77例老年住院病人皮膚撕裂傷臨床特征及護理管理策略

李海芳 羅昌春 董桂銀 郭建春

國際皮膚撕裂傷專家咨詢組(ISTAP)發(fā)布的《老年人皮膚撕裂傷預防和管理最佳實踐》(2018年)將皮膚撕裂傷(skin tear,ST)定義為:由機械性外力導致的創(chuàng)傷傷口,包括黏膠的移除;ST的嚴重程度根據(jù)傷口的深度不同而有所差異(一般不延伸穿過皮下層)[1]。ST是老年住院病人最常見的皮膚問題之一,其發(fā)生率甚至超過了壓力性損傷[2]。據(jù)統(tǒng)計,澳大利亞長期護理機構ST發(fā)病率為41%～59%,北美洲為14%～22%,日本為4%～22%[3]。我國一項多中心橫斷面研究顯示,年齡≥60歲的住院病人ST現(xiàn)患率為0.88%[4],老年住院病人的ST現(xiàn)患率隨著年齡的增長而增加[5]。ST會導致疼痛、住院時間延長、醫(yī)療費用增加和生活質量下降[3]。面對老齡化趨勢,ST已成為臨床護理中需要高度關注的問題。本研究旨在分析老年住院病人ST的臨床特征、危險因素,以探討相應的護理管理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,選取我院2015年5月至2023年4月發(fā)生ST的病人為研究對象。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)資料信息完整。排除標準:(1)門診、急診、血液凈化中心等非住院ST病人;(2)重要信息缺失且無法補充。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審核批準(BJLNYY-倫理-批第2023-027號)。

1.2 研究方法 從醫(yī)院護理不良事件管理系統(tǒng)中導出符合納入標準的病人信息及ST具體情況。通過HIS系統(tǒng)查閱病人病歷相關資料,包括病人基本信息:年齡、性別、本次住院診斷、住院時間;ST發(fā)生具體情況:發(fā)生時間、原因及部位,傷口情況描述,有無ST史;病人健康狀況:用藥情況、既往慢性疾病史、血清白蛋白及血紅蛋白水平、ST發(fā)生時的自理能力及床椅轉移能力,簡易智能精神狀態(tài)、感覺障礙情況、壓瘡風險、跌倒風險、BMI、皮膚類型。資料的查找、錄入及核對均由2名護士共同完成,確保數(shù)據(jù)的準確性。

1.3 評價標準 依據(jù)《老年人皮膚撕裂傷預防和管理最佳實踐》中采用的國際皮膚撕裂顧問委員會(the International Skin Tear Advisory Panel, ISTAP)提出的ST分類系統(tǒng)分為3級:1級為無皮膚損傷;2級為部分皮瓣損失;3級為完全皮瓣損失。日常生活活動能力(ADL)評估采用Barthel指數(shù),100分為生活自理,61～99分為輕度功能障礙,41～60為中度功能障礙,≤40分為重度功能障礙。移動能力依據(jù)Barthel量表中的“床椅轉移”項目的評估結果,分為可獨立完成、需部分幫助、需極大幫助和完全依賴他人。壓瘡風險評估采用waterlow’s量表,總分>10且≤15分為危險,>15分且≤20分為高度危險,>20分為非常危險。皮膚類型依據(jù)waterlow’s量表中“皮膚類型”項目的評估結果,包含健康、薄、干燥、水腫、潮濕、顏色差、裂開/紅斑。跌倒風險采用老年人跌倒風險評估工具(Fall Risk Assessment Tool,FRA),0分為正常,1～2分為跌倒低風險,3～9分為跌倒中風險,10分以上為跌倒高風險。感覺障礙依據(jù)FRA量表中的“感覺障礙”項目的評估結果,包含聽力受損、視力受損及運動性失語及其他情況4項,存在1項及以上為存在感覺障礙。簡易智能狀態(tài)評估采用MMSE量表,最高分為30分,27～30分為正常,<27分為認知功能障礙。BMI<18.5為偏瘦,18.5～<24為正常,24～<28為超重,≥28為肥胖。

