)一名優(yōu)秀的鄉(xiāng)村醫(yī)生，使其能夠更好地勝任崗位工作，為管轄區(qū)域公眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，為上級(jí)醫(yī)院緩解壓力，是當(dāng)前教育教學(xué)改革的關(guān)鍵所在[1-2]。當(dāng)前對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)正處于探索階段，模式尚不成熟。清單式教學(xué)管理模式是一種成熟的教學(xué)模式，其注重查漏補(bǔ)缺，能夠做到目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，被廣泛應(yīng)用在教學(xué)領(lǐng)域[3]。醫(yī)護(hù)合作式學(xué)習(xí)是通過(guò)共同制訂學(xué)習(xí)目標(biāo)，分工學(xué)習(xí)任務(wù)、共享學(xué)習(xí)資源、實(shí)施集體獎(jiǎng)勵(lì)等方式，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[4]。因鄉(xiāng)村醫(yī)生回到基層后，面臨老年慢性病患者較多，且衛(wèi)生室大多為一個(gè)醫(yī)生，既需要進(jìn)行治療操作，也需要護(hù)理工作，扮演角色較為復(fù)雜[5-6]。在醫(yī)學(xué)帶教中與護(hù)理合作教學(xué)，可充分利用教學(xué)層次高、理論知識(shí)淵博、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)師資力量協(xié)助完成護(hù)理方面的培訓(xùn)[7]。同時(shí)，護(hù)理老師與醫(yī)療專(zhuān)業(yè)老師在配合教學(xué)時(shí)可共同探討教學(xué)方法，提高教學(xué)水平[8]。本文將醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)管理模式應(yīng)用在鄉(xiāng)村醫(yī)生教學(xué)中，觀察教學(xué)效果，為長(zhǎng)期培養(yǎng)優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生提供最佳方案，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019級(jí)和2020級(jí)首都醫(yī)科大學(xué)三年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（山區(qū)定向）醫(yī)學(xué)生47名為研究對(duì)象，2019級(jí)29名學(xué)生為對(duì)照組（采用常規(guī)帶教模式），2020級(jí)18名學(xué)生為觀察組（采用醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)管理模式）。其中對(duì)照組男15名，女14名，年齡23-26歲，平均（24.01±2.65）歲；觀察組男9名，女9名，年齡22-26歲，平均（23.92±2.61）歲；一般資料比較，差異不顯著，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為山區(qū)定向醫(yī)學(xué)生；②完成主干課程者；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差者；②中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取常規(guī)教學(xué) 按照傳統(tǒng)教學(xué)大綱由帶教老師制訂帶教計(jì)劃，醫(yī)療帶教負(fù)責(zé)醫(yī)療理論、見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)課程，護(hù)理帶教負(fù)責(zé)護(hù)理理論、見(jiàn)習(xí)課程，護(hù)理帶教無(wú)實(shí)習(xí)課程。醫(yī)療護(hù)理教學(xué)過(guò)程按照傳統(tǒng)帶教模式，各科任課教師根據(jù)教學(xué)大綱自主教學(xué)備課，無(wú)統(tǒng)一教學(xué)清單。

