甲狀腺良性結節(jié)射頻消融的研究進展*

耿 鵬 綜述 張美花 審校

(延邊大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科,延吉 133000)

甲狀腺結節(jié)是一種由甲狀腺細胞在局部出現(xiàn)異常增長而導致的散在病變,是內分泌系統(tǒng)多發(fā)病和常見病,與遺傳、缺碘、免疫功能紊亂等因素有關[1]。大部分甲狀腺良性結節(jié)(benign thyroid nodule,BTN)仍然以手術切除為主[2],雖然可以將結節(jié)徹底切除,但也會對正常甲狀腺組織造成不可逆的損傷,導致甲狀腺功能降低[3],也可能導致喉返神經損傷、吞咽困難、出血、疼痛、頸部肌肉損傷等[4]。熱消融是一種腫瘤微創(chuàng)介入治療技術,根據(jù)基本原理及設備的不同,主要分為射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave ablation,MWA)、激光消融(laser-induced thermotherapy,LITT)、高強度聚焦超聲消融(high-intensity focused ultrasound,HIFU)[5]。超聲引導下熱消融治療具有安全精準、方便快捷、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,逐步得到臨床認可[6],可應用于BTN、低危甲狀腺乳頭狀癌、頸部淋巴結轉移[7]。本文探討RFA治療BTN的研究進展,旨在為后續(xù)研究提供參考與幫助。

1 原理

RFA是通過產熱使組織熱損傷,蛋白質發(fā)生變性壞死,進而被機體吸收,逐漸消失[8]。產熱原理是通過閉環(huán)電路在組織中形成高頻率的交流電并產生離子振蕩[9]。在60～100 ℃內,消融效果最好,超過100 ℃時,組織會發(fā)生碳化或汽化,影響消融效果。消融的時候,通常會將范圍擴大到腫瘤周邊的正常組織區(qū)域,可以避免術后腫瘤細胞殘留[10]。2006年Kim等[11]報道采用RFA治療30例BTN(35例結節(jié)),術后所有患者無甲狀腺功能障礙,88%的患者治療效果明顯,1例出現(xiàn)聲音嘶啞,其他患者無并發(fā)癥發(fā)生,驗證了RFA治療BTN的有效性和安全性。

2 適應證和禁忌證

2.1 適應證

《甲狀腺良性結節(jié)、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識(2018版)》[12]提出BTN熱消融適應證:超聲提示甲狀腺結節(jié)為良性,FNA-Bethesda報告系統(tǒng)診斷為Ⅱ類,或者術前組織學活檢為良性;病人兒童時期無放射治療史;病人在完全知曉的前提下,不愿意接受手術,不愿意接受臨床觀察,要求進行微創(chuàng)消融治療。

除滿足上述條件外,還需同時符合下列條件中的一項:①因結節(jié)的出現(xiàn)導致甲狀腺功能異常,自主功能性結節(jié)引起甲狀腺功能亢進;②病人有明顯與結節(jié)有關的感覺(如感覺到有異物存在、頸部不舒服或疼痛),或者對頸部的美觀造成影響,要求進行治療;③術后有殘留的結節(jié),或結節(jié)體積明顯增大。

2.2 禁忌證

《甲狀腺良性結節(jié)、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識(2018版)》[12]指出:①巨大的甲狀腺結節(jié)位于胸骨后方可作為禁忌證,如果患者不能手術或對麻醉無法耐受,可以考慮姑息性治療或者多次進行消融;②另一側聲帶功能不全;③存在嚴重的凝血功能障礙;④重要臟器功能不全。以上符合任意一項即排除。

熱消融治療胸骨后甲狀腺結節(jié)時容易出現(xiàn)消融不完全、風險高、操作難度大等問題,所以將巨大的胸骨后甲狀腺結節(jié)也作為消融的相對禁忌證[13]。甲狀腺結節(jié)的良惡性判斷常采用細針穿刺活檢,且RFA屬于有創(chuàng)操作,若患者存在嚴重的凝血功能障礙,大大增加術中及術后的出血風險[14]。

3 療效

3.1 影像學評估

術后療效評估常采用超聲檢查,若條件允許也可進行超聲造影檢查。超聲具有方便、快捷等優(yōu)點,能夠實時觀察結節(jié)位置和進針路線,根據(jù)組織氣化情況評估消融范圍,在消融結束后即刻進行超聲造影檢查,若結節(jié)內無造影劑進入,表示消融完全[15]。張穎等[16]對468例BTN(482個結節(jié))RFA術后1、3、6、12個月分別進行常規(guī)超聲及超聲造影檢查,常規(guī)超聲體積縮小率分別為38%、52%、71%、84%,超聲造影顯示體積縮小率分別為37%、67%、80%、86%。