2 結果

2.1 老年住院ST病人的基本情況 77例老年ST病人中男性51例(66.2%),女性26例(33.8%)。年齡62～98歲,平均(81.82±7.85)歲,其中60～69歲5例(6.5%);70～79歲19例(24.7%),80～89歲40例(51.9%),≥90歲13例(16.9%)。

2.2 老年住院病人ST的嚴重程度及部位分析 有68.8%的病人ST分級為1級,ST主要發(fā)生在頭部(51.9%)。導致ST的主要原因為跌倒(51.9%),其次為體位移動(20.8%)及日常生活活動(10.4%)。見表1。

表1 老年住院病人ST的特征(n=77)

2.3 老年住院ST病人的健康狀況特征 77例ST病人中,76.6%存在認知功能障礙,75.3%的病人存在感覺障礙,97.4%的病人存在自理能力缺陷,54.6%的病人不能夠獨立完成床椅轉移。跌倒高風險占比71.4%;存在壓瘡風險者占84.4%,皮膚類型處于非健康狀態(tài)者占83.1%;90.9%的病人合并5～30種慢性病,90.9%的病人服用藥物種類≥5種。見表2。

表2 老年住院ST病人健康狀況特征(n=77)

3 討論

3.1 77例老年住院病人ST臨床特征分析

3.1.1 ST分級及主要發(fā)生部位:本研究顯示,ST 1級占68.8%,2級占28.6%,與國內一項研究結果一致[4]。ST發(fā)生的主要部位為頭面部(51.9%),其次為雙上肢(36.4%),與國內兩項研究ST發(fā)生部位多位于下肢和上肢的結果略有不同[4,6]?？赡芘c本研究中因跌倒造成頭面部ST占比高有關。也有研究顯示,ST可以發(fā)生在身體的任何部位[7]。

3.1.2 導致ST的主要原因:本研究顯示,跌倒(51.9%)和體位移動(20.8%)是造成ST的主要原因,這與國內相關研究結果一致[4,6]。提示我們需定期對老年病人進行跌倒風險評估并采取綜合干預措施防跌倒[8]。體位移動時運用自然照護技術以降低操作過程中的皮膚損傷[9]。

3.1.3 老年病人發(fā)生ST的風險因素:本研究中年齡≥80歲的病人占68.8%,與Chang等[10]的研究結果一致,高齡是ST發(fā)生的風險因素。皮膚類型非健康狀態(tài)(干燥、薄、潮濕等)的占83.1%。研究顯示,與年齡相關的皮膚改變(皮膚松弛、干燥、脆性增加等)易繼發(fā)ST并延遲傷口愈合[11]。因此,應注重老年病人的皮膚保濕及保護。本研究顯示,76.6%的病人存在認知功能障礙,75.3%的病人存在不同的感覺障礙。老年病人存在認知功能改變、聽力和視覺等感覺障礙均會增加ST的風險[12]。此類病人在受傷時不能充分地感覺到疼痛,易增加受傷的程度[11]。因此,認知及感覺障礙的老年病人要特別關注ST的預防。本研究顯示,74.0%的病人存在中重度ADL功能障礙。45.5%的病人床椅轉移需完全依賴或需極大幫助。生活自理能力缺陷及移動能力受損等都與病人ST的發(fā)生相關[1,4,7],故應盡量滿足病人的自理需求,及時給予相應的支持措施。本研究中84.4%的ST病人有壓瘡風險。壓瘡風險是ST發(fā)生的獨立危險因素,有壓瘡風險者發(fā)生ST的風險是無壓瘡風險者的4.05倍[4]。77例ST病人跌倒中高風險占比達100%,27.3%的病人有跌倒史。Rayner等[13]研究顯示,跌倒史是預測發(fā)生ST的危險因素之一。因此,有效地預防壓瘡與跌倒可對ST的預防起到積極的作用。本研究中57.1%的病人血紅蛋白低于正常值,44.2%的病人血清白蛋白低于正常值,33.8%的病人BMI為偏瘦。新加坡一項研究顯示,BMI越低,ST發(fā)生的風險就越高[14]。國內一項研究顯示,白蛋白和血紅蛋白水平越低,ST發(fā)生的風險越高[15]。充足的營養(yǎng)和水分能夠加強皮膚的彈性和韌性,從而降低ST的發(fā)生風險。

