龔川江, 劉 利, 劉佳佳, 周 鈴

1.重慶松山醫(yī)院 檢驗科,重慶 401120;2.重慶市人民醫(yī)院 檢驗科,重慶 401120

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是常見消化系統(tǒng)疾病,由酒精、膽石癥、手術創(chuàng)傷等原因導致胰酶異常激活,引起胰腺自身消化,表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性腹痛,惡心嘔吐等癥狀,嚴重者可能出現(xiàn)低血壓、休克[1]。有研究報道,輕癥AP多有自限性,經(jīng)規(guī)范治療可明顯緩解癥狀,預后較好;重癥AP預后較差,并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風險均較高[2-4]。全身免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index,SII)是基于淋巴細胞、中性粒細胞和血小板計數(shù)的一種新型炎癥指標,可反映機體炎癥過程及免疫狀態(tài),目前常被用于預測肺癌、肝癌等預后[5]。屠夏敏等[6]研究證實,SII可作為預測AP病情嚴重程度的新型指標。與單獨檢測中性粒細胞或淋巴細胞比較,外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophils/lymphocyte ratio,NLR)可以反映患者炎癥程度與免疫狀態(tài),與AP患者病情嚴重程度相關[7]。D-二聚體/纖維蛋白原比值(D-dimer/fibrinogen ratio,DFR)是一種可反映機體的纖溶活性、凝血功能的生物學指標。龍悅等[8]研究發(fā)現(xiàn),DFR與AP患者的病情程度及預后均相關。本研究旨在探討SII聯(lián)合外周血NLR、DFR對AP患者預后的評估價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶松山醫(yī)院自2020年3月至2023年3月收治的99例AP患者為研究對象。納入標準:經(jīng)血常規(guī)、生化檢查等確診為AP[9];年齡18～75歲;發(fā)病48 h內(nèi)入院。排除標準:合并嚴重心、腦、肝、腎等器官功能障礙;慢性胰腺炎;合并血液系疾病或凝血障礙;合并傳染病;合并免疫系疾病;合并其他感染性疾病。根據(jù)病情嚴重程度將患者分為輕癥組(n=42)、中重癥組(n=31)、重癥組(n=26)[10]。輕癥組:男性22例,女性20例;年齡27～69歲,平均年齡(47.69±7.39)歲;體質量指數(shù)(body mass index,BMI)19～29 kg/m2,平均(25.19±2.16)kg/m2。中重癥組:男性17例,女性14例;年齡29～70歲,平均年齡(48.15±8.04)歲;BMI為19～29 kg/m2,平均(25.56±2.37)kg/m2。重癥組:男性15例,女性11例;年齡29～73歲,平均年齡(48.75±8.54)歲;BMI為19～29 kg/m2,平均(25.17±2.68)kg/m2。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均采用相同的治療方案:靜脈輸注烏司他丁+靜脈注射埃索美拉唑鈉、美羅培南,同時予以糾正水、電解質紊亂、營養(yǎng)支持等治療。持續(xù)觀察至入院后28 d。入院第2天,所有患者取晨起空腹靜脈血9 ml,均分3份。第1份置于含抗凝劑試管中,以3 000 r/min離心5 min后取上清液(血漿),采用全自動血液分析儀(沃芬ACLTOP700)測定血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平;第2份置于含抗凝劑試管中,采用血細胞分析儀(邁瑞B(yǎng)C7500CS)測定中性粒細胞、淋巴細胞及血小板水平;第3份室溫下自然凝結,以3 000 r/min離心10 min后取上清液(血清),采用已糖激酶法測定患者血糖、血鈣水平。計算并比較不同病情嚴重程度與不同預后AP患者的SII、NLR、DFR。

2 結果

2.1 不同嚴重程度AP患者SII、NLR、DFR比較 中重癥組、重癥組患者SII、NLR、DFR均高于輕癥組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。重癥組患者SII、NLR、DFR均高于中重癥組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同嚴重程度AP患者SII、NLR、DFR比較

2.2 SII、NLR、DFR與病情嚴重程度相關性 Spearman相關性分析結果顯示,SII、NLR、DFR均與病情嚴重程度呈正相關關系(r=0.473、0.467、0.480,P<0.05)。

2.3 不同預后AP患者SII、NLR、DFR比較 根據(jù)預后情況將患者分為存活組(n=92)與死亡組(n=7)。存活組患者SII、NLR、DFR均低于死亡組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預后AP患者SII、NLR、DFR比較

2.4 SII、NLR、DFR單獨及聯(lián)合檢測對AP預后的預測效能分析 ROC曲線顯示,SII、NLR、DFR單獨及聯(lián)合檢測對AP預后均有預測效能(P<0.05)。SII、NLR、DFR三者聯(lián)合對AP預后的預測效能最高,ROC曲線下面積(area under curve,AUC)為0.916、敏感性為85.71%、特異性為89.13%。見圖1、表3。

圖1 SII、NLR、DFR單獨及聯(lián)合檢測預測AP預后的ROC曲線

表3 SII、NLR、DFR單獨及聯(lián)合檢測對AP預后的預測效能分析

2.5 SII、NLR、DFR與血糖、血鈣相關性 99例患者的平均血糖為(11.57±3.41)mmol/L,平均血鈣為(2.07±0.25)mmol/L。Pearson相關性分析結果顯示,SII、NLR、DFR與血糖呈正相關關系(r=0.437、0.390、0.435,P<0.05),與血鈣呈負相關關系(r=-0.445、-0.388、-0.450,P<0.05)。