1.2.2 觀察組采取醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)管理模式 （1）醫(yī)護(hù)合作式教學(xué)：由帶教老師結(jié)合大綱對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床帶教，在進(jìn)行醫(yī)療帶教時(shí)，統(tǒng)一科室的護(hù)理教研室教師對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生護(hù)理技術(shù)見(jiàn)習(xí)課程的重點(diǎn)操作進(jìn)行同步教學(xué)。比如：首都醫(yī)科大學(xué)三年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（山區(qū)定向）醫(yī)學(xué)生在延慶教學(xué)醫(yī)院實(shí)踐階段，按照教學(xué)大綱安排在內(nèi)、外、婦兒門(mén)急診跟隨臨床醫(yī)生進(jìn)行為期一年的臨床實(shí)踐中，在急診2周時(shí)間內(nèi)，臨床帶教老師不變的基礎(chǔ)上，同時(shí)由護(hù)理教研室教師進(jìn)行教學(xué)，穿插洗胃、心肺復(fù)蘇等基礎(chǔ)社區(qū)護(hù)理技術(shù)課程。在普外科5周臨床實(shí)踐課程基礎(chǔ)上，臨床帶教老師不變，增加護(hù)理教研室教師教學(xué)，包括鼻飼技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)等基層衛(wèi)生室常用的基本技能的教學(xué)補(bǔ)充，避免鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)習(xí)社區(qū)護(hù)理技術(shù)后知識(shí)掌握不足，在未來(lái)的村級(jí)衛(wèi)生室實(shí)際工作中不能執(zhí)行此項(xiàng)操作，造成山區(qū)患者奔波的痛苦。隨著老齡化社會(huì)到來(lái)，胃管留置、尿管留置等都是社區(qū)面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，如果掌握不足，“小問(wèn)題”將會(huì)引發(fā)“大麻煩”“大成本”。（2）清單式教學(xué)方式：①明確教學(xué)目標(biāo)、制訂清單內(nèi)容：根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)三年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（山區(qū)定向）醫(yī)學(xué)生的《社區(qū)護(hù)理技術(shù)》教學(xué)大綱明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)清單的制作原則，確定清單相關(guān)內(nèi)容。確保清單中涉及的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)符合基層患者護(hù)理需求，滿(mǎn)足護(hù)理技能對(duì)學(xué)生能力的要求。為保證教學(xué)有效性，還應(yīng)該確保清單內(nèi)容符合基層護(hù)理實(shí)際需求，確保清單內(nèi)容詳細(xì)化、全面化、有可操作性。清單涉及護(hù)理技能需由相應(yīng)核心文獻(xiàn)支撐，確保學(xué)生可隨時(shí)查到有關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能的出處和實(shí)際內(nèi)容。為確保教學(xué)效率，清單內(nèi)容需由教研室統(tǒng)一制訂，細(xì)化到各個(gè)科室，具體到每一周，明確每個(gè)科室、每一周所學(xué)習(xí)的護(hù)理技能和目標(biāo)，每一周對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)效果評(píng)估，并要求學(xué)生自我評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否增加小課堂，幫助學(xué)生掌握薄弱知識(shí)和弱項(xiàng)技能，并在小課堂后再次進(jìn)行評(píng)價(jià)，直至學(xué)生完成教學(xué)目標(biāo)，固化教學(xué)大綱。②根據(jù)教學(xué)需求補(bǔ)充清單內(nèi)容：根據(jù)最新出臺(tái)的社區(qū)護(hù)理知識(shí)、護(hù)理技能、培訓(xùn)建議、實(shí)習(xí)生反饋意見(jiàn)，根據(jù)基層醫(yī)生對(duì)護(hù)理知識(shí)和技能的要求，補(bǔ)充臨床護(hù)理教學(xué)需求，制訂實(shí)習(xí)生考核方式和培訓(xùn)清單內(nèi)容，明確本次護(hù)理培訓(xùn)的目標(biāo)。（3）多元化教學(xué)，提高清單式教學(xué)效果：在進(jìn)行帶教期間，應(yīng)根據(jù)清單中涉及的帶教知識(shí)，實(shí)現(xiàn)多元化教學(xué)和靈活教學(xué)。針對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)和技能，要求學(xué)生進(jìn)行自學(xué)，帶教老師進(jìn)行抽查，并布置學(xué)習(xí)任務(wù)，明確實(shí)習(xí)生的自學(xué)效果，根據(jù)自學(xué)情況進(jìn)行補(bǔ)充性帶教，確保實(shí)習(xí)生可充分掌握基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能。針對(duì)難度較高的基層護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)，帶教老師可通過(guò)發(fā)放病例、布置任務(wù)、鼓勵(lì)學(xué)習(xí)、小組討論、小組分析、微課視頻等方式進(jìn)行教學(xué)，明確實(shí)習(xí)生存在的和已經(jīng)解決的問(wèn)題，糾正實(shí)習(xí)生理解錯(cuò)誤的知識(shí)，補(bǔ)充實(shí)習(xí)生未掌握的知識(shí)，選擇典型案例，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，制訂與患者病情相符的帶教方案，鞏固實(shí)習(xí)生所學(xué)護(hù)理技能。帶教老師還應(yīng)該根據(jù)清單詳細(xì)列出帶教內(nèi)容，合理安排教學(xué)時(shí)間，明確實(shí)習(xí)生需自主學(xué)習(xí)的知識(shí)和預(yù)習(xí)內(nèi)容，并將情況反饋給實(shí)習(xí)生，要求實(shí)習(xí)生落實(shí)自學(xué)和預(yù)習(xí)任務(wù)，提高帶教效率。在完成清單教學(xué)后，記錄完成時(shí)間。（4）時(shí)時(shí)有評(píng)價(jià)、事事有指導(dǎo)：向?qū)嵙?xí)生提供帶教評(píng)價(jià)表，根據(jù)護(hù)理帶教時(shí)間和內(nèi)容，讓實(shí)習(xí)生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，總結(jié)自己在學(xué)習(xí)期間的實(shí)際表現(xiàn)，分析自己有無(wú)進(jìn)步，有無(wú)培養(yǎng)出好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。還應(yīng)該在評(píng)價(jià)表中詳細(xì)記錄已經(jīng)解決的問(wèn)題，以及自己不足之處，并交給帶教老師，帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)生自我評(píng)價(jià)，及時(shí)做好知識(shí)鞏固和知識(shí)補(bǔ)充，根據(jù)實(shí)習(xí)生情況給出建議，注重將實(shí)習(xí)貫穿整個(gè)醫(yī)療學(xué)習(xí)過(guò)程，促使實(shí)習(xí)生更好進(jìn)入臨床，具備更高的崗位勝任力。