本研究中68.8%的病人患病≥11種。共病可以加劇皮膚的衰老,慢性腎功能衰竭可使皮膚脆性增加5倍[16-17]。本研究中90.9%的病人服用藥物種類≥5種,病人衰弱的風險會隨著藥物種類的增多而上升,增加跌倒風險并影響認知功能,使ST的發(fā)生風險增加[18-19]。18.2%的病人服用類固醇類藥物,35.1%的病人服用抗凝劑。長期服用皮質類固醇是ST的危險因素,抗凝劑增加皮膚瘀斑的風險[3],對病人的用藥進行監(jiān)控、審核與優(yōu)化,可減少多重用藥對ST的影響。本研究中48%的病人住院時間≥21 d,與國內研究相似[16],可能與住院時間較長的老年病人病情更重、身體功能狀況更差有關。

3.2 預防老年住院病人ST的管理策略 《老年人皮膚撕裂傷預防和管理最佳實踐》指出:ST的管理應以預防為目標,通過控制可改變的高危因素保持皮膚健康,避免傷害。病人及家屬、醫(yī)療保健人員、醫(yī)療保健機構均要參與到ST的預防中。

3.2.1 鼓勵病人及家屬共同參與皮膚的自我管理:向病人及照護者講解皮膚保護的知識,每日使用潤膚劑至少2次[7]。清潔皮膚用pH中性清洗液。適當減少洗澡次數(shù),洗澡時使用柔軟的毛巾,避免磨損皮膚。衣服應覆蓋四肢,穿過膝的襪子等[8,20]。鼓勵病人及家屬參與皮膚的自我管理,提升對ST的防范意識[1]。

3.2.2 提升醫(yī)務人員對ST的預防及管理能力:讓醫(yī)務人員了解ST的風險因素以及如何將風險因素降至最低至關重要[1]。應對醫(yī)務人員開展專業(yè)知識培訓,內容包括:ST的風險因素、皮膚保護方法、安全移動病人、環(huán)境安全與跌倒的預防、黏膠劑的正確選擇與使用等預防ST的措施,從而使醫(yī)務人員能夠有效地識別風險,進而預防ST的發(fā)生。

3.2.3 建立以護士為主導的多學科團隊:ST的預防與管理不僅是護士的職責,還應包括醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師等多學科團隊的協(xié)作[1]。特別是老年病人皮膚干燥脆弱,并普遍存在共病、多重用藥、認知受損與跌倒史等多種風險因素,需多學科團隊給予最大限度的支持,滿足病人的需求。

3.2.4 創(chuàng)建安全的醫(yī)療環(huán)境:創(chuàng)建安全的醫(yī)療環(huán)境離不開機構管理者的重視。環(huán)境設施方面,如足夠的照明、防滑的地面、移除障礙物等;配備滑板、移位機等設備,確保病人移位時的安全;高危病人床欄四周軟性材料包裹等[8]。建立ST風險評估制度與管理流程;對病人開展跌倒風險評估、譫妄篩查,并進行綜合干預;轉變約束觀念,有效減少病人身體約束率,保證病人安全[21]。

4 小結

近幾年護理人員對ST的關注度逐漸提升,但ST相關知識掌握依然不足。管理者應結合《老年人皮膚撕裂傷預防和管理最佳實踐》開展專業(yè)培訓,提升其識別與預防能力。老年病人因共病、認知障礙、跌倒等因素發(fā)生ST的風險高,應多學科協(xié)作進行干預。本研究僅對一家醫(yī)療機構老年住院病人ST的臨床特征進行了回顧性分析,且樣本量較少,其結果可能存在一定的局限性。今后將進行多中心以及與非ST病人進行對照研究等,以獲得更可靠的結果。