3 討論

AP病情進展迅速、并發(fā)癥多、預后較差,如果在疾病早期及時進行病情診斷與評估,可為患者提供最佳治療方案,并改善預后[11]。臨床常用淀粉酶、脂肪酶等實驗室檢查及胸腹部超聲等影像學檢查進行AP早期診斷,但其無法對病情嚴重程度及預后進行預測[12]。有研究報道,AP嚴重程度床邊指數(shù)、急性生理與慢性健康評分等指標均可用于預判AP患者的病情嚴重程度,但大部分指標具有滯后性,且可重復性差[13-15]。因此,亟需尋找一種易于獲得、可重復測定的早期評估指標。韓寶華等[16]研究發(fā)現(xiàn),炎癥伴隨AP始終,炎癥因子水平可用于重癥AP預后模型構建。全身炎癥反應是AP的基本病理特征,白細胞作為AP的重要炎癥細胞之一,在發(fā)病時過度激活的白細胞導致組織損傷,加重病情,導致機體免疫應答功能障礙。中性粒細胞與淋巴細胞水平變化是機體炎癥改變及免疫狀態(tài)的重要反應指標。除炎癥機制外,胰腺微循環(huán)障礙也是AP發(fā)病及胰腺組織水腫、壞死的重要機制[17-18],在AP早期,病理改變刺激內(nèi)皮鈣離子內(nèi)流,內(nèi)皮素1釋放增加,導致胰腺局部血管平滑肌收縮、痙攣,引發(fā)微循環(huán)障礙,進而加重胰腺損傷、壞死。

本研究結果顯示:中重癥組、重癥組患者SII、NLR、DFR均高于輕癥組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);重癥組患者SII、NLR、DFR均高于中重癥組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);SII、NLR、DFR均與病情嚴重程度呈正相關關系(P<0.05)。以上結果提示,SII、NLR、DFR均與AP病情嚴重程度密切相關。NLR可反映外周血中的中性粒細胞及淋巴細胞數(shù)量變化,即炎癥狀態(tài)。炎癥反應加重時,外周血中的中性粒細胞數(shù)量增加,淋巴細胞數(shù)量減少,導致NLR增加,即AP患者病情越嚴重,免疫狀態(tài)失衡越嚴重,NLR越大。SII是在NLR基礎上聯(lián)合血小板計數(shù)的炎癥指標,包含炎癥反應及微循環(huán)障礙相關指標變化,AP患者胰腺組織水腫、壞死越嚴重,炎癥反應及微循環(huán)障礙越明顯,血小板計數(shù)越大,SII越高。DFR是反映機體纖溶活性與凝血功能的指標,AP炎癥反應激活內(nèi)源纖溶系統(tǒng),促使纖維蛋白合成,D-二聚體水平升高,纖維蛋白原水平降低,DFR升高[19]。在炎癥反應過程中,腫瘤壞死因子通過下調(diào)內(nèi)皮細胞中凝血酶調(diào)節(jié)素表達,激活凝血系統(tǒng),導致纖維蛋白原向纖維蛋白轉化,加重溶纖系統(tǒng)紊亂。本研究結果還顯示,存活組患者SII、NLR、DFR均低于死亡組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這提示,SII、NLR、DFR與AP患者預后存在相關性,可能原因為炎癥及微循環(huán)障礙機制是AP患者胰腺損傷的病理生理基礎,而胰腺損傷程度與預后直接相關。本研究中ROC曲線顯示,SII、NLR、DFR三者聯(lián)合對AP預后的預測效能最高,AUC為0.916、敏感性為85.71%、特異性為89.13%。這提示,與 SII、NLR、DFR單獨檢測比較,三者聯(lián)合檢測對AP患者預后的預測效能更高。AP的發(fā)病包含炎癥反應及微循環(huán)障礙機制,而NLR、DFR僅能從炎癥反應或纖溶系統(tǒng)紊亂方面進行單一評估;SII雖可反映血小板計數(shù)變化,但只限于評估凝血功能改變。SII、NLR、DFR聯(lián)合檢測可從炎癥反應、纖溶及凝血系統(tǒng)方面進行全面綜合評估病情進展,減少漏診、誤診情況發(fā)生。Pearson相關性分析結果顯示,SII、NLR、DFR與血糖呈正相關關系(r=0.437、0.390、0.435,P<0.05),與血鈣呈負相關關系(r=-0.445、-0.388、-0.450,P<0.05)。進一步證實AP患者的SII、NLR、DFR均與病情發(fā)展相關,可作為疾病預后的預測指標。血鈣、血糖變化在AP患者病情的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。大量鈣離子進入腺泡線粒體引起大量氧自由基釋放是導致胰腺壞死及炎癥反應的重要機制之一,AP病情進展必然伴隨血鈣降低,同時胰腺損傷會引起代謝紊亂,導致血糖升高[20]。AP患者的SII、NLR、DFR評估炎癥、微循環(huán)狀態(tài),可間接反映胰腺損傷程度,即SII、NLR、DFR水平越高,胰腺損傷越嚴重,血糖、血鈣水平越高。

綜上所述,SII聯(lián)合外周血NLR、DFR對AP預后具有較高的預測價值。