超聲對BTN的RFA治療效果的評估主要依靠測量結節(jié)體積變化。一種是通過測量結節(jié)最大直徑變化,另一種是將結節(jié)按照橢圓計算公式[(治療前體積-隨訪時體積)/治療前體積×100%]計算體積變化。劉金濤等[17]報道對46例BTN(46個結節(jié))進行RFA治療,術后6個月47.8%(22/46)的結節(jié)體積縮小率達到100%,26.1%(12/46)的結節(jié)體積縮小率≥50%,26.1%(12/46)的結節(jié)體積縮小率25%～50%。孫夢錦等[18]對52例(85個BTN)RFA術后1、3、6、12、24、36個月超聲評估體積縮小率,隨訪過程中結節(jié)不斷縮小,體積縮小率不斷增加,RFA術后36個月體積縮小率達到(86.89±13.34)%,證實超聲引導下RFA治療BTN的有效性。唐麗娜等[19]回顧分析133例(158個)RFA治療BTN的體積縮小率,術后1、3、6、12個月體積較治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),12個月體積縮小率達(82.21±16.17)%?？梢?RFA是治療BTN的一種有效方法,術后結節(jié)體積縮小明顯,通過隨訪超聲影像學檢查和計算結節(jié)體積縮小率可以評估治療效果。

3.2 甲狀腺功能

甲狀腺功能評估是對甲狀腺功能指標以及和甲狀腺相關的標志物進行檢測。白超等[20]meta分析RFA治療BTN后FT3和FT4的變化,結果顯示術前后FT3和FT4差異無顯著性(P>0.05)。王勇飛等[21]對153例單發(fā)BTN行RFA治療,術前與術后1個月TSH、FT3、FT4比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此,RFA治療BTN對甲狀腺內分泌功能無明顯影響,對甲狀腺正常組織部分損傷小,在治療BTN的基礎上更好地保留了甲狀腺功能。

3.3 美容效果

RFA治療BTN在患者滿意度調查中也取得了不錯的結果。Bernardi等[22]電話回訪126例RFA治療BTN,92%(116/126)的患者對美容效果滿意,81%(102/126)的患者對結節(jié)治療效果滿意。Guang等[23]對103例BTN(194枚結節(jié))RFA治療后2年進行隨訪,將結節(jié)按照體積大小從小到大分為4組,術前后進行美容評分(1分表示沒有可觸及的結節(jié),2分表示有可觸及的結節(jié)但不影響外觀,3分表示只有在做吞咽動作時影響美觀,4分表示容易觀察到的美容問題),4組治療前后美容評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術后美容效果明顯,結節(jié)初始體積較大的2組患者對美容問題的解決更滿意。Jin等[24]采用甲狀腺特有的生活質量問卷調查165例BTN熱消融術后15個月的滿意度,問卷內容主要包括疼痛持續(xù)時間、出院時間、是否二次消融、經濟負擔、恢復正常生活所需的時間,評分結果分為4個檔次:≤205、205.1～307.5、307.6～409.9、410分(評分范圍0～410分),結果顯示68%(113/165)評分為410分,問卷結果為相當滿意,18%(30/165)評分為307.6～409.9分,問卷結果為比較滿意,10%(16/165)評分為205.1～307.5分,結果為不太滿意,只有4%(6/165)評分為≤205分,結果為非常不滿意,多數(shù)患者對熱消融治療滿意度較高,患者疼痛持續(xù)時間短,經濟壓力小,術后恢復快。綜上,RFA是一種微創(chuàng)的治療方法,解決了手術頸部切口術后瘢痕的問題,超聲引導下治療更加精準,創(chuàng)傷小、恢復快且不易發(fā)生感染,提升美容效果,滿足患者美觀的心理需求。

4 并發(fā)癥

4.1 神經損傷

神經損傷是熱消融治療中較為嚴重的并發(fā)癥,主要包括喉返神經、喉上神經、迷走神經損傷等[25]。神經損傷中較為常見的臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞,也有部分患者伴隨著飲水嗆咳。大部分研究[26～29]報道聲音嘶啞發(fā)生率在10%以下。Kandil等[30]報道233例BTN經過RFA治療后2例出現(xiàn)暫時性的聲音嘶啞。曾思媛等[31]對RFA治療88例(126枚結節(jié))BTN進行隨訪,1例喉返神經損傷出現(xiàn)聲音嘶啞,順利恢復?；颊叱霈F(xiàn)聲音嘶啞大多可以在1～6個月內恢復,通常采用營養(yǎng)神經藥物治療或臨床觀察隨訪。永久性聲音嘶啞較為少見,Cesareo等[27]對42例BTN(42枚結節(jié))RFA術后隨訪,1例永久性聲音嘶啞并伴有吸氣性哮鳴音。