1.3 觀察指標(biāo) ①教學(xué)效果：對(duì)兩組理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能進(jìn)行考核，每項(xiàng)100分，分?jǐn)?shù)越高表示成績(jī)?cè)胶?。②診療能力：在帶教前、帶教后使用首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)診療能力考核量表對(duì)兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括問(wèn)診成績(jī)、查體成績(jī)、護(hù)理操作、病史收集、治療方案、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、勝任能力，每項(xiàng)0-10分，分?jǐn)?shù)越高表示診療能力越強(qiáng)。③教學(xué)模式滿(mǎn)意度：使用我院自制教學(xué)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)兩組實(shí)習(xí)生對(duì)課程形式、學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力、參與積極性進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)0-100分，分?jǐn)?shù)越高則滿(mǎn)意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS26.0軟件處理數(shù)據(jù)，（%）表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)差異。（±s）表示計(jì)量資料，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間差異，配對(duì)t檢驗(yàn)同組前后差異。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)效果比較 觀察組理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組教學(xué)效果比較(±s,分)

表1 兩組教學(xué)效果比較(±s,分)

組別n理論知識(shí)專(zhuān)業(yè)技能觀察組1892.14±2.3591.87±2.24對(duì)照組2985.64±1.9786.01±2.01 t-10.2109.300 P-0.0000.000

2.2 兩組診療能力比較 帶教前，兩組診療能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；帶教后，兩組問(wèn)診成績(jī)、查體成績(jī)、護(hù)理操作、病史收集、治療方案、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、勝任能力評(píng)分均升高，對(duì)照組低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組診療能力比較(±s,分)

表2 兩組診療能力比較(±s,分)

組別n問(wèn)診成績(jī)查體成績(jī)護(hù)理操作病史收集帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后觀察組184.67±0.34 8.97±0.61 4.51±0.36 8.83±0.62 4.81±0.37 8.71±0.64 4.55±0.39 8.01±0.65對(duì)照組294.71±0.37 6.01±0.50 4.53±0.38 6.12±0.51 4.86±0.39 6.55±0.52 4.58±0.41 5.97±0.54 t-0.37118.1280.17916.2980.30112.6660.24811.641 P-0.7120.0000.8590.0000.7650.0000.8050.000

續(xù)表2

表2 兩組診療能力比較(±s,分)

組別n治療方案人文關(guān)懷醫(yī)患溝通勝任能力帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后帶教前帶教后觀察組184.23±0.33 8.74±0.67 5.01±0.40 9.01±0.62 4.37±0.36 8.61±0.63 4.80±0.30 8.99±0.59對(duì)照組294.31±0.30 6.27±0.55 5.09±0.42 7.21±0.53 4.36±0.38 6.80±0.49 4.88±0.33 6.70±0.48 t-0.85513.7610.64610.6040.08911.0250.83611.557 P-0.3970.0000.5210.0000.9290.0000.4080.000

2.3 兩組教學(xué)模式滿(mǎn)意度比較 觀察組課程形式、學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力、參與積極性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組教學(xué)模式滿(mǎn)意度比較(±s,分)

表3 兩組教學(xué)模式滿(mǎn)意度比較(±s,分)

組別n課程形式學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力參與積極性觀察組1892.37±2.0193.44±2.1492.61±2.0391.67±1.95對(duì)照組2986.14±1.5684.91±1.4285.22±1.5083.04±1.33 t-11.90716.45414.32318.056 P-0.0000.0000.0000.000