大多數(shù)聲音嘶啞是熱損傷喉返神經所致[32],也有一小部分聲音嘶啞是暫時性的,例如消融進針時結節(jié)與氣管之間血腫壓迫導致[33]、熱消融使局部組織水腫壓迫喉返神經導致[34]。

4.2 血管損傷

隨著影像技術的不斷進步,血管損傷的發(fā)生率逐漸降低。Baek等[33]報道1459例BTN(1543枚結節(jié))接受RFA治療,15例出現(xiàn)血管損傷。常見的血管損傷主要包括甲狀腺周圍、包膜下和結節(jié)內出血[35]。小的出血通常不會有臨床癥狀,可通過超聲影像學檢查進行診斷。結節(jié)內出血表現(xiàn)為穿刺過程中結節(jié)組織內出現(xiàn)低回聲或無回聲信號,且逐漸增大。囊內出血大多發(fā)生在囊性或囊實性結節(jié),對其進行液體抽吸后,結節(jié)內壓力突然降低導致囊內出血。甲狀腺周圍出血常在手術后發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)為圍繞甲狀腺葉或甲狀腺內的低回聲薄層[36],多發(fā)生在血供豐富的結節(jié)。大多數(shù)出血患者無需到醫(yī)院進一步手術治療,但是出血量較大的血腫也會導致急性上呼吸道阻塞。

4.3 皮膚燒傷

臨床醫(yī)生應格外關注皮膚燒傷。微創(chuàng)治療一個重要的目的便是美觀,皮膚燒傷可導致局部皮膚顏色發(fā)生改變,降低患者滿意度。Baek等[33]報道1459例BTN(1543枚結節(jié))接受RFA治療,僅4例出現(xiàn)皮膚一度燒傷,表現(xiàn)為皮膚顏色改變和輕微疼痛,無需特殊治療7 d內恢復正常。當消融針靠近皮膚時需要格外注意,可以在進針點皮下注射隔離液以增加結節(jié)與皮膚的距離,以防止皮膚燒傷。

4.4 結節(jié)破裂

RFA術后甲狀腺結節(jié)破裂是指甲狀腺結節(jié)包膜破裂導致甲狀腺內和甲狀腺外病變之間的連通,患者通常在RFA后9 d～5個月突然出現(xiàn)頸部腫脹和疼痛[37]。結節(jié)破裂可通過超聲影像學檢查進行診斷,在RFA部位的甲狀腺內和甲狀腺外病變之間可看到新的腫塊[38]。Chung等[37]總結12例BTN行RFA治療后發(fā)生結節(jié)破裂的臨床和影像學表現(xiàn),最常見癥狀是突然頸部隆起和疼痛,僅1例發(fā)熱、咳嗽和頸部不適;結節(jié)破裂時間為RFA治療后11～156 d,平均54.6 d;12例均采用保守治療,臨床觀察并口服抗生素治療,8例經保守治療后痊愈,臨床觀察為11～202 d,平均71 d,抗生素使用時間7～34 d,平均16 d,4例需進行切開引流或超聲引導下抽吸治療,抽液性質為出血2例,膿液2例,超聲引導下抽吸治療后隨訪,除1例失訪,其他患者均為痊愈。

總之,超聲引導下RFA創(chuàng)傷小,有利于患者術后恢復,且具有較好的美觀性[12]。常見的并發(fā)癥有神經損傷和血管損傷等,RFA可顯著縮小結節(jié)體積,明顯改善與結節(jié)有關的外觀問題,是治療BTN的有效方法[39]。

5 小結

與傳統(tǒng)手術相比,RFA創(chuàng)傷小、無瘢痕、痛苦少、術后恢復快等優(yōu)點更易被接受。從醫(yī)療角度來看,可以節(jié)省醫(yī)療資源,雖然消融治療可能出現(xiàn)病灶殘留復發(fā)、熱損傷周圍器官等問題,隨著臨床資料數(shù)據(jù)的積累,醫(yī)生操作經驗的豐富,RFA一定能給BTN患者帶來更好的治療效果。