3 討論

鄉(xiāng)村醫(yī)生主要為農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)，因其需要具備全科技術(shù)要求，故對(duì)其醫(yī)療水平要求較高[9-10]。首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生《社區(qū)護(hù)理技術(shù)》課程能夠?yàn)榇寮?jí)衛(wèi)生室患者提供基礎(chǔ)技術(shù)服務(wù)，但是理論課和見(jiàn)習(xí)課不能滿(mǎn)足目前鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)生掌握技能的需求[11]。隨著醫(yī)療體系的改革，醫(yī)護(hù)合作模式趨于成熟，以三級(jí)醫(yī)院為核心的醫(yī)療資源在各個(gè)層級(jí)醫(yī)院之間縱向整合、交互共享，成熟的教學(xué)管理制度可帶動(dòng)及幫助學(xué)生提高教學(xué)效果[12]。醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)管理重視度會(huì)提高實(shí)習(xí)生的價(jià)值感，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作教學(xué)的同步發(fā)展[13]。相關(guān)研究對(duì)醫(yī)護(hù)合作教學(xué)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)知識(shí)共享可提高教學(xué)水平，且可促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作教學(xué)效果及人才的培養(yǎng)[14]。清單式教學(xué)模式是一種新興教學(xué)模式，清單式管理可應(yīng)用于政府、企業(yè)、醫(yī)院，從院校管理到臨床教學(xué)管理，發(fā)揮出其查漏補(bǔ)缺、量化細(xì)化的優(yōu)勢(shì)。

醫(yī)護(hù)合作的清單式教學(xué)模式更好地彌補(bǔ)了鄉(xiāng)村醫(yī)生在社區(qū)護(hù)理技術(shù)這門(mén)課程中實(shí)踐不足的短板，鞏固理論和見(jiàn)習(xí)課程，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生在基層服務(wù)過(guò)程中為老年慢性病患者提供更加實(shí)用的社區(qū)服務(wù)技能，避免老年患者奔波的痛苦[15]。清單式教學(xué)方法是近年來(lái)在臨床帶教中廣泛使用的新型教學(xué)方法，具有護(hù)理技能細(xì)化量化、護(hù)理目標(biāo)明確、查漏補(bǔ)缺等多種優(yōu)點(diǎn)，屬于科學(xué)性、規(guī)范性管理手段，具有較好的應(yīng)用價(jià)值，是醫(yī)護(hù)合作中最適用的教學(xué)方法[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組教學(xué)效果高于對(duì)照組；提示醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)可提高帶教效果。

鄉(xiāng)村定向醫(yī)生主要在基層工作，故對(duì)問(wèn)診和查體基礎(chǔ)要求較高。但是在臨床實(shí)習(xí)期間，醫(yī)學(xué)生常會(huì)出現(xiàn)問(wèn)診不熟、查體不規(guī)范、治療方案制訂不明確等問(wèn)題[17]。常規(guī)帶教僅制訂泛泛教學(xué)目標(biāo)，醫(yī)學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確，且受到帶教老師教學(xué)方式限制，例如帶教老師業(yè)務(wù)水平參差不齊、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，加之醫(yī)學(xué)生對(duì)于自身掌握知識(shí)未有明確認(rèn)知，對(duì)于哪些知識(shí)沒(méi)有掌握并不清晰，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不佳[18]。醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)可讓帶教老師根據(jù)統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)帶教，更加具有針對(duì)性和全面性，促使實(shí)習(xí)生在短時(shí)間內(nèi)可快速掌握診療技術(shù)和護(hù)理技術(shù)，更快適應(yīng)崗位角色[19]。其中清單式教學(xué)不是大而全的操作手冊(cè)，而是在教學(xué)時(shí)遵守操作和注意事項(xiàng)的提示，注重項(xiàng)目實(shí)施的細(xì)節(jié)和流程[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組診療能力評(píng)分高于對(duì)照組；提示醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)可提高醫(yī)學(xué)生診療能力。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組課程形式、學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力、參與積極性評(píng)分均高于對(duì)照組；提示醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)可提高教學(xué)滿(mǎn)意度。醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)注重精益求精，制定出一整套規(guī)范的、專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)計(jì)劃，促使鄉(xiāng)村醫(yī)生可更好地、更快地成長(zhǎng)。同時(shí)，該種教學(xué)方式注重細(xì)節(jié)、效果，符合鄉(xiāng)村醫(yī)生的教學(xué)目標(biāo)，且醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)更具有實(shí)用性，故學(xué)生的教學(xué)滿(mǎn)意度較高。

綜上所述，將醫(yī)護(hù)合作清單式教學(xué)管理模式應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（山區(qū)定向）醫(yī)學(xué)生教學(xué)中，可提高鄉(xiāng)村醫(yī)生診療能力，提高帶教效果、教學(xué)滿(mǎn)意度。